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1、-正常分娩病人的护理查房-第 5 页正常分娩病人的护理查房病情介绍王秋燕,女,27岁,住院号:130308 ? 主诉:停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟 于2014-02-11-02:30步行入院。入院时胎心音 正常,宫缩不规则,肛查宫口未开,头先露棘上 3cm,胎膜存,胎动正常。,P:84次/分,R:20次/分, BP107/70mmhg。 产科检查:宫高:31cm ,腹围:92cm,骨盆外 测量:24-27-19-8.5cm,头先露,已衔接。 B超提示:胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经 92cm,头围33cm,股骨长7.2cm。羊水5.5cm。 胎盘前壁2级成熟。临床表现与诊断第
2、一产程临床表现: 1、规律宫缩 2、宫口扩张 3、胎先露下降 4、胎膜破裂 5、疼痛 临产诊断: 1、规律且逐渐增强的子宫收缩 2、进行性宫颈管消失 3、宫颈扩张 4、胎先露下降 第二产程临床表现 :1、胎头着冠 2、宫缩增强 ,胎头下降及娩出 3、胎头拔露 胎头着冠 第三产程临床表现 1、规律宫缩 2、胎盘娩出 3、阴道流血护理诊断和护理措施1、 疼痛:与会阴伤口有关 2、 活动无耐力:与分娩后身体虚弱无力有关 3、 睡眠形态紊乱:与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关 4、 知识缺乏:与初为人母,缺乏母乳喂养以及产后保健知 识有关 5、 有感染的危险:与分娩中会侧切、阴道流血有关 6、 母乳喂养无
3、效疼痛 相关因素:会阴侧切口 预期目标:1、病人主诉疼痛减轻或消失 2、病人呈现舒适感 评估:1、评估病人侧切伤口疼痛的程度,包括语言和非 语言的表达 2、评估病人采取减轻疼痛措施的效果 3、评估疼痛对病人日常活动的影响,如:翻身、 坐起、尽早下床活动、照顾婴儿。活动无耐力 相关因素:分娩后身体虚弱无力 预期目标:病人主诉日常生活后无不适感,如疲 劳、头晕、心慌 评估:1、评估病人活动后生命体征并记录。2、评估病人活动的主诉:疲劳、头晕、心慌、呼 吸困难。3、评估导致疲劳增加的因素:照料婴儿等。4、评估病人营养状况及营养摄入情况:食欲、饮 食结构、入量。睡眠形态紊乱相关因素:1、环境噪杂 ?
4、2、哺乳,照料婴儿 预期目标:病人每日间断累计睡眠8-9小时,无困倦或疲 劳主诉。 评估:1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素:如环境、哺乳、照料婴儿等。2、评估环境中不良因素,如环境嘈杂,婴儿哭闹。3、评估乳汁分泌情况,如有无奶胀。4、评估婴儿入量及异常情况,如发热,腹疼。 知识缺乏 相关因素:1、为人母,缺乏母乳喂养体验 。2、母亲对产后保健知识不了解 。预期目标:1、病人能复述有关产后饮食,卫生,休息等 知识的了解。2、病人能有效进行母乳喂养。 评估:1、病人对产后饮食、卫生,休息锻炼等知识的了 解。2、评估病人母乳喂养情况。有感染的危险 危险因素:1、开放的伤口 2、伤口与肛门相
5、近。3、恶露污染 预期目标:病人不发生感染,其指征为:伤口无 红肿、渗出,体温正常,白细胞正常。 评估:1、评估病人侧切伤口的情况,注意有无红 肿渗出物,有无疼痛增加。2、每4小时测体温一次。3、监测白细胞。母乳喂养无效 相关因素:1、缺乏母乳喂养知识和信心。2、婴儿含接姿势不正确。3、早产儿,母亲营养、水分摄入不足,母亲或婴儿生病。预期目标:母亲、婴儿对哺乳过程满意,表现为:不奶胀,乳头疼痛/皲裂,婴儿安静不哭闹,大小便正常,体重 下降不超过出生体重10%,一周后回升至出生时体重。 评估: 评估母亲对母乳喂养知识的了解程度 评估母亲乳汁分泌及乳头条件 评估母亲营养及家人的支持等。疼痛的护理措
6、施 :1、提供减轻疼痛的措施:坐侧切椅,健侧卧,会阴冲洗。2、遵医嘱给予会阴理疗,如红外线烤灯照30分钟。 3、 遵医嘱给以止痛针。4、为病人减轻恐惧,在活动前给予止痛剂。5、增加饮食中粗纤维的含量,保持大便通畅,必要 时遵医嘱给予大便软化剂。6、提供转移注意力的方法,如听音乐、数数、看图 画。7、询问病人有无伤口疼痛加重,肛门坠胀感,观察 有无伤口血肿。活动无耐力的护理措施 :1、提供良好的进餐环境,饮食应色香味俱全,高蛋白、高热量、高维生素饮食,多进汤类,如:鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等,并鼓励少量多 餐。2、在开始活动之前给以适当的协助,如沐浴、如厕、照料婴儿,逐渐地进行活动;(1)6-8小时床
7、上翻身,并自行哺乳。(2)试下床活动,将床头抬高,在开始站立时给予支持。(3)第一次下床活动,时间不超过15分钟,并及时休息。(4) 第二天开始每天下床活动三次,活动时间每天增加15分 钟。 ? (5)励穿舒适且适宜走路的鞋子。(6)导病人照顾婴儿,学会哺乳,换尿裤等,以免焦虑加重疲劳。睡眠形态紊乱护理措施 :1、提供安静舒适的睡眠环境:病房按时熄灯,开地灯,嘱病人勿大声喧哗。2、夜间治疗和护理操作应有计划集中,减少不必要 的治疗程序。3、照料婴儿,睡前喂饱并更换尿布,并让婴儿睡小 床。4、夜间可间隔4小时哺乳一次。5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房,可人工挤奶,排除 奶胀。6、与婴儿同步休息,增加
8、白天睡眠时间。7、指导病人观察婴儿有无异常,如发热,腹疼等,找出哭闹的原因。 知识缺乏护理措施:1、讲解产后应进高蛋白、高热量、高维生素饮食,以补充身体在分娩过程中的消耗,多饮汤类利于 乳汁分泌,多食粗纤维蔬菜以防便秘。2、讲解因褥汗多应勤换内衣裤,以防感冒,每日温开水清洗会阴,大便后应注意清洗以免感 染。 3、保证休息,睡眠每天8-9小时,学会与婴 儿同步休息。4、产后6-8小时后可下床活动,产后第一天 即可做产后体操。5母乳喂养知识见“母乳喂养无效”。有感染的危险护理措施 1、嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食,增加机 体抵抗力。2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。3、遵医嘱给予碘伏原
9、液消毒会阴,每天两次。4、会阴有红肿、渗出,可遵医嘱行会阴侧切口红外 线烤灯30分钟,每天两次。5、遵医嘱给以抗生素。6、保持大便通畅以免排便时腹压过大造成伤口裂开。7、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感, 及时发现血肿。母乳喂养无效护理措施:1、纠正母亲对母乳喂养的错误观点 2、增加母亲母乳喂养的知识 3、对第一次喂奶母亲给予指导和协助 4、教会母亲人工挤奶的方法 5、喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥 6、多饮汤类,促进乳汁分泌 7、保证睡眠,每天8-9小时为宜。第一产程的护理 :1、心理护理:建立良好的护患关系,尊重待产妇 并富于同情,态度和蔼,鼓励和认真听取待产妇 的叙述和提问,允
10、许丈夫或家人陪伴在待产妇身 边。提供安静、无刺激性的环境。对要发生的情 况及检查治疗与待产妇解释,以此来减轻焦虑。 2、观察子宫收缩:用腹部触诊或胎儿监护仪观察 宫缩。一般连续观察三阵宫缩,详细记录。3、胎心监测:正常胎心音是110160次/分, 产程开始后正常情况下每1小时测1次胎心 音,如宫缩强或有妊高征,过期妊娠、胎儿 宫内发育迟缓者,每30分钟测1次,每次听 1分钟并注意心率、心律、心音强弱,详细 记录。测胎心音应在宫缩间隙时,胎心率超 过160次/分,或低于110次/分,或不规律提 示胎儿窘迫,即给待产妇吸氧并报告医师及 时处理。4、破膜护理 注意破膜时间,胎膜多在宫口近 开全时破裂
11、。破膜后应立即测胎心音,观察羊水 的性质、颜色和量,注意破膜时间并及时记录。 破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破 膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息, 必要时抬高床尾,预防脐带脱垂。如头先露者见 羊水被胎粪污染呈黄绿色,提示胎儿窘迫,应及 时处理并与医生联系。5、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。宫 口3cm时,每24小时作一次肛查,3cm时每12小时作一次肛查,检查后记 录并描绘产程图。肛查可以了解宫颈的软 硬程度、胎膜是否破,确定胎先露、胎方 位等。有阴道流血或疑有前置胎盘者禁肛查。 6、绘制产程图 7、护送产妇入分娩室。初产妇宫口开全, 经产妇宫口开张到34cm应即送产妇入分
12、娩室。第二产程的护理 :1、心理护理 :助产士陪伴在旁,给予产妇安慰和支持消除其紧张和恐惧, 做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭,宫缩间 歇时协助多饮水。2、监测胎心: 持续胎儿监护,若发现胎心音有异常,立即处理,尽快结 束分娩。3、指导产妇屏气:指导产妇正确运用腹压以加速产程。产妇仰卧,两腿屈曲,足蹬于产床上,双手拉住产床两边的把手,每当宫缩时,让产妇先深吸一口气,然后随着宫缩的加强向下用力屏气,宫缩间歇时让产妇全身放松,安静休息,以恢复体力,等待下次宫缩。第三产程的护理 1、协助胎盘娩出:正确处理胎盘娩出可以减少产后出血的发生率。2、检查胎盘胎膜:检查胎膜是否完整,及时发现 副胎盘
13、。3、检查软产道:胎盘娩出后,检查软产道及宫颈 有无裂伤,若有立即缝合。4、预防产后出血:肌内注射缩官素20U。5、产后观察:在产房观察2小时,子宫收缩好、生命体征正常,2小时后送至母婴同室。6、早接触早吸吮:在产后30分钟内进行母婴裸 体皮肤接触早吸吮。新生儿护理 :1、清除呼吸道分泌物 2、清除口鼻腔内粘液及羊水 3、新生儿评分 4、Apgar评分,脐带处理 5、新生儿标记:系上手腕带。胎心监测:正常胎心音是110160次/分, 产程开始后正常情况下每1小时测1次胎心 音,如宫缩强或有妊高征,过期妊娠、胎儿 宫内发育迟缓者,每30分钟测1次,每次听 1分钟并注意心率、心律、心音强弱,详细 记录。测胎心音应在宫缩间隙时,胎心率超 过160次/分,或低于110次/分,或不规律提 示胎儿窘迫,即给待产妇吸氧并报告医师及 时处理。 破膜护理 注意破膜时间,胎膜多在宫口近 开全时破裂。破膜后应立即测胎心音,观察羊水 的性质、颜色和量,注意破膜时间并及时记录。 破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破 膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休息, 必要时抬高床尾,预防脐带脱垂。如头先露者见 羊水被胎粪污染呈黄绿色,提示胎儿窘迫,应及 时处理并与医生联系。