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1、护 理 查 房 高新内四科,1,SBAR模式汇报病情,S（现状）：患者床号、姓名、诊断、患者主要身份信息 B（背景）:患者主诉、问题的依据及分析（包含主要病史，长期特殊治疗 引流管、特殊检查情况、特殊注意事项（癫痫发作、自杀倾向） 等内容。 A（评估）:包括患者的异常反应、异常报告值、患者的异常心理状态、 对问题的评估。护理专科体检 R（建议）:护理问题、措施、观察要点、对问题处理建议,S现状： 4床，赵军安，男，50岁，初中文化 诊断：冠心病 急性冠脉综合征 高血压病 II级 高危 II型糖尿病 B背景：既往史： 高血压 吸烟史20年，平均每天10支 ，饮酒史 主要病情：患者以“间断胸痛3天
2、”为主诉于2017年3月13日23:52急诊入院， 急性病容，表情痛苦， 3天前出现胸骨后疼痛， 心前区憋闷感，间断咳嗽、咳痰，于当地医院就诊症状明显缓解，后因无诱因胸痛症状再发，为求进一步治疗，来我科就诊，查体：T36.5，P69次/分，R19次/分，BP左侧147/89mmHg，右侧148/88mmHg，心电图提示：III、AVF导联异常Q波，查血结果提示肌钙蛋白升高，考虑急性心梗 ？，医嘱给予告病重，行心电监护，示波：窦性心律，律齐，并按心内科常规护理治疗。3.15血常规回示：白细胞：11.48 ， 血钾：3.4mmol/L，提示感染 ，低钾， 即给予哌拉西林舒巴坦液及氯化钾液静点抗感染
3、补钾。,病情动态,A评估（目前评估）：多次复查心电图 ：1.窦性心律，HR69次/分；2.III AVF导联异常Q波；3.ST-T轻度改变 。心脏彩超：EF60%，主动脉瓣少量反流； 结合患者病情、检查结果、症状及肌钙蛋白和心肌酶动态演变，反复复查心电图，我们排除肺栓塞和主动脉夹层，确诊为非ST段抬高型急性心肌梗死，按心梗常规治疗护理，并于3月21日上午行冠脉造影术+支架置入术+腹主动脉造影术，于右冠植入支架一枚，术后持续观察桡动脉穿刺处及动脉搏动情况，应用替罗非班抗凝，观察皮肤粘膜、口腔牙龈有无出血。,主要治疗及用药,口服用药：阿司匹林、氢氯吡格雷抗血小板聚集 阿托伐他汀降脂、抗动脉硬化 培
4、哚普利、左旋氨氯地平控制血压 美托洛尔缓释片控制心室率 单硝酸异山梨酯扩冠 阿卡波糖控制血糖 复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊止咳、化痰 皮下用药：低分子肝素抗凝 静脉用药：磷酸肌酸钠营养心肌 丹参多酚酸盐活血化瘀、改善循环 哌拉西林舒巴坦抗炎,7,护理诊断/措施,R建议：护理问题措施及特殊关注 1.潜在并发症：猝死，恶性心律失常，心源性休克 措施：绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保持病室安静； 氧气吸入； 行心电监护，监测生命体征变化，备好抢救物品及药品； 2.疼痛： 措施： 绝对卧床休息； 给予清淡易消化饮食； 家属陪伴，给予心理支持。 3.活动无耐力： 措施：给予活动指导，制定个性化的活动方案。
5、 4.有便秘的危险： 措施：指导其按摩腹部，清淡易消化饮食，必要时给予通便药物应用。 5.知识缺乏：给予疾病相关知识讲解，并给予术后康复指导，早日回归社会。,9,3天前出现胸骨后疼痛，心前区憋闷感，间断咳嗽，于当地医院就诊，后无诱因再发，为进一步求治来我科，以急性冠脉综合收入我科,3.23,10小时肌钙蛋白达高峰2.88，后逐渐下降，6小时肌酸激酶达高峰249，后逐渐下降，结合心电图，症状及心肌标志物 考虑心梗，告病重.行监护。按心内科常规治疗，继续复查心电图及心肌标志物,1.咳嗽、咳痰，白细胞11.48，体温最高37.4，给予哌拉西林静点抗感染 钾3.4，给予静点氯化钾补钾,体温恢复正常，咳
6、嗽、咳痰减轻，,冠脉造影术于右冠植入支架一枚，术后持续替罗非班抗凝，无皮肤黏膜出血，右手腕桡动脉伤口及搏动均良好,患者目前病情趋于稳定，今晨T：36.0 P:66 BP:128/87 饮食睡眠好，二便正常，心理情况好，康复中。,3.21,至3.16,3.15 00：49,3.14 10:58,3.14 00.42,治疗时间轴,相关疾病知识,St段抬高心梗,机制：已经都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓为红血栓（血小板纤维蛋白红细胞，即红血栓。） 意义：ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影，ST段抬高心肌梗死容易发生室颤 ；,机制：而非ST段抬高心肌梗死则主要是冠脉非完全闭塞
7、，或虽是完全闭塞却有侧枝循环保护，其堵塞的白血栓。（以血小板聚集为主）。 意义：非ST段抬高心肌梗死多容易发生心功能衰竭血栓为白血栓。而非ST段抬高心肌梗死则只抗栓不溶栓,非St段抬高心梗,非St抬高心梗,心电图区别,St抬高心梗,非St抬高心梗,探讨低分子肝素注射方法如何改进？,低分子肝素注射方法探讨,1.低分子肝素皮下不同注射方法与皮下出血关系的研究.pdf 2.改良低分子肝素注射方法对减少患者不良反应的研究.pdf 3.低分子肝素不同注射方法与按压时间对皮下出血的影响.pdf,目前现状：目前我科心内科的传统注射方法是遵循 “两快一慢原则，即常规在腹部两侧选取距肚脐 2cm 以外的部位开展
8、注射， 消毒范围大于 5cm， 注射时捏起患者腹部皮肤， 出现褶皱后垂直进针， 深度约为针头的 2/3 左右， 缓慢地将药液注入，成功注射药物后将空气也注入，避免药液发生皮下组织渗入的情况，按压不出血为主。,查阅文献 结合我科特点我们改良注射方法如下：,定注射部位： 以肚脐为中点作 “十”字线, 将腹部分成 4 个象限 （左上腹、 左下腹、 右上腹、 右下腹）选择最佳注射部位（腹部脐周左右 10cm 范围内皮肤， 同时避开脐周 2cm）， 每个象限逆时针方向上下错开标上 A、 B、 C、 D 4 个不同的部位 ,注射时自患者的腹壁从左向右、 自上而下 4 个象限顺时针轮换注射 , 两次注射点相
9、距 2cm 以上。,低分子 注射部位,脐中心,5cm,10cm,2cm,A,B,C,D,2cm,2cm,2cm,按日期单双日范围在2cm-10cm之间，避开肚脐周围2cm区域，按象限进行轮流交替注射，避免多班次重复注射统一注射区域，增加皮下出血、硬结率。 单日注射左边，上午注射A区域，下午注射B区域 双日注射右边，上午注射C区域，下午注射D区域,注射方法： 常规消毒注射部位， 协助患者取屈膝仰卧位， 充分暴露腹部。先将预灌针剂筒内的空气弹至药液上方， 不要排气。左手食指、 拇指以 56 cm 距离捏起患者注射部位皮肤及皮下组织， 形成皮肤皱褶， 右手以握笔式持针， 90垂直进针， 于皱褶最高点垂直进针， 使针头全部进入皮下， 目的是使药物完全进入深层皮下组织， 药物吸收较好， 局部药物浓度迅速降低， 硬结、 瘀斑出现少。抽吸回血， 无回血后推动针栓， 缓慢注入药液， 约 10s， 注射完毕， 停留 10s， 整个过程保持左手捏住皮肤皱褶。快速拔针， 将棉签按压注射处， 按压时间为min 按压深度为 1cm。,谢谢!,18,