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1、-新生儿感染性肺炎-第 9 页新生儿感染性肺炎肺炎可分为早发和晚发两大类【病因与发病机制】(一)早发肺炎多有母体获得，感染途径有：1、病原体经胎盘通过血性传播至胎儿，如梅毒螺旋体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，风疹病毒，结核杆菌等。宫内感染的肺炎可导致胎儿死亡或出生后立即出现严重症状。2、继发于羊膜炎后。羊膜炎可由细菌(B组溶血性链球菌、大肠杆菌、肠球菌、流感嗜血杆菌)、病毒(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、衣原体。支原体及真菌等引起，为逆行性感染所致，一旦胎儿吸入感染病原体的羊水则易发生肺炎。易感因素包括：早产，胎膜早破，第二产程延长，频繁的产科指检。3、分娩过程中吸入产道病原菌而致感染。(二)晚发
2、肺炎多为后天感染所得，包括社区获得性肺炎和院内获得性肺炎，多种病原体均可致病，其中院内感染以耐药金黄色葡萄球菌、耐药表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、绿脓杆菌及呼吸道病毒为多。【诊断】1.临床表现 早发肺炎常在出生后立即或35天内出现症状，而1周后发生着多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，肺部罗音可有可五。社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增
3、加。2.病原学检查 胃液细菌学检查可提示有无感染的机会，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。3.胸部X线检查 一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎则往往是间质性肺炎。【鉴别
4、诊断】1B组溶血性链球菌肺炎 GBS肺炎常继发于母亲羊膜炎后或分娩过程中吸入而导致感染。多发生在出生后3天之内。患儿在出生时或几个小时后即出现呼吸窘迫，而且可有GBS败血症或脑膜炎同时存在。胸片征象有时与RDS不易区分，尤其当GBS感染发生在早产儿时。2.呼吸道合胞病毒肺炎 表现为气促、喘憋、呼吸暂停、精神萎靡，尤其好发在冬季，多见于小早产儿，常与慢性肺疾病有关。X线胸片可见过度通气，斑点状浸润或条索影。3.院内获得性肺炎 易感因素包括：1)气管插管机械通气，2)出生体重205-257umol/L；3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿2周，早产儿4周；
5、5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重；结合胆红素26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。新生儿病理性黄疸与生理性黄疸不同，根据其特点可以相互鉴别。新生儿病理性黄疸是由许多原因组成的一组疾病，常见的几种黄疸原因是：溶血性黄疸、感染性黄疸、阻塞性黄疸、母乳性黄疸等，不同原因形成的黄疸其黄疸的特点又各不相同。二、引起病理性黄疸的原因1、某些原因（先天性代谢酶和红细胞遗传性缺陷）以及理化、生物及免疫因素所致的体内红细胞破坏过多，发生贫血、溶血，使血内胆红素原料过剩，均可造成肝前性黄疸。如自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、不稳定血红蛋白病等。2、由于结石和肝、胆、胰肿瘤以及其
6、他炎症，致使胆道梗阻，胆汁不能排入小肠，就可造成肝后性黄疸。常见疾病包括：化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌、胰腺炎、胆管或胆囊癌。 3、先天性非溶血性黄疸：吉尔伯特（Gilbert）病及Dubin-Johnson二氏综合征引起的黄疸和新生霉素引起的黄疸，都是肝细胞内胆红素结合障碍、胆红素代谢功能缺陷所造成的。4、严重心脏病患者心务衰竭时，肝脏长期淤血肿大，可以发生黄疸。5、药物性损害。有服药史、服用氯丙嗪、吲哚美辛（消炎痛）、苯巴比妥类、磺胺类、对氨水杨酸、卡巴胂等，可至中毒性肝炎。此时胃肠道症状不明显，黄疸出现之前无发热，血清转氨酶升高很明显，但絮浊反应正常等可资鉴别。三、临床症状黄疸出现过
7、早（24小时内）；黄疸过重，手足心发黄，血清胆红素大于205微摩尔/升；黄疸退而复现或迅速加重，血清胆红素每日升高大于85.5微摩尔/升等，黄胆持续过久，足月儿大于2周，早产儿大于4周。( 以上为法定单位的表示，括号内的是旧单位 )四、诊断检查（1）血常规，网织红细胞计数及有核红细胞计数。（2）测定总胆红素和直接胆红素，凡血清胆红素足月儿达205mol/L(12mg/dl)早产儿256mol/L(15mg/dl)应警惕发生小儿胆红素脑病。（3）尿常规及尿三胆试验。（4）注意大小便颜色，必要时行粪胆原检查。（5）根据病情选作以下检验：疑为新生儿肝炎者作肝功能检查，同时查母子HBsAg、HBeAg
8、、HBV DNA、抗HBc-IgM等，甲胎蛋白(正常新生儿甲胎蛋白阳性，生后一月时转阴)。疑为新生儿败血症者作血培养，局部感染渗出物作涂片及培养。疑为巨细胞包涵体病，作尿沉渣检查找有包涵体的巨细胞，有条件可作病毒分离及血清学检查。疑为新生儿溶血症作有关检验，详见新生儿溶血症。疑为红细胞G6PD缺陷者检测正铁血红蛋白还原率(正常人>75%，患者降低)；变性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验；有条件可作G6PD活性测定。疑为遗传性球形红细胞增多症，作红细胞脆性试验(正常人开始溶血0.40%0.46%，完全溶血0.30%0.36%，患者红细胞脆性升高)。疑为半乳糖血症作尿班氏试验，有条件者可
9、测定血中半乳糖浓度和红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。疑为1-抗胰蛋白酶缺乏症作血清蛋白电泳检验(患1-球蛋白<2g/L)，有条件可作1-抗胰蛋白酶活性测定。疑为先天性胆道梗阻，应注意血胆红素及大便颜色的动态变化，必要时作脂蛋白X检验，B型超声，CT等检查。其他遗传性代谢缺陷疾病。五、治疗方案（一）病因治疗先应明确病理性黄疸的原因，有针对性地去除病因。（二）药物治疗（1）酶诱导剂：苯巴比妥每日48mg/kg，副作用有嗜睡及吮奶缓慢。（2）糖皮质激素：可用泼尼松每日12mg/kg或地塞米松每日0.30.5mg/kg，但应根据引起黄疸病因慎重使用。（3）中药：以茵陈蒿汤为主。（三）光疗凡各
10、种原因引起的间接胆红素升高均可进行光疗，一般血清总胆红素达205.2256.5mol/L(1215mg/dl)以上时使用。若已确诊为母子血型不合溶血症时，一旦出现黄疸即可使用光疗。使用光疗时应注意：光疗箱温度应保持30左右，湿度60%。婴儿应全身赤裸，用黑纸保护双眼，并遮盖睾丸，除喂奶及护理操作时暂停外，应持续照射。定期用蓝光辐射计测其功能。最有效的光谱波长427475nm的蓝光。灯源与婴儿距离 50cm，总瓦数为160320W。使用光疗的副作用有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、血小板减少、青铜症等，停光疗后可自行恢复。（四）换血疗法1. 指针：1) H。2) H。3) 其他原因：胆红素达胆红素
11、脑病警告值。2. 选用血源：ABO溶血：O型血球+AB型血浆或与新生儿同血型。RH溶血：RH同母亲，ABO同新生儿或O型的血；如母AB型血或母子ABO血型相同可用同子血型RH阴性抗体阴性的全血。3. 途径：脐静脉、脐静脉+脐动脉、经肘静脉中心静脉。4. 用血量：280/Kg。5. 换血速度：抽1020ml（少量开始）等量输入推肝素液（6.25U/ml）停58分钟下次换血。总24小时完成，防止低血糖、低血钙（10%葡萄糖酸钙12ml/100ml血）。6. 监护：EKG、GM、SPO20.29 Kpa，412CmH2O）。术前、术中、术后测肝功能、血常规、电解质、血气。禁食，情况稳定确定有肠蠕动后开奶，密切观察，防止NEC。7、保肝药物：肝得健5ml+5%GS50ml iv gtt qd 美能 5ml+5%GS25ml iv gtt qd美能片 1/31/4 tid