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1、-内科学第7版第七章泌尿系统疾病-第 54 页第七章 泌尿系统疾病第一章 总 论 泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。本篇讨论内科范畴内常见的肾脏疾病。【肾的生理功能】肾的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。（一）肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。毛细
2、血管壁由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)和足细胞（脏层上皮细胞）构成。足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上。足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，它的功能是作为一种可变更的黏附连接，是一种防止中、大分子量蛋白漏出的重要的分子屏障。足细胞病典型的表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征。足突通过integrins和dystroglycans附着于其下的GBM。足突与邻近的足突重叠交叉，足细胞的足突侧的podocalyxin通过静电排斥使相邻的足突分开，形成滤过裂缝。当然并非所有肾病范围的蛋白尿都是由于足细胞病造成，因为肾小球滤过屏障还包括肾小球内
3、皮细胞和GBM。研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白。Neph-1与Nephrin，podocin和FAT1相互作用构成了肾小球滤过屏障的分子筛。这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变会引起大量尿蛋白。GBM是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，它对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。它由下列一些主要成分构成：型胶原形成GBM基本构架，其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。层连蛋白、纤连蛋白及巢蛋白的主要功能是将细胞黏附于GBM上，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖和肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。所以，肾小球滤过膜除具有大小选择
4、性，能限制大分子物质通过外，还具有电荷选择性，能限制带阴电荷物质滤过。电镜测定正常人基底膜厚度约为300350nm。GBM在几种肾脏病时受影响，如Alport综合征，Goodpasture综合征和糖尿病肾病。X染色体上编码型胶原5链的基因或2号染色体上编码型胶原3和4链的基因异常可以导致所有三种形式的Alport综合征（X连锁、常染色体隐性和显性遗传）。薄基底膜肾病(thin BMN，TBMN)与编码型胶原3或4的基因突变有关。而抗GBM病则是一种针对型胶原3链NCI区的免疫性疾病。肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩
5、、分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，可以清除肾小球滤过的某些大分子物质。肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数（后二者总称为滤过系数）等因素。肾血流量和GFR在不同的肾灌注压的情况下保持相对恒定，此即肾血流量和肾小球滤过率的自身调节。这种自身调节有着重要的生理意义，一方面它保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面又保证了体液的平衡。（二）肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L，其
6、中电解质成分与血浆基本相似。但正常人每日排出的尿量仅1500ml左右，原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能，滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，通过Na+-K+ ATP酶，Na+在近端肾小管中主动重吸收，主要的阴离子碳酸氢根（HCO）和C1-随Na+一起转运。HCO重吸收还继发于H+的分泌。这样90%的HCO、70%的水和NaC1被重吸收。髓袢薄支在逆流倍增过程中起着重要作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。薄升支对Na+和Cl-非常容易透过而不透过水，小管腔中NaC1浓度降低，即滤过液被稀释，越靠近皮质浅部其浓度越低。从上升支转运出去的Na
7、C1在相邻肾间质中，可以把下降支的水析出，而薄降支上皮对水易透过，对Na+和Cl-低透过，于是下降支管腔中渗透浓度升高，当下降支内的液体再次到达上升支时，NaC1再次被转运出去，结果除继续稀释管腔液外，还使同一平面肾间质NaC1梯度更高，这样反复循环，相同间质渗透梯度朝髓质深部不断上升，最后形成一个从浅部到深部递次增大的渗透梯度。加之，直小血管排列呈发夹样，与髓袢平行走向，因此也有逆流交换，使髓质已形成的渗透梯度不致因为水的重吸收而明显改变。髓质间质渗透梯度的存在是精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)起抗利尿作用的条件之一。远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成
8、分的主要场所。连接小管上有AVP的V2受体及加压素调节的水通道水孔蛋白表达。集合管管腔膜在AVP作用时通透性明显增高，但AVP仅能促使皮质部小管透过水而不透过尿素，这样，尿素得以浓缩;而在髓质部集合管，AVP既可使水又可使尿素通透，在间质高渗透梯度的吸引下，大量水被重吸收，高浓度的尿素则进入间质，而后进入髓袢下降支，再逐段循行至集合管，此即尿素再循环。（三）肾脏和激素肾脏不仅是激素作用的靶目标，而且它还合成、调节和分泌激素，影响非肾的功能，例如红细胞生成及骨的代谢。这些激素包括化学上不同的种类，例如蛋白质、肽、脂质、核苷和氨基酸衍生的分子。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素。前者作
9、用于肾本身，参与肾的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽(包括旁分泌的肾脏利钠肽urodilatin)以及类花生酸类物质;非血管活性激素包括1-羟化酶和红细胞生成素等。肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要的作用。循环和局部产生的激素的内在网络系统对肾内肾小球和肾小管的功能起着调节作用。【肾脏疾病的评估】（一）估计疾病病程是急性还是慢性，这一鉴别对诊断、治疗和预后都很重要。（二）尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。1蛋白尿近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋
10、白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白肌酐比率(PCR)200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24小时尿白蛋白排泄在30300mg。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：(1)生理性蛋白尿：功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量1g/d。(2)肾小球性蛋白尿；其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或GBM的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中
11、。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿;当病变加重，更高分子量蛋白质(主要是IgG)无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。(4)溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。2血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种，详见本篇第二章。3管型尿尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜
12、采集清晨尿标本做检查。管型尿可因肾小球或肾小管性疾病而导致，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。4白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40万或12小时尿中超过100万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。（三）肾小球滤过率测定指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分
13、钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映GFR不够准确。临床上既往多采取留血、尿标本测定肌酐清除率的方法进行GFR的评估。正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。最近美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)对慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR，一种是Cockcroft-Gault公式，一种是MDRD的简化公式，其优点是不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。
14、但在某些情况，如年龄或身材大小极端、严重营养不良或肥胖、肌病或瘫痪和素食者，应留血、尿测定内生肌酐清除率。（四）影像学检查包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。(五）肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，在无肾穿刺禁忌证时可行肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病，如轻微性肾小球病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助;对一些继发性肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。【肾脏疾病常见综合征】肾及泌尿系统疾病经常会引起一组组临床症状、体
15、征和实验室表现相似的综合征，识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。（一）肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿(3.5g/d)，低白蛋白血症(30g/L)，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征（指急性起病，病程不足一年者）、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。（三）无症状性尿异常包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）。（四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征区别GFR的下降是几天(急
16、性肾衰竭，ARF)还是几周(急进性肾衰竭，RPRF)发生，在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是RPRF而非ARF的重要原因。（五）慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭(CRF)是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。【肾脏疾病防治原则】肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。（一）肾小球病理及
17、免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和亲免素调节剂(immunophillin modulator)等的合理应用。新型的细胞免疫抑制剂，如亲免素调节剂包括环孢素、他克莫司和西罗莫司（雷帕霉素）和麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯）等被应用于临床，由于其通过影响细胞内信号转导旁路等途径选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，除用于肾移植预防排斥治疗外也被用于难治性肾小球病的治疗。但其长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。（二）降压治疗在肾脏疾病中尤为重要。因为肾小球病变常常伴有高血压，慢性肾衰竭者90%出现高血压。
18、持续存在的高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗中十分重要的环节。我国高血压防治指南(2005)中有关高血压定义和治疗的临床指南以及美国肾脏病学会有关慢性肾脏病(CKD)的指南均制定了降压治疗的靶目标。降压时除应关注降压达靶目标，还应选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和（或）血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降血压药物。（三）减少蛋白尿治疗由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。（四）红细胞生成素(EPO)、活性维生素D3、HMG-COA还原酶抑制剂的应用EPO的
19、广泛应用已使慢性肾衰竭患者的症状和生活质量有明显的改善。近年来对红细胞生成素治疗的靶目标较前有了更高的要求，刺激红细胞生成又有了新的作用时间更长的药物。活性维生素D制剂或同类物除了钙内环境平衡外尚有的抗炎作用，还可改善血透患者生存率，降低心血管疾病的死亡率和感染死亡率。H MG- COA还原酶抑制剂即他汀类调节血脂药物的降脂治疗，在肾脏疾病中也显示了另一些独特的治疗作用。（五）饮食治疗在CKD患者推荐减少蛋白质的摄入量，优质低蛋白摄入的代谢作用可降低尿素氮的产生，减少尿毒症毒素，相当于具抗炎及抗氧化作用，改善胰岛素抵抗。研究证明优质低蛋白饮食有独立的减轻蛋白尿作用，还有预防和减轻慢性肾功能不全
20、的并发症包括酸中毒，高钾血症，高磷血症和尿毒症症状的效用。在饮食治疗方面，还应注意减少盐(不超过6g/d)的摄入。最近的研究显示高钠饮食则尿钠排泄增多，体重增加，平均动脉血压较高，尿白蛋白排泄增加。（六）肾脏替代治疗肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者唯一的有效治疗方法。最近提出了适时开始透析和一体化（综合）治疗的概念，以提高终末期肾衰竭患者的存活率和生活质量。肾脏替代治疗包括：1透析治疗(1)腹膜透析：包括连续性和间歇性腹膜透析两种。近年来由于腹膜透析连接系统的改进，包括自动腹膜透析机的应用，使腹膜透析有关的感染并发症减少。其操作简便，安全有效以及残存肾功能保护较好的特点在肾脏替代治疗中起了非常重
21、要的作用。(2)血液透析:通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内潴留的水分，纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进，治疗效果更好、更安全。2肾移植成功的肾移植可以使患者恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。肾移植后长期需用免疫抑制剂，以防止排斥反应。近年来随着新型免疫抑制剂的应用，肾移植的存活率明显改善。（七）中西医结合治疗祖国医学的辨证施治为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤总苷、黄芪等制剂的作用也已得到很多的实验研究证实。有关某些中草药（如关木通等）具有的肾毒性已受到重视。【进展和展望】肾脏病学通过众多生物分子医学的研究取得了很多的进展。分子细胞生物学及
22、重组DNA技术在肾脏疾病的研究中应用已很普遍。肾脏疾病的发病机制涉及免疫、肿瘤、炎症、细胞毒损伤以及其他途径的损伤，研究寻找致病通路中有关的分子标志以及分析有关候选基因也有不少的新认识，其中有的已成为各种干预治疗的目标。肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入。在各种肾小球疾病的发展过程中，在多种损伤因子的作用下，肾脏内炎症、单核或巨噬细胞浸润，各种趋化和黏附分子释放，细胞损伤、凋亡和增生，特别是足细胞的损伤，凋亡和转分化，引起大量蛋白尿，最后导致纤维化和肾小球硬化，是肾小球疾病发展、恶化、肾功能丧失的共同途径。终末期肾脏病（ESRD，需要肾脏替代治疗的肾衰竭）的流行病学资料显示全球ESRD人数持续增
23、加，其年增长速度已超过了人口年增长率。为了减轻其对公共卫生资源的负荷，2002年K/DOQI-CKD的临床实践指南中首次正式向全球推出了慢性肾脏病(CKD)这一概念。目的是使公众关注肾脏，注意筛查，及时诊断，治疗合并症，评估进展及延缓疾病进展至ESRD。慢性肾脏疾病进展机制的研究，已知肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)对慢性肾脏病的进展是一个重要的介质，通过ACEI或AT1R拮抗剂(ARB)药物阻断RAS，可延缓CKD的进展。随着对RAS认识的深入，干预治疗也有新的方向。目前在临床及实验研究中应用螺内酯和新型选择性的醛固酮阻滞剂(SAB) eplerenone (Inspra)在减少心血管
24、和肾脏病患病率和死亡率上提供了新的希望。进展机制的了解，提示了可能的预防方法，药物干预控制血压，减少蛋白尿，降低血脂，停止吸烟，在糖尿病患者严格控制血糖，饮食治疗减少蛋白摄入。综合多因素处理CKD患者，可延缓肾脏病的进展和延迟肾脏替代治疗的开始。有研究显示以全反式维A酸(AtRA)为代表的视黄醛衍生物具有抗炎、抗增生、调节细胞分化和凋亡、抑制纤维化及明显的降低蛋白尿和肾脏保护作用在治疗人类各种肾脏疾病方面展现可能的前景。在某些肾脏病例如Fabry病，现在已可采用Agalsidase（重组人半乳糖苷酶A）治疗，替代缺陷的酶。这种称之酶替代治疗(enzyme replacement therapy
25、)是防止肾脏病进展的又一个例子。终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。肾脏替代治疗无论是血液透析、腹膜透析或肾移植，无论是基础研究及临床应用研究都取得了长足进步和良好的效果，使肾在人体的各器官衰竭中成为非常突出的一个替代最为成功的器官。（钱家麒）第二章 肾小球病概述 肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性、继发性和遗传性；原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病（如Alport综合征
26、等）。本章着重介绍原发性肾小球病，它占肾小球病中的大多数，是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。【原发性肾小球病的分类】原发性肾小球病可作临床及病理分型。（一）原发性肾小球病的临床分型1急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)。2急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。3慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)。4无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）(asymptomatic hematuria and/or proteinuria)。5肾病综合征(nephrotic syn
27、drome)。（二）原发性肾小球病的病理分型依据世界卫生组织(WHO) 1995年制定的肾小球病病理学分类标准：1轻微性肾小球病变(minor glomerular abnormalities)。2局灶性节段性病变(focal segmental lesions)，包括局灶性肾小球肾炎(focal glomerulonephritis)。3弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)。(1)膜性肾病(membranous nephropathy)。(2)增生性肾炎(proliferative glomerulonephritis)：系膜增生性肾小球肾炎(mesang
28、ial proliferative glomerulonephritis)；毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferative glomerulonephritis);系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonephritis);新月体性和坏死性肾小球肾炎(crescentic and necrotizing glomerulonephritis)。(3)硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis)。4未分类的肾小球肾炎( unclassified glomerulonephritis)。本
29、篇第三、四章所提及的病理类型中，微小病变型肾病隶属于轻微性肾小球病变，但在病理生理和临床上两者有明显差别;局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。肾小球病的临床和病理类型之间有一定联系，并随着认识的深化可找到更多的规律。但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。【发病机制】多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活
30、性氧等）的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。（一）免疫反应体液免疫主要指循环免疫复合物(circulating immune complex，CIC)和原位免疫复合物(in situs immune complex，in situs IC)在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。1体液免疫可通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)。(1)循环免疫复合物沉积：某些外源
31、性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原(如天然DNA)可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，C1C在某些情况下沉积或为肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。多个抗原、抗体分子(Ag2 Ab2)交叉连结所构成的网络样IC，单核-巨噬细胞系统吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常为CIC的发病机制。(2)原位免疫复合物形成：系指血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成IC，并导致
32、肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。原位IC形成或CIC沉积所致的肾小球免疫复合物，如为被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬或肾小球系膜细胞所清除，病变则多可恢复。若肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成，则可导致病变持续和进展。2细胞免疫微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来一直未得到肯定回答，其主要原因有：缺乏为大家公认的应用
33、致敏的T细胞传输诱发的肾小球肾炎模型；用单克隆抗体检查人类多数不同类型肾小球肾炎的肾小球，往往不能发现或仅有数量甚微的一过性的T淋巴细胞。（二）炎症反应临床及实验研究显示始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。1炎症细胞主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。近年来，人们进一步认识到肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）具有多种免疫球蛋白
34、和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质（ECM），它们在肾小球免疫介导性炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参加者，肾小球细胞自分泌、旁分泌在肾小球病发生、发展中具有重要意义。2炎症介质近年来，一系列具有重要致炎作用的炎症介质被认识，并已证实在肾炎发病机制的重要作用(表5-2-1)。炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小管等不同细胞，可促进（或抑制）细胞的增殖，可促进细胞的自分泌、旁分泌，并可促进细胞分泌ECM或抑制ECM的分解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。【临床表现】（一）蛋白尿正常的肾小球滤过膜允许分子量2万4万（单位dalton，下
35、同）的蛋白顺利通过，因此，肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、2微球蛋白、轻链蛋白等），白蛋白（分子量6.9万）及分子量更大的免疫球蛋白含量较少。经肾小球滤过的原尿中95%以上的蛋白质被近曲小管重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低(150mg/d)，其中约一半蛋白成分来自远曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白及其他尿道组织蛋白，另一半蛋白成分为白蛋白、免疫球蛋白、轻链、2微球蛋白和多种酶等血浆蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，临床上尿常规的定性试验不能测出。当尿蛋白超过150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构
36、成，滤过膜屏障作用包括：分子屏障：肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过；电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，通过同性电荷相斥原理，阻止含负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。光镜下肾小球结构正常的微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中还可出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3等，则提示肾小球滤过膜有较严重的结构损伤。（二）血尿离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小
37、球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。可用以下两项检查帮助区分血尿来源：新鲜尿沉渣相差显微镜检查。变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。尿红细胞容积分布曲线。肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积，非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。肾小球源性血尿产生的主要原因为肾小球基底膜( GBM)断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤压受损，受损的红细胞
38、其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿，红细胞容积变小，甚至破裂。（三）水肿肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿;此外，部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留、加重水肿。近年的研究提示，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用，这种作用与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平无关。肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-
39、管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；而肾炎性水肿（如急性肾小球肾炎）组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。（四）高血压肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾小球病高血压的发生机制：钠、水潴留：由于各种因素导致钠、水潴留，使血容量增加，引起容量依赖性高血压;肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉
40、收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素等生成减少，也是肾性高血压的原因之一。肾小球病所致的高血压多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。（五）肾功能损害急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭，部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。（章友康）第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要临床表
41、现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。【病因和发病机制】本病常因-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆成分(内链素，endostreptosin)或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）可能为主要致病
42、抗原，导致免疫反应后可通过循环免疫复合物沉积于肾小球致病，或种植于肾小球的抗原与循环中的特异抗体相结合形成原位免疫复合物而致病。自身免疫反应也可能参与了发病机制。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮及系膜细胞增生，并可吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。【病理】肾脏体积可较正常增大、病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使管腔狭窄或闭塞。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。免疫病理检查可见Ig
43、G及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积（图5-3-1）。【临床表现和实验室检查】急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后13周（平均10天左右）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清C3异常）;典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。本病典型者具有以下表现：（一）尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状
44、和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（二）水肿80%以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为展起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。（三）高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（四）肾功能异常患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少(常在400700ml/d)，少数患者甚至少尿(400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度
45、氮质血症。多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。（五）充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。老年患者发生率较高（可达40%），儿童患者少见(5%)。（六）免疫学检查异常起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。【诊断和鉴别诊断】于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压
46、，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1其他病原体感染后急性肾炎 许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后35天发病，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。2系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无
47、自愈倾向。50%70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。3系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。（二）急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。（三）系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征;此外，细菌性心内膜炎
48、肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等也可表现为低补体血症和（或）急性肾炎综合征，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;病程超过两个月而无好转趋势者;急性肾炎综合征伴肾病综合征者。【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。（一）一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。（二）治疗感染灶