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1、-尿道狭窄-第 8 页尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，临床上常见有先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄，尿道瓣膜，精阜肥大，尿道管腔先天狭窄等，炎症性尿道狭窄，常因尿道管腔感染，损伤所致，多因损伤初期处理不当所致。 疾病分类先天性尿道狭窄如外口狭窄，尿道瓣膜、精阜肥大等；炎症性尿道狭窄病史需注意有无特异性或非特异性病史，有无史，有无、反复感染史。外伤性尿道狭窄最为常见，由于严重，初期处理不当或不及时所致。病理上狭窄的程度、深度及长度相差很大，通常只一处狭窄，性狭窄可能为多处狭窄，狭窄可能继发感染，形成，尿道周围炎，或附睾。由于尿流梗阻长期不能解除，最终可致，肾功能损害出现。病史中需注意是否
2、有、骑跨伤及刺伤、火器伤或异物史。临床表现的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同，1)，渐进性，尿流变细，有时排尿中断，排尿淋漓，甚至不能排尿；2)；3)；4)长期引起上尿路病理性改变，、肾功能不全。5)性功能状态：能否6)肛门排便状况，有无异常部位排尿、排便。主要的症状是。初起排尿费力，排尿时间延长，尿液分叉。后逐渐尿线变细，射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩而不能克服阻力时，残余尿增多甚至充溢性或。时常伴。此时外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道口被1、2滴分泌物所封闭，称为“晨滴”。狭窄近端之扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复、尿道周围、尿道瘘、和附睾发。继而因梗阻而引起积水以及
3、反复发作的最后导致肾功能减退甚至出现。病史及体检1.详细描述尿路外伤、感染、导尿、留置尿管、扩张及手术史。1)：是否有骨盆、会阴骑跨伤及刺伤、火器伤或尿道异物史。2)感染炎症性：有无特异性或非特异性尿道感染病史，有无史，有无、包反复感染史。3)导尿留置尿管感染引起4)医源性：有无尿道扩张、经尿道或前列腺切除、经尿道钳夹取石等。5)先天性：尿道瓣膜、先天性尿道外口狭窄、精阜肥大临床表现1)排尿困难，渐进性排尿不畅，尿流变细，有时排尿中断，排尿淋漓，甚至不能排尿。2)3)4)长期排尿困难引起上尿路病理性改变，、肾萎缩、肾功能不全。5)性功能状态：阴茎能否勃起6)肛门排便状况，有无异常部位排尿、排便
4、汇总临床表现：排尿费力，尿线细或尿后滴沥及尿潴留。合并感染或结石可能有疼痛和发热。前尿道狭窄可在阴茎腹侧触及狭窄瘢痕硬结，尿潴留时可在下腹部触及膨胀的膀胱。既往病史既往有无、肺部疾患史体格检查（1）： 对确定狭窄的部位、程度及是否合并等方面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为引起的常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者，触诊时常触及血肿，而前列腺触诊不清。此外，是重要的筛查手段。检查时手指应沿壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有、直肠贯通可能。（2） 诊
5、断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；如导尿失败，不可反复试插；如完全断裂，不宜使用。检查目的：明确狭窄程度、长度、部位、是否存在假道和瘘道。1)观察阴囊会阴皮肤有无炎症、肿胀、瘘口；有无外伤及手术，的部位及程度，有无其它系统损伤的后遗症。2)沿尿道走行（）是否可触及硬的索条，了解、狭窄及长度，患者本人有时可清楚指出排尿受阻部位；检查会阴部有无瘘道存在；
6、肛门直肠指诊了解前列腺及后尿道情况，包括肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、会阴浅感觉是否正常。3)金属探条或诱导探条检查：可确定的部位和程度。用金属探条原则应用1618F钝头以避免造成假道。辅助检查常规、肝肾功能、电解质。ECG、泌尿科B超、膀胱，KUB+IVU，镜检查。1)KUB+IVU：可显示骨盆情况；显示上尿路有无梗阻；可同时进行排泄性膀胱。2)B超：观察有无上尿路积水、膀胱有无残余尿，经直肠B超可显示后部位、长度及周围情况。3)膀胱：确定部位、长度及程度分两种：(1)排泄性膀胱：常在时同时进行。(2)逆行膀胱：对于严重的或尿道完全梗阻，可采用经尿道和经膀胱造瘘管同时注药的方法显示狭窄段。
7、4)镜检查：膀胱镜或用输尿管镜检查，明确狭窄程度和长度，轻度狭窄可同时直视下进行尿道扩张。对于不能明确狭窄段长度的病变，可同时经口用硬镜或软镜检查，摄片或透视了解狭窄长度及断端错位情况。细菌培养加药敏：病人进行尿细菌培养加药物敏感实验汇总诊断：除依据病史和临床表现外，还有数项辅助检查（尿流率、尿道扩张器、尿道造影、B超和膀胱尿道镜等），了解尿道狭窄的部位、数目、狭窄长度和并发症（膀胱结石、膀胱及尿道憩室等）。最常用的检查方法是尿道扩张器、尿道造影、膀胱尿道镜检查。综合诊断的诊断，应根据病史、体征、尿道器械检查和尿道术而确定。器械的应用，不仅可证实狭窄，并可确定狭窄的部位、数目、程度和类型。通常
8、用的器械有导管、丝状探条、探杆等。器械的探查必须在严格无菌和良好的下进行。如患者已作耻骨上膀胱造口术，可经膀胱切口从内口同时置入一尿道探杆。摄侧位X线片可以估计的长度和部位。探杆如能通过狭窄段，可改用较粗的尿道探杆进行尿道扩张，也是一种有效的治疗手段。一般先用F20左右开始为宜。如不能通过则改用较细的探杆。但用细的探杆行探查时尽管可用一手指在内引导，但仍易发生穿破尿道壁或形成假道的危险。故切忌使用暴力。并可采用丝状探条作为引导置入探杆。治疗原则1.积极治疗及周围感染;2.以恢复排尿功能为目的，恢复尿道的解剖连续性和完整性；3.避免在治疗过程中出现新的并发症；4.有慢性肾功能不全行膀胱造口术；5
9、.有直先行结肠造瘘；危害尿道狭窄可导致尿道梗阻（排尿不畅、尿潴留、肾积水等），尿道结石，尿道感染及急慢性肾功能不全，尿毒症等。非手术治疗非手术治疗主要依赖于扩张，即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并应在良好和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。必要时以一手指在内引导以防穿入假道甚至直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆，切忌急躁。过快的扩张易导致管壁的裂伤，继之疤痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次扩张后，尿道充血、。约经23日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。二次间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。经注入尿道灌注液可以预防再
10、发生。起到软扩张的效果。音频和碘离子透入等理疗方法可以加速疤痕软化，巩固扩张的效果。手术治疗（1）后的处理：后狭窄的处理以36个月为宜。根据损伤的程度可选用以下的手术方式：1）内切开术（可选择）：用尿道手术刀（冷刀）或激光切开狭窄处，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短1cm，不严重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。2）吻合术（推荐）：取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将尿道两段端端吻合，适用于狭窄段2cm的膜部。采用分离中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后进行尿道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使两断端无张力对合缝合。耻骨上对于引流尿液，及手术中寻
11、找近端十分有益。3）拖入术（可选择）：适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定于或用牵引线将其通过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起短缩和时下曲。4）替代成形术（可选择）：较长段或闭锁。应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的。. 带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、憩室形成是其并发症。远期再狭窄发生率仍较高。. 游离移植物：各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料（去细胞基质）适合进行长段狭窄的成形重建。（2） 前的处理：后狭窄的处理时间以伤后3个月以后较为适宜。短段的累及较浅的前尿道狭窄（1cm），特别是位于球部的尿道狭窄可尝试运
12、用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗（推荐）。对于致密的累及较深的前或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗（推荐）。因为对内镜经内切开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经济效益很差,反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形术。对于球部小于2cm的，瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式（推荐）,该治疗方式的成功率可高达95%。而对于部尿道和长度较长的球部( 2cm) 不推荐采用简单的端端吻合术，因为这样会导致患者的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术（推荐）。不建议对于损伤性患者使
13、用尿道内支架治疗88（不推荐）。非手术治疗失败的患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多，如何选择尚依赖于医生的经验，患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。1外口切开术适用于尿道外口狭窄病例。多见于、部分阴茎截除术后或修补术后的患者，可于尿道外口的腹侧纵行切开，以形成一轻度的，切开的两侧尿道粘膜与阴茎头部的皮肤缝合以止血。2内切开术如长度甚短，甚至是一膜状狭窄，可在尿道镜直视下用特制冷刀切开狭窄环。切开术可在插入一细导管作为引导下进行。必要时可再用电刀切除多余的疤痕组织。如狭窄的完全闭塞，但长度不长则可切开，以一手指在膀胱内作引导，用电切镜或尿道探杆凿通。然后置入电切镜，切除疤痕，形成一通道。然
14、后长期留置导尿管（20天或更久），以待愈合。也有人主张术后留置几根细硅胶管于内3个月，病人排尿时从硅胶管之间隙解出，同时起一水扩张的作用，得到较好的结果。多发性长段的如能置入Otis内切开刀，则作内切开。切开的深度是可以控制的。3段切除重吻合术无法作内切开的病例，应选择合适的切口，在良好的暴露下，切除狭窄段尿道及其周围组织，严格止血，在无张力的情况下用可吸收缝线作尿道两断端的外翻缝合术。创面应彻底引流，术后保留导管23周左右。保留导尿管必须选用刺激较小的硅胶导尿管，后可选择经腹部上切口，必要时可切除部分部以达到良好的显露。球膜部可选用经弧形或直切口。手术时应尽量减少对周围正常组织的损伤，以免术
15、后形成更多的和。为了减少吻合口的张力，可游离远侧，甚至直达处。但近侧不宜游离过长。后切除吻合困难可用长直针在经腹创口中进行吻合，也可把远端尿道断端用一肠线固定在上，拖入膀胱，使两端断对合，并固定导尿管作支架以达到对合的目的。4狭窄段切开术适用于阴茎段或较长难以一期修复的尿道狭窄。切开狭窄段或切除狭窄段尿道并另作远侧和近侧尿道断端的造口术以形成一。3个月后按照进行修复。阴茎段如作一期切除重吻合常可发生尿道皮肤瘘。难修复的后也可经会阴凿通后利用一会阴或阴囊的皮肤瓣拖入通道缝合于膀胱颈部，形成一会阴形的，以后再二期修复。5成形术缺损的尿道可用自身膀胱粘膜、带蒂膀胱瓣。带蒂皮瓣/或中厚层皮片成形修复。6尿流改道术一般手术均需同时作膀胱造口术以引流尿液，使手术获得成功。手术失败病人可维持膀胱造口，以待再次手术或作为永久性的处理。手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备，手术方案必须确切设计，必须定期扩张随防才能达到良好疗效。术后再发生狭窄、形成、阳瘦、等是较常见的并发症。手术后处理单纯内切开术后留置尿管12周。其它各种术式术后一般留置尿管34周。根据排尿情况决定拔除的时间。励患者多饮水适当应用抗菌素。