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1、,ECMO中的抗凝和感染管理,抗凝管理决定ECMO的成败,ECMO系统 非生理的人工材料 血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降 血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放,血管内膜完整性损伤 凝血过程激活并放大,ECMO抗凝的必要性,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓 个体化原则 肝素化不能完全阻止血栓的形成 ECMO中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗 明确凝血因子在凝血过程中所起的作用,抗凝理念,凝血与抗凝的动态平衡,生理凝血,一、降低血液表面的相互作用,ECMO中的抗凝策略,1.一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子X11等组成的分子
2、层便与管道粘附 2.如果管道用albumin/FFP预处理将大大降低上述粘附反应的程度 3.使用涂层管道,PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯,生物相
3、容性材料,生物相容性材料,PMP-Polymethylpentene 聚甲基戊烯 PP-Polypropylene 聚丙烯,生物相容性材料,生物相容性材料,一、降低血液表面的相互作用,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝素是最常用的抗凝剂 硫酸粘多糖，带负电荷 不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血） 个性化原则 警惕肝素相关性血小板的减少（HIT） T 1-5小时,肝素是最常用的抗凝剂 硫酸粘多糖，带负电荷 不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血） 个性化原则 警惕肝素相关性血小板的减少（HIT） T 1-5小时 易被鱼精蛋白中和,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝
4、素类抗凝的作用位点,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,抗IIa活性与肝素分子量相关,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,肝素的管理 监测ACT：正常值90-130 second、 初始剂量：100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg) 预充液内肝素5mg/500ml(725U/500ml) 维持剂量：泵注速度10-60U/kg/hr 范围：无活动出血： ACT 160-200s 有活动出血： ACT 130-160s 避免单次给药,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,增加肝素用量的因素 输血小板或凝血产品时 尿量增加 肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗 ATIII缺乏
5、：危重儿、肝功能、粘液瘤 减少肝素用量的因素 肾衰 HIT 长时间辅助,ECMO中的抗凝策略,二、使用抗凝剂,当无法使用肝素时,肝素抵抗 HIT:3-5天，栓塞和出血 比伐如定（bivalirudin） 阿库曲班（argatroban） 水蛭素（hirudin）,三、抗凝的监测,ECMO中的抗凝策略,激活凝血时间（ACT） 反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度 监测肝素抗凝效果的粗略手段 简便快捷，床前测定,生理值90-120 无活动出血160200 有活动出血130-160,ACT监测,ECMO中的抗凝策略,ACT缩短 检查肝素泵管路 三通是否通畅 肝素药效下降 ATIII水平
6、排尿出多,ACT过度延长 额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC、HIT 感染,活化部分凝血活酶时间（APTT） 反应因子、和的活性 正常值31s，ECMO中维持60-80s 检测内源性凝血通路/共同通路 对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感,ECMO中的抗凝策略,APTT监测,出血,ECMO中的抗凝策略,出血判断 肉眼可见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血(腹胀、潜血实验),出血原因 排除外科性出血 凝血因子、血小板计数下降 TEG 针对性处理,鉴别凝血紊乱和外科性出血 凝血因子缺乏与血小板功能障碍 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响,血栓弹力图（TEG）,ECMO中的抗凝策略
7、,凝血过程,纤溶过程,弥散性血管内凝血（DIC）,ECMO中的抗凝策略,凝血后继发出血-大量microthrombus和bleeding并存 高凝到低凝的过程 凝血栓塞微循环障碍 器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，摸肺氧合功能下降，指端变黑变凉等 出血(凝血因子消耗和继发纤溶) ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑 ECMO中一旦发生死亡率相当高,HIT,ECMO中的抗凝策略,两种类型 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大 危重型：发生在输注PLT后35天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血 检测：PF4抗体形成，PLT计数减少 治疗：停用肝素、更换抗凝剂：如Argatroban
8、直接的凝血酶抑制剂 轻型预后相对较好，危重型死亡率高,渗血,ECMO中的抗凝策略,降低ACT，减肝素，鱼精蛋白拮抗 凝血指标和功能检查，判断原因 新鲜冰冻血浆(10ml/kg/一次量) 如果没有效果，给予冷沉淀 纤维蛋白原150mg/dl PLT血小板计数8x109/L 因子 如渗血仍然不止，考虑检查D-二聚体，FDP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗体实验(排除HIT),ECMO中的抗凝策略,出血,1.降ACT从200-220秒到150秒左右 2.补充PLT7000 3.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT) 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血(加压,缝合结扎,止血胶等),仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件),预防感染,ECMO中的抗凝策略,ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。同时要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作。,ECMO中的抗凝策略,理想目标,尽量减少血栓的形成又不增加出血的危险,谢谢！,