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1、CKD患者PTH达标范围解读,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害 控制CKD患者发生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范围探讨,CKD-MBD患者PTH升高机制,继发性甲状旁腺功能亢进症（SPHT）是CKD 患者常见的严重并发症之一 高磷和低钙的联合作用持续刺激PTH分泌，血清骨化三醇的降低导致PTH的合成和分泌的增加。 由于肾1,25(OH)羟化酶的下调加重了骨化三醇的缺乏，导致FGF-23的表达升高，也是SHPT诱发因素。 在SHPT发生的早期，钙敏感受体和维生素D受体的下调所致甲状旁腺细胞不能对钙和/或骨化三醇的缺乏发生相应反应综合作用，这些因素的综合作用导致PTH的升高和SHPT
2、的发生,受体数量减少 不再有作用,正常肾功能：不同PTH调节因素间的相关作用,肾衰：不同PTH调节因素间的相关作用,Cunningham J, et al. Clin J Am Soc Nephrol .2011;6: 913921,FGFR:成纤维细胞生长因子受体; FGF-23,成纤维细胞生长因子23； CaSR, 钙敏感受体; PTH,甲状旁腺激素,Nephrol Nurs J. 2004 Mar-Apr;31(2):185-94,PTH过高严重危害多个靶器官,SHPT增加透析或死亡风险,与不伴SHPT的CKD患者相比，伴SHPT的CKD患者，透析和死亡风险增加4-5倍 历史队列分析显示
3、：伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加4倍（HR=4.19） 配对队列分析显示：伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加5倍（HR=5.05）,历史队列分析,配对队列分析,透析或死亡时间（天）,透析或死亡时间（天）,生存率,生存率,Schumock GT, et al. Curr Med Res Opin. 2008 Nov;24(11):3037-48.,该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。 历史队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为65352例，伴SHPT的CKD患者为667例； 配对队列分析中，
4、不伴SHPT的CKD患者为2422例，伴SHPT的CKD患者为645例,CKD不伴SHPT队列(n=65352) CKD伴SHPT队列(n=667),CKD不伴SHPT队列(n=2422) CKD伴SHPT队列(n=645),PTH过高增加死亡风险,SHPT是非透析CKD患者死亡的独立预测因素,CP Kovesdy et al. ,Kidney International 2008;73:1296-1302.,虚线：95%可信区间 对年龄、种族、BMI、吸烟状态、查尔森合并症指数、糖尿病、活性Vit D和含钙药物的使用、估计的GFR和血清钙、磷、白蛋白和胆固醇等多变量进行了校正 该研究对515
5、例男性中重度CKD非透析患者评估不同PTH水平与死亡的相关性,PTH (pg/ml),相对死亡风险的对数值,PTH水平与相对全因死亡风险*呈正相关,相对死亡风险的对数值,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害 控制CKD患者发生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范围探讨,控制继发性甲旁亢措施CKD 3-5期非透析患者,高iPTH,低iPTH,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进,建议行甲状旁腺切除术,积极控制可调节因素（如高血磷、低血钙和维生素D 缺乏的基础上），iPTH进行性升高并持续高于正常值上限,建议使用活性维生素D 及其类似物治疗,在CKD 3-5 期非透析患者中最佳的iPTH 水
6、平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH 水平进行早期监测和动态评估,iPTH 水平超过目标值后首先应评估是否存在高磷血症、低钙血症及维生素D 缺乏,控制血磷、维持血钙达标： 限制磷摄入 含钙磷结合剂 补钙和/或活性维生素D,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,控制继发性甲旁亢措施CKD 5D期患者,高iPTH,低iPTH,传统治疗无法将iPTH 控制在目标范围内,建议使用拟钙剂,iPTH 超过目标值上限,建议可间断使用较大剂量的活性维生素D 及其类似物治疗,合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术,目标值范围内iPTH 有明显上升趋势者,建
7、议开始使用小剂量活性维生素D 及其类似物,iPTH 升高,iPTH 在目标范围内快速增加或降低,建议开始或调整活性维生素D治疗,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D 及其类似物进行剂量调整。,活性维生素D在治疗甲旁亢中的用法用量,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,治疗慢性肾脏疾病的继发性甲状旁腺功能亢进，静脉和口服骨化三醇两种给药途径均可选择 间断使用骨化三醇的剂量最好不要超过7-8ug/wk,CKD患者甲旁亢控制流程图,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。
8、2013年,注： iPTH，全段甲状旁腺激素 流程1是指慢性肾脏病患者的血磷控制 流程2是指慢性肾脏病患者的血钙控制,CKD患者血磷和血钙控制流程图,注：CKD 患者血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L,注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L，CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线箭头表示可选,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,目录,CKD患者PTH升高的机制和危害 控制CKD患者发生SHPT的措施 CKD患者PTH理想范围探讨,CKD-MBD患者iPTH目标值,在CKD 3-5 期非
9、透析患者中最佳的iPTH 水平目前尚不清楚。需要对这些患者iPTH 水平进行早期监测和动态评估 建议CKD 5D 期患者的iPTH 水平应维持于正常值上限的2-9 倍。,iPTH 观察必须是个动态的变化值，而不是单纯看2-9倍。,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2
10、010) 78 (Suppl 117), S10-S21. F Tentori et al., Am J Kidney Dis 2008;52:519-530. J-C Souberbielle et al., Kidney Int. 2006;70:345-350.,KDIGO指南(5D期) iPTH目标范围的依据,*指通常US人群正常上限65 pg/ml,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis
11、 2008; 12(1):49-54.,JSDT指南(5D期) iPTH目标范围：60-180 pg/ml,n=27,404；日本HD患者,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：无统计学显著性。 图表中所有P值均为与参考组相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,JSDT指南 iPTH目标水平的界定 (5D期) ：3年纵向研究,对来自日本27404例HD患者为期3年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在
12、描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。,不同研究与透析患者死亡率增加相关的iPTH范围,中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年,透析患者合理PTH范围 DOPPS研究,DOPPS研究是一项队列研究，共纳入25,588例血液透析终末期肾病患者 该研究分为3期， DOPPS I (1996-2001),17,034 例患者 DOPPS II (2002-2004), 12,839例患者 DOPPS III (2005-2007） 9000例患者 DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性,Ten
13、tori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-30.,透析患者合理PTH范围DOPPS研究（续）,Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52: 519-530,当iPTH为150-300 pg/ml时，死亡风险最低,iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加 当iPTH为150-300 pg/ml时，死亡风险最低,Naves-Daz M,et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 19381947,*P0.05与对
14、照组相比,全因死亡,心血管死亡,CORES 研究对拉丁美洲16173 例HD 患者的iPTH 水平与死亡风险进行相关分析,透析患者合理PTH范围CORES研究,PTH理想达标范围的探讨,PTH,PTH基础达标,PTH理想达标,PTH不达标,PTH不达标,130,150,300,600,(正常上限的2-9倍 130-600),(150-300),(130),(600),小结,PTH过高严重危害多个靶器官，增加死亡风险 多项研究显示：150-300pg/ml可能是PTH 较为理想的达标范围 活性维生素D被推荐用于CKD-MBD患者控制SHPT的发生 骨化三醇显著降低PTH，有效控制SHPT，减少严重肾性骨病发生，提高患者生活质量,谢谢,