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1、南京市产品质量监督检验院样品送检表委托单位名称： 联系人 电话 地址： 传真生产单位名称：联系人电话地址：传真报告接收接收地址（邮寄）： 自取样品信息样品名称：商标：号型：样品数量：生产日期/批号：检验依据及项目医用一次性防护服技术要求GB 19082-2009 外观 结构 号型规格 液体阻隔功能-抗渗水性 液体阻隔功能-透湿量 液体阻隔功能-抗合成血液穿透性 液体阻隔功能-表面抗湿性 断裂强力 断裂伸长率 过滤效率 阻燃性能 抗静电性 静电衰减性能 环氧乙烷残留量 微生物指标（非无菌）日常防护型口罩技术规范 GB/T 32610-2016 防护效率级别：A级 B级 C级 D级过滤效率级别：级
2、 级 级外观 耐摩擦色牢度（干/湿） 甲醛含量 pH值 可分解致癌芳香胺染料 环氧乙烷残留量 吸气阻力 呼气阻力 口罩带及口罩带与口罩体的连接处断裂强力 口罩下方视野 呼气阀盖牢度 微生物 过滤效率 防护效果 呼吸防护用品 自吸过滤式防颗粒物呼吸器 GB 2626-2006 面罩级别：KN90 KN95 KN100 KP90 KP95 KP100外观 过滤效率 泄漏性 吸气阻力 呼气阻力 呼气阀气密性 呼气阀盖 死腔 视野 头带 连接和连接部件 镜片 气密性 可燃性 机械强度预处理医用防护口罩技术要求 GB 19083-2010 1级 2级 3级口罩基本要求 鼻夹 口罩带 表面抗湿性 过滤效率
3、 气流阻力 合成血液穿透 阻燃性能 微生物指标（非无菌试验） 环氧乙烷残留量医用外科口罩 YY 0469-2011外观 结构与尺寸 鼻夹 口罩带 合成血液穿透 压力差 阻燃性能 颗粒过滤效率 细菌过滤效率 微生物指标（非无菌试验） 环氧乙烷残留量一次性使用医用口罩 YY/T 0969-2013外观 结构与尺寸 鼻夹 口罩带 通气阻力 细菌过滤效率 微生物指标（非无菌试验） 环氧乙烷残留量普通防护口罩T/CTCA 7-2019外观要求 甲醛含量 pH值 环氧乙烷残留量 细菌过滤效率 颗粒物过滤效率 通气阻力 口罩带及口罩带与口罩体的连接处断裂强力 重金属含量 微生物指标 口罩下方视野民用卫生口罩
4、T/CNTAC55-2020（T/CNITA 09104-2020） 成人用口罩 儿童用口罩外观要求 鼻夹长度 口罩带与口罩体的连接处断裂强力 细菌过滤效率 颗粒物过滤效率（非油性） 通气阻力 耐干摩擦染色牢度 环氧乙烷残留量 甲醛含量 pH值 可分解致癌芳香胺染料 签字（盖章）： 日期： 年 月 日报告要求检验结论：综合评定 出具实测结果报告数量：一份报告 份报告 时间要求：加急（5至7个工作日） 常规（7-10个工作日） 电子邮箱：备注：特殊项目外委分包情况 同意 不同意标黄部分为必填项，请在委托单位填写处或签字处加盖公章。以上资料请用正楷确实填写，报告完成后如需要修改报告内容，将收取报告修改费联系电话：025-52366668 传真：025-85409721 邮箱：