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1、-普外科常见手术记录-第 76 页外科常见手术记录颈部手术1.左甲状腺瘤手术名称：左甲状腺瘤根治术手术经过： 颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩，常规消毒、铺巾。 取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露左侧甲状腺，左侧甲状腺中部可触及约3cmX2.5cm大小肿物，质地中等，表面欠光滑，移动度差，游离左侧甲状腺，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，送快速病理检查，严密止血，等待病理结果。病理示：左甲状腺乳头状瘤，术中诊断左甲状腺癌明确，决定行左侧功能性颈清术。改为气管插管全麻，
2、头偏向健侧，扩大切口，向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘，左侧延长至胸锁乳突肌后缘，并沿胸锁乳突肌后缘向上延长，游离皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，内侧至颈前正中线，外侧至斜方肌前缘。在锁骨上缘约2cm处断颈外及颈前静脉，在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经，游离胸锁乳突肌，注意不要损伤其后方颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉外侧，注意不要损伤颈内静脉及其下缘的胸导管；在锁骨上方约2cm处切开兢深筋膜，注意不要损伤膈神经、臂丛，沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面，颈内静脉外侧，清除颈后三角及胸锁乳突肌、颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结；进一步清除颈动脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉，注意保护左侧喉返神
3、经、喉上神经，清除气管前、气管食管旁淋巴结，在健侧甲状腺峡部断甲状腺，缝合甲状腺创面，断颈前肌群，取出标本，严密止血，冲洗创面，沿切口放置橡皮引流管，逐层缝合切口。 术程顺利，出血少，麻醉效果好，术后安返病房，标本送检病理。2.甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下
4、皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约23cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。甲状腺腺叶切除术麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两
5、侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.52cm囊性结节。术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。3.甲状腺腺叶切除术+峡部+部切麻醉达成后，平卧位，肩部垫高
6、，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离
7、断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。甲状腺腺叶切除术+峡部+部切麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，
8、牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺两叶上极可及多发结节，左叶上极可及一囊性结节，约2*1.8cm。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将左叶部分甲状腺连囊肿切除，送冰冻，缝合左叶残面。术中冰冻报告：甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶部分切除。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。4.甲亢手术患者取仰卧位，肩部垫高
9、，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约865cm3，内有数枚结节，最大约2cm；左侧大小约654cm3，内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向
10、下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；连同峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约2拇指大小甲状腺；结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中
11、出血约200ml，术程顺利，病人安返。 5.右甲状腺腺叶切除术左侧甲状腺次全切除术右侧颈部淋巴结清扫患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节，暗红色，质硬，最大约2.5cm，整个包绕气管，局部侵犯气管，并与双侧喉返神经粘连，部分甲状腺
12、延伸致胸骨后方，周围可见十数枚肿大淋巴结；质硬，最大约1.5cm，其中可见已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密；左侧探查未见结节。切除右侧甲状腺上极部分肿块，标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状腺腺叶切除术左侧甲状腺次全切除术右侧颈部淋巴结清扫。将切口向右侧乳突处延伸呈L型切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，分离颈阔肌直至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm处；向上分离结扎甲状腺上极动静脉；向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离右侧甲状腺下极，结扎并离段甲状腺下动静脉，连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除；暴露左侧甲状腺下极，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分
13、离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；沿甲状腺后包膜切除，切除左侧甲状腺大部分，仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点，对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙，上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm，下至锁骨水平，牵开胸锁乳突肌，沿颈内静脉骨骼化处理，上至颈内静脉面静脉分支水平，下至锁骨水平，骨骼化颈总动脉，下至锁骨水平，上至颈总动脉甲状腺分支水平，保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫，上至颈总动脉甲状腺分支水平，下至锁骨水平，内至气管右侧缘，外至斜方肌外侧缘，连同右侧颈前肌群（右胸锁乳突肌除外）整个切除。置一颈部引流
14、管；仔细止血；清点器械无误后，缝合皮下及皮肤层。术中出血约300ml，术程顺利，病人安返；标本送病理。6.甲状腺腺叶切除术患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织， 切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一
15、约43cm2左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约85甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。7.双侧甲状腺腺瘤切除术颈丛麻醉完毕，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取颈前横行切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游
16、离皮瓣，沿颈前正中线切开颈白线，暴露甲状腺，左侧甲状腺下极可扪及一约2.5cmX2.0cmX2.0cm的囊性肿物，右甲状腺上极及下极均扪及一肿物，约0.5cmX0.5cmX0.5cm及1.5cmX1.0cmX1.0cm，质中，质地中等，表面光滑，边界清楚，考虑为双侧甲状腺腺瘤。决定行双侧甲状腺腺瘤切除术。游离双侧甲状腺，注意保护喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，检查肿物包膜完整。用1号丝线缝合甲状腺创面，严密止血，沿切口放置橡皮引流片，逐层缝合切口。术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。标本送检病理。8.甲状腺次全切除术硬膜外麻醉：麻醉成功后，患者取
17、仰卧位，常规消毒、铺巾。于颈前作一弧形切口，长约5.5cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,向右牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，并充分显露右甲状腺,探查下部一腺瘤，约1.5X1.0X1.0cm3大小,质中，切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整,予切除送病理检查,间断缝合甲状腺创面,同法切除左甲状腺中部一腺瘤，约0.6X0.5X0.5cm3大小,质中，包膜完整。查无活动性出血点，置橡皮片引流1条，逐层缝合关闭切口。手术术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。局部麻醉：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因局部麻醉成功后。于颈前作一弧形
18、切口，长约5.5cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌,于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，充分显露，探查左右甲状腺各数个拇指大小腺瘤，质中，切开甲状腺组织,分离肿瘤见包膜完整。靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉，以及中静脉，楔形次全切除右侧甲状腺，并包埋缝合残余腺叶，约拇指大小，检查切下之甲状腺叶，未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺，彻底止血后，置橡皮片引流条1条,清点手术用物无误，逐层缝合关闭切口。手术术程顺利，术中出血约30ml，麻醉效果好，术后安返病房。大体标本送病理检查。9.甲状腺功能亢进麻醉成功后,患者取仰卧位，常规消毒、铺巾
19、。取颈前区做一弧形切口，长约8cm，依次切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，于颈阔肌下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨切迹,切开颈白线,向外牵拉颈前肌群，游离甲状腺外科被膜，充分显露甲状腺,探查双侧甲状腺弥漫性增大，右侧约6X4X3cm3大小，左侧约6X5X3cm3大小，质中，未触及结节,峡部缺如。切断右甲状腺悬韧带后，靠近右甲状腺上下极结扎甲状腺上、下动静脉，以及中静脉，楔形次全切除右侧甲状腺，并包埋缝合残余腺叶，约拇指大小，检查切下之甲状腺叶，未见甲状旁腺。再同样楔形次全切除左侧甲状腺，彻底止血后，置橡皮片引流条2条,另作切口引出，清点手术用物无误后逐层缝合关闭切口。手术顺利，术中出血约1000ml
20、，麻醉效果好，术后安返病房。标本送病理。10.颈部淋巴结活检术患者取仰卧位，定位需活检淋巴结，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，取胸锁乳突肌前作横切口约2cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，寻找淋巴结，约1cm*0.3cm，予以切取送病检。查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将一侧肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离，分离到达肿块基底部后，用弯血
21、管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块。仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片，间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线缝合横断的颈前肌，缝合颈白线，颈阔肌。缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条。术毕，切除组织送病理检查。12. 左甲状腺肿块术前诊断：左甲状腺肿块,腺瘤?恶变待排 left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 术后诊断：左甲状腺肿块, 甲状腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma 手术方式：左侧甲状腺腺叶大
22、部切除 术中冰冻 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻加颈丛麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus术中所见：术中见左甲状腺腺叶内1cm*1cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清.。周围未见肿大淋巴结。 手术经过： 1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。 2 在胸骨切迹上一横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，
23、充分显露颈深筋膜外层。 3 提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘。 4 分离结扎切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向下游离甲状腺下极。5 在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。 6 将腺叶向外上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，在甲状腺背面结扎切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。 7 于近环甲关节处保留腺体侧叶后面下三分之二的甲状腺后包膜和腺体，仅留小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织，在预定切线上钳夹切
24、断腺组织，移除标本立即送冰冻。8 冲洗创面，确切止血。等冰冻回报示甲状腺腺瘤后逐层缝合切口，采用皮内缝合法。 9 手术经过顺利，术中出血约30ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。13. 甲状腺肿块 术后诊断：甲状腺肿块,腺瘤?结节性甲状腺肿?恶变待排 thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out 手术方式：右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术 lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of t
25、he left thyroid 麻醉方式：插管全麻 General anesthesia 术中所见：术中见甲状腺峡部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清。右侧甲状腺向右推移，未及明显肿块。周围未见肿大淋巴结。 手术经过： 1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。 2 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。 3 切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软
26、骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，因右侧甲状腺腺叶被肿块推移，位置较深，故切断右侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，以充分显露甲状腺右叶。 4 切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。 5 将甲状腺右侧叶向左方牵开，显露峡部，钝性分离峡部和气管前间隙，继续分离左侧甲状腺，将腺叶向上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离
27、腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。切断甲状腺中静脉。距上极约2cm处切断左侧腺叶，残端缝扎止血。移去标本。 6 冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口，采用皮内缝合法。 7 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。14. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid 术后诊断：甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyoid 手术方式：甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻 resection of the isthmus and part of
28、 the right side of the thyroid , intraoperative biopsy. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 术中所见：术中见甲状腺峡部偏左侧直径约1.0cm囊实性肿块,偏右侧可见直径约0.4cm囊实性肿块，周围未见肿大淋巴结。 手术经过： 1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。 2 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。 3 结扎
29、颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。显露甲状腺峡部。如术中所见，决定行甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术。4 切断甲状腺中静脉，钝性分离峡部和气管前间隙，在甲状腺左侧肿块外侧0.5cm处切断甲状腺，将峡部向右侧提起，分离甲状腺峡部，在右侧肿块外侧约0.5cm处切断甲状腺右叶。双侧甲状腺残端缝扎止血，标本送冰冻。 5 手术野彻底止血，冰冻报告为结节性肿，清点器械无误后逐层关闭切口。 6 手术经过顺利，术中出血约20ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。15. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary
30、thyroid cancers术前及术后诊断：双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers手术方式：术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术Intraoperative biopsy，total thyroidectomy of bilateral thyroid and isthmus麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见甲状腺左叶中部一约2cm大小结节，质硬；峡部正常；右叶上极约1cm大小肿块，质硬，剖面由多个小结节组成。术中冰冻报告双侧甲状腺髓样癌。两侧颈部淋巴结均未肿大。手术经过： 1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾
31、。2 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。3 结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。探查如术中所见，术中冰冻报告为甲状腺髓样癌。拟行双侧甲状腺及峡部全切除术。4 先行左侧甲状腺及峡部全切除术。切断左侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损
32、伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后，将左侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离至峡部后整块切除。5 再行右侧甲状腺全切除术。切断右侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺。完全游离下极后，将右侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖
33、，将腺体游离后整块切除。6 清除甲状腺旁肿大淋巴结。7 冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口。8 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 乳房手术1.乳房区段切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变
34、乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。2.腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。3.乳腺
35、癌改良根治切除术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口距肿瘤5cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩
36、胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少，术程顺利，病人安返。4.乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口，用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约7cm*6cm，边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨
37、正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一引流管，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血100m
38、l，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。5. 左乳癌改良根治术腹部皮瓣转移手术患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约5cm，质硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约3cm长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤后，分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外
39、测至背阔肌前缘。由内向外，由下向上，将乳腺从胸大肌筋膜浅面（包括筋膜）分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支（保留肩胛下静脉），清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑
40、皮瓣对合困难，拟行腹部皮瓣转移术：取脐下一梭形切口（包括肚脐），切口长约25cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电凝止血；分离并保留肚脐；分离左侧皮下组织，直至脐周4cm以内，保留腹璧上动脉及其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上动脉血供，分离左腹直肌；将乳房区皮下与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区，检查血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻底止血。缝合乳房区皮肤；另外腹部创面仔细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点器械无误后，缝合皮
41、肤。引流管持续负压吸引。术中出血300ml，术程顺利，病人安返。标本及淋巴结送病理。6.乳房单纯切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径5cm左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示：乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。决定行右侧乳房单纯切除术。用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压
42、吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返7.乳腺癌根治术患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口，切口距肿瘤2cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经
43、、胸背神经及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经分支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置18硅胶引流管两根，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血200ml，术程顺利，病人安返。8.乳腺腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3
44、*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。9.右乳腺癌改良根治术手术经过： 麻醉成功后，患者取仰卧位，右上肢外展90度，常规消毒、铺巾。 作右乳晕切口，长约3cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于肿物周围禊行切口乳腺组织，完整切除一肿物，约2.0cmX2.0cmX2.0cm大小，质中，送快速病理检查示：右乳腺癌，决定行右乳腺癌改良根治切除术。于距肿物周围约4cm作一长梭形切口，长约25cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于皮下向四周游离皮瓣，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，内至胸骨，外至背阔肌前缘。于乳腺后
45、方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支气管。解剖腋血管鞘，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经，清除腋窝淋巴结脂肪组织，将右乳腺包括乳头完整切除送病理检查。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，电凝止血，冲洗创面干净，查无活动性出血点，器械敷料清点无误，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口，加压包扎。 手术术程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。10.双乳区段切除术巨乳缩小手术双乳塑形术右侧副乳切除术患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该切口外约2.5cm处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组
46、织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象限，以水平线为下界，以乳晕侧45度角线为上界，作一长约10cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约150克）；用30 DEXON对拢缝合切缘，取内上象限，以水平线为下界，以乳晕侧30度角线为上界，作一长约8cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约60克）；用30 DEXON对拢缝合切缘；用10 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约5cm，将内口与乳晕切缘用60 DEMORON缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约5cm切口，切开皮肤，分离副乳组织，予以切除，
47、仔细止血，用50 DEXON皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误；术中出血少量，术程顺利，病人安返。11.副乳切除术硬膜外麻醉成功后，患者取平仰卧位，常规消毒、铺巾。作左乳切口，长约10cm，切除原切口瘢痕，依次切开皮肤、浅筋膜，探查左乳腺体残留少量,予分离乳腺后方粘连,完整切除残留腺体。于皮下向外上方游离，切除左侧副乳，电凝止血，查无活动性出血点，置橡皮槽引流1条，间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口。同法切除右侧乳腺残留腺体、右侧副乳。术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。标本送病理。12.左乳癌改良根治切除术麻醉成功后，患者取平仰卧位，左上肢外展90度，常规消毒、铺巾。作左乳晕切口
48、，长约3cm，依次切开皮肤、浅筋膜,于肿物周围楔形切开乳腺组织,分离乳腺后方粘连,完整切除一肿物，约4.0X3.0X3.0cm大小,质中，送快速病理检查示:乳腺癌，决定行左乳癌改良根治切除术。于距肿物周围约4cm作一长梭形切口，长约25cm，依次切开皮肤、浅筋膜,于皮下向四周游离皮瓣,上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内至胸骨，外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支血管。解剖腋血管鞘，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经，清除腋窝淋巴脂肪组织，将左乳腺包括乳头完整切除送病理检查。清除胸大小肌间、锁骨上淋巴脂肪组织，电凝止血，冲洗创面干净，查无活动性出血点，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口，加压包扎。手术术程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做梭形切口，切口长径约15厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层，上界为