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1、糖尿病性周围神经病变,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,病 例,患者张桂芳，女，64岁； 主诉：发现血糖升高30年，双手麻木半月余。 现病史：患者诉30余年医院体检时发现血糖升高，随机血糖20mmol/L，间断使用口服降糖药物，但血糖控制不佳，07年改为诺和锐+来得时皮下注射，平素空腹血糖20mmol/L，餐后2小时11mmol/L，半月前无明显诱因出现双手指尖麻木感，无疼痛，逐渐加重至双腕部麻木，不能抓握，双足底有不适感，为进一
2、步明确诊治收入我科；病程中患者有口渴、多饮，多尿症状，偶有头昏、饮食呛咳，无头痛，无胸闷气短，无发热，无咳嗽咳痰，无明显体重下降。 既往史： “脑梗死”病史10余年，“冠心病 支架术后”8年余，“双侧眼球晶体术后”10余年，长期“尿蛋白阳性”，外院诊断“糖尿病肾病”，长期中药治疗（具体不详）；否认“高血压”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术外伤史，否认药物及食物过敏史。 家族史：弟弟妹妹有“2型糖尿病”病史。,入院查体,T 36.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。 神经系统检查：神清，精神可，口齿尚清，对答切题，查体合
3、作。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在，各方向运动可，未见眼震，双侧视力无异常，视野无明显缺损，眼底检查无异常。面纹对称，伸舌居中。鼓气露齿闭眼皱额无异常。软腭运动无异常。咽反射存在。四肢肌力正常，四肢肌张力正常。颈软，布氏征克氏征（-），深浅感觉无异常，指鼻试验无异常，跟膝胫试验无异常，快复动作正常，难立征（-），两侧腱反射（+），病理征（-）。,辅助检查1,三大常规：血常规未见明显异常；尿常规：尿微量白蛋白:0.08g/L;尿蛋白:2+；粪常规：未见明显异常。 心梗组合3项：MYO 肌红蛋白:87.1 ng/ml（2016-09-30） 急诊生化：肌酐:112.6umol/L;尿
4、素:8.23mmol/L;葡萄糖:16.46mmol/L。 肌酐:95.4mol/L。 肌酐测定,2微球蛋白测定,尿蛋白定量,尿微量白蛋白测定：24小时尿肌酐:10648.00umol/24h;24小时尿微量白蛋白:1244.00mg/24h。 急诊生化：肌酐:93.6umol/L；凝血检测未见明显异常。,辅助检查2,免疫组合：免疫球蛋白M:3.29g/L。 甲状腺激素组合(9项)：甲状腺过氧化物酶抗体:239.6IU/ml;甲状腺球蛋白:1.86ng/ml;T3三碘甲状腺素:1.18nmol/L;T4甲状腺素:61.4 nmol/L;甲状腺球蛋白抗体:259.7IU/ml。 25-羟基维生素
5、D:16.12ng/ml。 糖化血红蛋白:9.8%。 血脂分析（组合）,肝功能,生化组合：腺苷脱氨酶:17U/L;脂蛋白(a) :338mg/L。 心电图：窦性心律，T波低平。 影像学：头颅CT平扫：可疑多发腔隙性脑梗死。,辅助检查3,CTA：1、右侧颈总动脉远段中度狭窄 2、两侧颈动脉分叉部斑块形成 3、右侧椎动脉起始部轻度狭窄 4、左侧椎动脉走行变异 5、头颈部血管动脉硬化性改变。 彩超：双侧颈动脉内中膜非均匀性增厚；右侧颈总动脉血管局部狭窄（50%）；右侧颈动脉分叉处斑块形成；左侧椎动脉全程狭窄并椎前段走行变异（绕行）；右侧椎动脉开口处血流速度局部增快（血管狭窄可能）。甲状腺未见明显异常
6、。 DSA：右颈总动脉远段狭窄80-90%。,诊 断,定位：周围神经病变；定性：代谢性疾病； 诊断： 糖尿病周围神经病变； 2型糖尿病 多发腔隙性脑梗死 冠心病支架术后 糖尿病肾病,诊疗计划,治疗上予以波立维抗血小板，可定稳定斑块，丹参酮改善循环，神经节苷酯营养神经，前列地尔改善微循环，硫辛酸营养周围神经，神经生长因子修复神经系统损伤，三餐前诺和锐+睡前来得时皮下注射降糖。,DPN的 临床表现 和 危害,DPN及早发现,DPN规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,是指在排除其他原因的情况下 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征 其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Dist
7、al Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPN,DPN,糖尿病神经病变分型,DPN: 多因素共同作用,DPN,氧化应激,代谢紊乱,血管因素,神经营养因子,遗传免疫等,DPN主要病理改变神经损伤,节段性脱髓鞘（常见） ： 髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显,轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于
8、长而直径大的轴突,糖尿病神经病变临床表现特点,临床表现多样,常为慢性进行性发展,末梢神经首先受累,下肢神经损害重于上肢,感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主,感觉神经重于运动神经,对称性多发神经 及植物神经病变 较常见,DPN的临床表现,感觉神经损伤 1、细纤维受累： 疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见) 运动神经损伤 1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩,自主神经损伤 1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变,Diabetic Neuropathies A statem
9、ent by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-962,4、泌汗功能障碍 5、瞳孔异常 6、影响代谢,DPN是非常常见的糖尿病并发症,1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3% 2. 2型糖尿病患者发病率更高达61.8%,患者 %,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,高发病 发病率高达60.3%,高危害 致残：降低生活质量 致死：危及患者生存,起病隐匿： 30-40%DPN患者早期无症状 易漏诊： 50%轻中度DPN患者被漏诊,诊断率低,DPN的“高难”现状,1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢
10、的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,6 2、85%的糖尿病足最终截肢1 3、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 4、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡3 5、自主神经病变5年内死亡率约50% 4,1. 2007中国2型糖尿病防治指南 2。Diabetes Care 29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256. 4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315
11、. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24. 6. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventable,DPN 的 危害,随病程延长：DPN患者面临严重生存危机,Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.,截肢后至死亡或研究结束（年）,累积生存率,42.8%,P=0.04,68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡,非糖尿病
12、患者,糖尿病患者,31.9%,时间（年）,无事件生存率%,无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变,CADN,非CADN,糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率,Valensi P, et al. Diabetes Care. 2001;24:339-343.,随病程延长：DPN患者面临严重生存危机,综合干预遏制DPN进展: 疗效有限,STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗 随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展,*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等,Gaede P, et al. N Eng
13、l J Med 2008;358(6):580591.,发生率,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,DPN的筛查： 包含3个重要部分 神经病变症状（远端、对称的症状，排除其他需鉴别诊断的病史） 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉） 神经传导功能,DPN：筛查和诊断标准,须鉴别诊断的既往病史,1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变 2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变 3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变 4、甲状腺功能亢进/减退 5、尿毒症 6、中毒性周
14、围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引 起的神经病变，多有结核病服药史 7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征 8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症 9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力等症状 10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变 如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变,29,筛查流程,糖尿病,神经症状,既往病史 鉴别有无其他类似临床症状 和体征的病变,有,转神经内科 或骨科等 相关科室,有,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,需完成全部五项检查,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,需完成
15、全部五项检查,无,无,是否具有 阳性体征,临床诊断 DSPN,神经传导 功能检查,确诊 DSPN,一项或一项以上,正常,异常,是否具有 阳性体征,疑似 DSPN,神经传导 功能检查,确诊 DSPN,正常,异常,无,一项或一项以上,神经传导 功能检查,无 DSPN,亚临床 DSPN,无,异常,正常,30,五项简单筛查方法,需要注意的共性问题： 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性） 检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右） 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照 不要让患者看到或听
16、到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰,31,踝反射：要点,只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除 轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分 重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分,32,振动觉：要点,将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留12秒 每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动） 回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失,33,压力觉：要点,每侧足选取大足趾、前足底内侧和前足底共3个部位 在每侧3个部位的检查中 只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失 勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查,34,针刺痛觉
17、:要点,用大头针针尖 轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可,35,温度觉：要点,接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可 接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端,神经传导功能测定（NCS）,NCS是本DSPN筛查项目的必要检查： 1、用于亚临床患者的诊断 2、作为标准对照 评估五项筛查方法的特异性和敏感性,DPN的 临床表现 和 危害,及早发现DPN诊断和筛查,DPN 规范治疗,病例探讨,1,2,3,4,处理 预防,预防,代谢控制 控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压,加强足部护理 选择合适的鞋袜 经常检查并取出鞋内可能存在的异物,正确洗脚和护脚，每日洗脚 秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面 汗脚可
18、 撒些滑石粉,定期进行筛查及病情评价 在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查,糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查,早期发现，早期干预，延缓进展,处理 治疗,积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段 早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,第8天,18个月,朗飞结 结间长度变短,神经损伤循环反复 神经传导速度以1m/s/年的比例减慢,神经修复 是个漫长的过程,糖尿病 神经病变,Axon
19、degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973,处理 治疗,对症治疗,缓解患者疼痛症状,甲钴胺,-硫辛酸 第一阶梯用药,新一代抗惊厥药 加巴喷丁等,TCAs： 阿米替林,SSRIs等,阿片类止痛药 羟考酮，曲马多等,局部止痛治疗,传统抗惊厥药 卡马西平等,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状,You !,Thank,