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1、-入院记录 模板-第 5 页入院记录姓名：XXX民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁 婚姻：已婚 入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。系统回顾：呼吸系统 无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统 无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，
2、无高血压病史。 消化系统 无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统 无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统 无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向
3、力障碍。 肌肉骨骼系统 无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查T: 36.5 P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况 发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无蜘
4、蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温，皮肤弹性良好，无多汗、干燥，无皮下结节及肿块。 淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝表浅淋巴结均未触及肿大。 头颅及其器官 头颅 无畸形，大小正常，毛发苍白，分布均匀，无压痛、瘢痕及包块。 眼 眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无下垂及水肿。眼球无凸出及凹陷，眼球运动无障碍，无震颤及斜视。结膜无充血、水肿、滤泡及颗粒，巩膜无黄染。角膜透明，无白斑。双瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射、调节反射、辐辏反射均正常。 耳 耳廓无畸形、结节，外耳道无畸形、异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降。 鼻 鼻无畸形，鼻翼无扇动，未见出血及
5、异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻塞。双上颌窦、额窦及筛窦均无压痛。 口腔 无口臭及其他特殊气味。唇无苍白、紫绀、疱疹、皲裂及溃疡。全口义齿，牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线。舌质淡红、苔薄白，伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，无淋巴滤泡增生，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。 颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。气管居中，甲状腺无肿大、结节及震颤，甲状腺上下极未闻及血管杂音。 胸部 胸廓对称，无畸形，无局限隆起或凹陷。呼吸 次/分，节律规则，呼吸平稳。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿、压痛及皮下捻发感，胸骨无压痛。（男性：乳腺无增生，无
6、触及包块，无压痛、分泌物。）（女性：两侧乳头对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。） 肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。 触诊 胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊 呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm 。 听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称，无增强及减弱。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，搏动范
7、围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。 触诊 心尖搏动位置及范围同视诊，无增强及减弱，无抬举性；无震颤、心包摩擦感。 叩诊 心脏相对浊音界如表所示： 肋间 右侧（cm） 左侧（cm） 2.5 3 3 4 3.5 5 8.5注：左锁骨中线距前中线9cm 听诊 心率82次/分，节律规整，心音有力，P2 A2。无心音分裂、奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉 脉率 82次/分，搏动有力，节律规则，两侧对称，无增强及减弱；无奇脉、交替脉；动脉壁弹性良好。 周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 腹部 视诊 平坦，两侧对称，呼吸运动不受限，无条纹、瘢痕、皮
8、疹，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张及疝。体毛分布正常。 触诊 全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块、液波震颤。肝脾肋下均未触及，Murphy征（-），上、中输尿管点无压痛，季肋点、肋脊点、肋腰点无压痛。耻骨上缘未触及充盈膀胱。 叩诊 呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘，肝上下径约为10cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。肝区叩击痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。 听诊 肠鸣音正常，约5次/分，无增强及减弱。未闻及振水音、气过水声。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。 脊柱
9、 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢 右下肢外旋畸形70左右，左下肢未见畸形。右侧髋部外侧触痛明显。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼。右下肢活动受限，左下肢活动正常。肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。双下肢无浮肿。 神经反射 生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射及跟腱反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、髌阵挛未引出。 病理反射 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征（-） 脑膜刺激征 Kernig征、Brudzinski征（-），无颈强直。专科检查脊柱无
10、明显畸形及叩压痛。右下肢外旋70畸形，右侧髋部外侧触痛明显，余查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常，右下肢肌力45级辅助检查双髋正位X线片（我院，2014-12-24）：右侧股骨粗隆间骨折（粉碎性）入院诊断：1、医师签名：XXX2014年12月24日首次病程记录一、 病历特点1、 患者陈德纯，老年女性，急性病程。2、 主因“”于2014年12月24日收入我院。3、 现病史：患者3小时前外伤、右髋着地，后出现右髋刺痛，无放射，伴右下肢活动障碍，无皮肤破损、瘀斑、血肿，无下肢麻木。遂就诊于我院急诊，行双髋正位X线片示：右侧粗隆间骨折（粉碎性）。现为进一步诊治收入我院。4、 既往高血压病史20年，最高1
11、80/70mmHg，平素服洛活喜1片/天控制于130/80mmHg；干燥综合症病史20年，10年前开始甲泼尼龙1片/天治疗，今年减量为隔天1片至今；9月前于活动后出现胸痛胸闷，7月前于我愿心内科行冠脉造影提示冠状动脉狭窄，予阿司匹林、美托洛尔、阿托伐他汀治疗，其中阿司匹林1片/天，今日已停药，余剂量不详，现仍有活动后胸闷不适。否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。5、 体格检查：T36.5 P82次/分 R18次/分 BP150/62mmHg。心肺腹查体未见明显异常。脊柱无明显畸形及叩压痛。右下肢外旋70畸形，右侧髋部外侧触痛明显，余查体不能配合。右下肢皮肤感觉正常，右下肢肌力45级6、 辅助检查：双髋正位X线片（我院 2014-12-24）：右侧股骨粗隆间骨折（粉碎性） 二、 诊断及鉴别诊断三、 检查计划：1、 血常规、血生化、凝血、感筛、血型、尿常规。2、 CXR,ECG。 四、 治疗计划常规术前准备，择期手术。医师签名：XXX2014年12月24日