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1、AECOPD,AECOPD诊治,概述 病因 诊断、鉴别诊断和严重性评价 住院治疗指征和分级治疗 一般治疗 机械通气,AECOPD概述,AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。 AECOPD的病因：最常见病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸人过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，从而继发细菌感染。但是，约1/3AECO
2、PD病例原因难以确定。,3 AECOPD的治疗目标： AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。 4 AECOPD的治疗： 单用短效受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物扩张支气管；全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2)，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。,AECOPD概述,AECOPD概述,AECOPD的预防： 戒烟； 接种流感和肺炎疫苗； 掌握包括吸人装置用法在内的治疗知识； 单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸人糖皮质激素； 应用磷酸二酯酶抑制剂等。,AECOPD的诊
3、断、鉴别诊断和严重性评价,临床表现：喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。 诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物学标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,鉴别诊断：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急
4、性呼吸困难患者与AECOPD患者区分开来。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,AECOPD严重性评估：AECOPD发生后应该与患者加重前的症状、体征、肺功能、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。对于AECOPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、紫绀、下肢水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定AECOPD的严重程度。,AECOPD的评估：病史和体征,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,AECOPD严重程度的分级目前常用2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺
5、诊断和治疗标准，将AECOPD的严重程度分为三级： 级，门诊治疗； 级，普通病房住院治疗； 级，入住ICU治疗（急性呼吸衰竭）,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,临床检查： 常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。 X线胸片：X线胸片也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液气胸与肺炎等。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,动脉血气分析：如PaO270mmHg，pH7. 30，提示病情危重，需入住ICU治疗严密监控病情变化。 肺功能测定：FEV11L提示肺功能损害极为严重，
6、急性加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。 血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,痰培养及药敏试验：应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰标本行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。在肺功能为GOLD级和GOLD级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病菌
7、。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。,AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重性评价,对于重度AECOPD患者，推测可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或对抗菌药物耐药（曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延。每年急性加重超过4次），推荐采用气管内吸取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷从末端气道获得的标本进行实验室检查。,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。 根据AECOPD严重程度的不同，可以采取门诊治
8、疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先进行氧疗并判断是否为致命的急性加重。如果判断为致命的急性加重，患者需尽快收住ICU治疗。,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,入住普通病房指征： 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； 重度慢阻肺； 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）； 有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）； 初始药物治疗急性加重失败； 高龄患者； 诊断不明确； 院外治疗无效或医疗条件差。,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,入住ICU指征： 严重呼吸困难且对初始治疗反应差； 意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）； 经氧疗和无创正压机械通气
9、(NIV)后，PaO240 mmHg 和（或）严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH7. 25)； 需要有创机械通气； 血流动力学不稳定，需要使用升压药。,慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗,AECOPD的分级治疗： 级：门诊治疗； 级：住院治疗； 级：入住ICU治疗（急性呼吸衰竭）。,ICU AECOPD患者的处理,1.氧疗或机械通气支持 2.支气管扩张剂 3.糖皮质激素 4.抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物） 5.随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者,AECOPD患者的药物治疗,（一）控制性氧疗 氧
10、疗的目标PaO260mmHg或SaO290%即可。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。,AECOPD患者的药物治疗,（二）支气管舒张剂 单一吸入短效2受体激动剂或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入通常在AECOPD时为优先选择的。这些药物可以改善临床症状和肺功能。 长效支气管扩张剂合并不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。 茶碱不良反应较多，仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者。,AECOPD患者的药物治疗,静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：
11、该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD患者。如果在2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224h后，病情无改善则可加用茶碱。因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用。茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。由于茶碱类药物的血浓度个体差异较大，治疗窗较窄，茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。目前临床上提倡应用低剂量茶碱治疗(茶碱血浓度5g/ml)。 2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不
12、同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。,AECOPD患者的药物治疗,（三）呼吸兴奋剂 目前AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)。 （四）其他治疗措施 注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击背部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。,AECOPD患者的药物治疗,（五）糖皮质激素 AECOPD住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素治疗以
13、加快患者的恢复，并改善肺功能( FEV1)和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。推荐使用泼尼松3040mg/d，疗程1014d。与静脉给药相比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。 临床上也可单独雾化吸人布地奈德替代口服激素治疗。注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸人布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD ，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。治疗AECOPD雾化吸人布地奈德8 mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,AECOPD患者的药物治疗,（六）抗菌药物的应用 1抗菌药物的应用指征：现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征 在AECOP
14、D时，以下三种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓； 患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓； 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。,AECOPD患者的药物治疗,2抗菌药物的类型： 临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者应该作痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。,AECOPD患者的药物治疗,3抗菌药物的应用途径和时间： 药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治
15、疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为510d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。,AECOPD患者的药物治疗,4初始抗菌治疗的建议： AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下几点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能： 近期住院史； 经常（4次年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史； 病情严重(FEV110 mg/d）。,AECOPD患者的药物治疗,若患者无铜绿假单胞菌危险因素，选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林克拉维酸，也可选用左氧氟沙星
16、或莫西沙星。 若有铜绿假单胞菌危险因素，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星750 mg/24h或500 mg，每日2次。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。,AECOPD患者的药物治疗,5初始抗菌治疗的疗效： 抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长两次发作的间期。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。,AECOPD患者的药物治疗,10%20%的AECOPD患者可能
17、会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关： 初始经验治疗的药物未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、不动杆菌和其他非发酵菌； 长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染； 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌； 进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。,AECOPD患者的药物治疗,对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施： 寻找治疗无效的非感染因素； 重新评价可能的病原体； 更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌
18、、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。,AECOPD患者的机械通气,六、机械通气目的 (1)纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO290%，改善重要脏器的氧供应； (2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围； (3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状； (4)纠正呼吸肌群的疲劳； (5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。,AECOPD患者的机械通气
19、,（一）无创正压机械通气( NIV)的适应证和相对禁忌证 NIV的适应证：至少符合以下1个条件 呼吸性酸中毒动脉血pH7.35和（或）PaC02 45 mm Hg 严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加，例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩,AECOPD患者的机械通气,NIV的相对禁忌证 呼吸暂停或呼吸明显抑制 心血管系统功能不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖,AECOPD患者的机械通气,1无创呼吸机与患者的连接： 连接的舒适性、密封性和稳
20、定性对疗效和患者的耐受性影响很大，面罩的合理选择是决定NIV成败的关键。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。,AECOPD患者的机械通气,2通气模式的选择与参数调节： 最常用NIV通气模式包括：持续气道正压(CPAP)、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气），其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(EPAP)从24 cm H2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4-8cmH2O开始，待患者耐受
21、后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,AECOPD患者的机械通气,NIV治疗AECOPD时的监测 一般生命体征 一般状态、神志改变等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、心律和血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 痰液引流 必须严密关注患者排痰能力，依据病情及痰量，定时去除面罩，进行痰液引流，鼓励咳痰 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等,AECOPD
22、患者的机械通气,（二）有创通气指征 对于AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。,AECOPD患者的机械通气,有创通气指征: 不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV) 呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制 严重误吸 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率50次/min，伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，不能耐受NIV,AECOPD
23、患者的机械通气,通气模式的选择： 常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV。其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时恢复患者自主呼吸能力。,AECOPD患者的机械通气,潮气量或气道压力：目标潮气量达到79ml/kg，或使平台压不超过30cmH2O和（或）气道峰压不超过3540 cmH2O，以避免气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水
24、平，以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。 通气频率：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，一般1015次/min即可。,AECOPD患者的机械通气,(3)吸气流速：通常选择较高的吸气流速(60 L/min)，但有选用更高的吸气流速(100 L/min)以改善氧合，增加通气灌注匹配。吸呼比为1：2或1：3，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，阵低呼吸功耗，改善气体交换。临床上常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于AECOPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点。,AECOPD患者的机械通气,(4) PEEPe 加
25、用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe 一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置46 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧浓度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和（或）并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等。,AECOPD患者的机械通气,有创通气治疗AECOPD时的监测：临床上利用有创呼吸机所提供的各项参数，可以动态测定观察患者气流动力学的
26、参数变化。此为一种简便、易行和有效的手段，可以直接评估患者的临床状态和疗效。上述测定过程需在充分镇静、肌松、患者无自主通气、使用容量控制模式的情况下进行。故气管插管后迅速实施以获取基础值是最适当的时间点。所获取的参数有：PEEPi、气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、潮气量(VT)和气流流速(Flow)。有创通气治疗AECOPD时的常用参数，包括：PEEPi;呼吸系统静态顺应性Cst潮气量(平台压-PEEP)；吸气阻力R（气道峰压-平台压）气流流速。,AECOPD患者的机械通气,有创通气治疗AECOPD时的常用参数： (1)气道压：应严密监测气道峰压(3540cmH2O)和平台压(
27、30 cm H20)，以避免发生气压伤。AECOPD患者在机械通气时若出现气道峰压增加，提示气道阻力的增加和（或）DPH加重，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。 (2)PEEPi: PEEPi的形成主要与气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。根据临床症状、体征及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在：呼吸机检测示呼气末有持续的气流；患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；难以用循环系统疾病解释的低血压；容量控制通气时峰压和平台压的升高。如需准确测量PEEPi，可采用呼气末气道阻断法和食道气囊测压法。,AECOPD患者的机械通气,(3)气体交换的监测：应用血气分析、呼出气CO2监测等，指导通气参数调节。尤其注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。如果吸氧浓度小于40%，血气接近正常，pH7. 35，PaCO2 50mmHg，通常可以考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支持。有创与无创序贯性机械通气策略有助于减少VAP的发生与早日撤机。,