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1、-第一章第二章第三章第四章 公共卫生执业医师考试临床综合讲义-第 217 页第五章 呼吸系统呼吸1.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 2.支气管哮喘 3.细菌性肺炎4.肺结核5.肺癌第一节慢性阻塞性肺疾病（COPD）（1）病因（2）临床表现、并发症（3）实验室检查和其他辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗原则慢性阻塞性肺疾病（COPD）持续的、不完全可逆的气流受限肺功能检查对确定气流受限有重要意义在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气量（FEV1）用力肺活量（FVC）（FEV1FVC）0.70表明存在持续气流受限确定为不完全可逆性气流受限：吸入支气管舒张药FEV1FVC0.7及FEV1%预计值0.
2、8。肺叶肺内气道高危因素支气管切面闭合容积增大COPD内涵示意图慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。咳嗽、咳痰每年发病持续3个月，连续2年或2年以上需除外引起慢性咳嗽、咳痰的其他疾病肺气肿终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张肺泡壁和细支气管的破坏无明显的肺纤维化当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为COPD。COPD临床表现症状进行性加重的呼吸困难；慢性支气管炎的表现；晚期可出现呼吸衰竭。体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱触诊：语颤减弱或消失叩诊：过清音，肺下界下移听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远肺功能检查肺功能检查不完全性可逆性气流受限
3、：FEV1/FVC70% FEV1占预计值%80%预计值FEV1FVC是一项敏感指标 轻度气流受限 FEV1占预计值%是中、重度气流受限的良好指标，即程度指标严重程度分级特征：轻度FEV1/FVC 70%FEV180%预计值 ：中度FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预计值 ：重度FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预计值 ：极重度FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或FEV1 50%预计值，伴慢性呼吸衰竭并发症：自发性气胸肺部急性感染慢性肺源性心脏病诊断要点慢支病史肺气肿的临床表现胸部X线检查肺功能检查COPD的诊断治疗戒烟控制感染解痉平喘急性加重期治疗稳定
4、期治疗急性加重期的处理1.氧疗2.支气管扩张剂3.抗感染治疗4.气管插管、机械通气【例题】慢性阻塞性肺疾病的慢性气道炎症最主要的效应细胞是A.嗜酸性粒细胞B.树突状细胞C.巨噬细胞D.中性粒细胞E.淋巴细胞正确答案D【例题】慢性阻塞性肺疾病急性发作最常见的原因是A.空气污染B.过敏C.感染D.治疗不规律E.气候变化正确答案C【例题】导致慢性肺心病最常见的疾病是：A.严重胸廓畸形B.支气管扩张C.慢性阻塞性肺疾病D.支气管哮喘E.肺血栓栓塞正确答案C【例题】下列肺功能检查结果强烈提示阻塞性通气障碍的是：A.FEV180%预计值B.FEV1/FVC70% C.FEV80%预计值D.残气量80%预计
5、值E.肺总量80%预计值正确答案B【例题】目前用于判断慢性阻塞性肺疾病严重程度的肺功能指标是A.FEV1占预计值百分比B.FVC占预计值百分比C.RV/TLC（残总比）D.MVV占预计值百分比E.FEV1/FVC（一秒率）正确答案A【例题】男，67岁咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。查体：T36.8，双肺呼吸音减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过清音。该患者最可能的诊断是A.气胸B.心力衰竭C.慢性阻塞性肺疾病D.支气管扩张E.支气管哮喘正确答案C【例题】男，68岁。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年喘息加重2天。吸烟30年，每日约1包。查体：神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇发绀。桶状胸，左下肺呼吸音明
6、显减弱，右肺可闻及哮鸣音和湿啰音。WBC6.3109/L，N0.85。为进一步诊治，首选的检查是A.肺功能B.血气分析C.痰培养D.心电图E.胸部X线片正确答案E第二节支气管哮喘（1）概念（2）病因和发病机制（3）临床表现（4）实验室检查和其他辅助检查（5）诊断与鉴别诊断概念由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞）和细胞组分参与的起到慢性炎症慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解气道慢性炎症， 气道高反应性和可逆性气流受限的关系发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚免疫-炎症机制神经机制气道高反应性（1）免疫
7、-炎症机制（2）神经机制：（3）气道高反应性（AHR）：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。 家族倾向 长期吸烟、接触臭氧，病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD） AHR者并非都是支气管哮喘。 哮喘病人临床表现反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。咳嗽唯一症状咳嗽变异型哮喘发作时通气过度：呼吸性碱中毒（PH ，PaO2、PaCO2均下降）；病情再加重CO2升高，呼酸加代酸支气管哮喘的分期及控制水平分级 哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重PaO2（吸入空气）正常 60mmHg60mmHgPaCO245mmHg45mmHg45mmH
8、g脉率100100120120慢或不规则 pH降低慢性持续期哮喘控制水平分级临床特征 控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现） 未控制 白天症状 无（2次/周） 每周2次 任何1周出现部分控制的表现 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需要急救治疗/缓解药物治疗 无（2次/周） 每周2次 肺功能（PEF或FEV1） 正常 80%预计值或个人最佳值（若已知） 急性加重 无 每年1次 任何1周有1次 呼吸功能检查（1）支气管激发试验或运动试验：FEV1下降20%（2）支气管舒张试验（经吸入2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml）。（3）P
9、EF日内变异率或昼夜波动率20%诊断1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。3.治疗后症状可缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。鉴别诊断（1）左心衰竭：（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：（3）上气道阻塞：（4）变态反应性肺浸润：心源性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 哮喘病史 症状 咳粉红色泡沫痰 干咳 体征 湿性啰音，奔马律 双肺布满哮鸣音 X线 心脏增大，肺淤血表现 两肺透亮
10、度增加 特效药物 吗啡或氨茶碱 雾化2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱 禁忌药物 肾上腺素 吗啡 慢性阻塞性肺疾病（COPD）变态反应性肺浸润： 并发症气胸纵隔气肿肺不张长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、肺气肿和肺源性心脏病等。【例题】男，45岁，间断咳嗽2年，每年均于秋季出现，干咳为主，夜间明显，伴憋气，常常影响睡眠，白天症状常不明显，使用多种药物抗感染治疗无效，持续12个月后症状可自行消失，本次入秋后再次出现上述症状，体格检查未见明显异常，胸部X线片未见明显异常，通气功能正常。为明确诊断，宜采取的进一步检查措施是A.支气管镜B.睡眠呼吸监测C.胸部CTD.支气管激发试验E.血气分
11、析正确答案D【例题】女，45岁，间断干咳3年。无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征。胸部X线片未见明显异常。可能的诊断是：A.咳嗽变异性哮喘B.慢性支气管炎C.支气管结核D.支气管扩张E.支原体肺炎正确答案A【例题】男性，35岁，因支气管哮喘发作住院治疗一周，症状得到控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有A.支气管哮喘急性发作B.肺不张C.继发感染D.心力衰竭E.自发性气胸正确答案E【例题】支气管哮喘的本质是A.一种自身免疫性疾病B.气道慢性炎症C.支气管平滑肌可逆性痉挛D.支气管平滑肌内2受体功能低下E.肥大细胞膜上的M胆
12、碱能受体功能亢进正确答案B【例题】支气管哮喘发作时最常见的血气改变是A.pH值上升，PaO2下降，PaCO2降低B.pH值上升，PaO2下降，PaCO2上升C.pH值下降，PaO2下降，PaCO2降低D.pH值下降，PaO2下降，PaCO2上升E.pH值正常，PaO2下降，PaCO2上升正确答案A第三节肺炎细菌性肺炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗原则肺叶肺炎球菌肺炎临床表现典型年龄症状诱因明显高热、寒战：稽留热咳嗽、咳痰、呼吸困难：铁锈色痰胸痛体征视诊：急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹，患侧呼吸运动减弱触诊：语颤增强叩诊：浊音或实音听诊：支气管呼吸音（管状呼吸音），可
13、有中小湿罗音名称诱因/病史痰临床特点典型X线 备注肺炎球菌肺炎受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染 带血或呈铁锈色 肺实变体征 大片金黄色葡萄球菌 皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史（血源性） 脓血痰 血源性可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物 液气囊腔可并发气胸或脓气胸 克雷伯杆菌砖红色、胶冻状，粘稠脓性 叶间隙下坠（1）社区获得性肺炎临床诊断依据是：新出现的咳嗽、咳痰，或原有症状加重，脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；实变体征和（或）湿性啰音；WBC10109L或4109L，伴或不伴核左移；X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变以上任何一项加上项，并除外其它肺部疾患（2）医院获得性肺炎
14、临床诊断：依据与社区获得性肺炎相同，需要排除其它肺部疾患。治疗原则早期、经验性选择适当抗生素、支持治疗和及时处理并发症。细菌培养结果明确后调整抗生素治疗金黄色葡萄球菌肺炎者，应早期引流原发灶。肺炎支原体肺炎病毒性肺炎季节性 无 有 起病 较缓慢 较急 症状全身中毒症状，阵发性刺激性呛咳 全身中毒症状。重症者有呼吸困难、精神萎靡 体征无明显体征 实验室检查 冷凝集试验阳性；链球菌MG凝集试验阳性；血清支原体IGM抗体阳性 直接检测标本中肺炎支原体抗原 痰涂片白细胞以单核细胞居多，培养常无致病菌 胸部X线 呈节段性分布，以肺下野多见 肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润 治疗原则 首选药物为大环内酯类
15、抗生素 以对症治疗为主 【例题】男，68岁，因脑梗塞住院半月，近一周出现高热咳嗽，咳血痰，查体，T 39.2，意识模糊，呼吸急促，口唇发绀，双肺散在湿罗音，血常规 WBC 20.2109，N0.92。胸片：右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔，该患者最可能的是：A.金黄色葡萄球菌肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.肺炎支原体肺炎D.干酪性肺炎E.真菌性肺炎正确答案A【例题】女，38岁，寒战高烧，右侧胸痛3天，查体：T 39.4 ，意识模糊，右下肺呼吸音减弱，血常规14.3109，N0.88。胸片示右下肺大片浸润阴影，该患者最可能诊断是：A.克雷伯杆菌肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.肺炎支原体肺炎D.干酪性肺炎E
16、.病毒性肺炎正确答案B【例题】女，38岁，干咳、咽痛、发热10天，反复“头孢菌素”治疗无效，查体：T37.7，双肺未闻及干湿啰音。血WBC 8.3109/L，N 0.75。胸部X线片示双下肺少许浅淡渗出影。给予阿奇霉素治疗后，症状明显好转。该患者感染的病原体最可能是A.病毒B.曲霉菌C.金黄色葡萄球菌D.肺炎链球菌E.肺炎支原体正确答案E【例题】男，10岁。发热10天，体温38C39C，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。（1）最可能的诊断为A.腺病毒肺炎B.呼吸道合胞病毒肺炎C.肺炎支原体肺炎D.金黄色葡萄球菌肺炎E.肺炎链球菌肺炎正确答案C（2）为确诊，
17、首选的检查是A.血培养B.结核菌素试验C.冷凝集试验D.血肥达氏反应E.痰液病毒分离正确答案C（3）首选的药物治疗为A.青霉素B.头孢菌素C.链霉素D.红霉素E.无环鸟苷正确答案D第四节肺结核（1）结核菌感染和肺结核病的概念（2）临床表现（3）实验室检查和其他辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）治疗与预防原则和措施结核分枝杆菌感染和肺结核病的概念1.结核分枝杆菌感染传染源：继发性肺结核，未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者传播方式：通过咳嗽、喷嚏等方式飞沫传播Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象2.结核病临床表现症状、体征临床类型 1.原发型肺结核感染方式：初次感
18、染发病年龄：少年儿童免疫状态：缺乏免疫力好发部位：上叶下部、下叶上部或中部靠肺的边缘临床表现：无症状或症状轻微病变特征：原发综合征PPD试验：强阳性预后：吸收；潜伏2.血行播散型肺结核 包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 好发人群：婴幼儿和青少年。 高危人群：免疫力低下者，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。 临床特点： 三均双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核X线特点三均：大小、分布、密度3.继发性肺结核成人常见病程长、易反复好发部位：上叶尖后段和下叶背段。记忆：“勾肩搭背”慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。临床及
19、X线特点（1）浸润型肺结核： 部位：肺尖、锁骨下X线特点：小片状或斑点状，可融合、形成空洞。右上肺浸润性肺结核（2）空洞型肺结核干酪病变溶解空洞形态不一洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔右上肺空洞性肺结核（3）肺结核球形成：干酪病变吸收周边纤维膜包裹干酪空洞阻塞愈合临床多无症状常有卫星灶 右上肺结核球（4）干酪性肺炎特点：免疫力低+大量结核菌起病急，症状重X线特点：以渗出和干酪病灶为主呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。痰结核菌多阳性（5）慢性纤维空洞性肺结核特点：病程长，反复恶化；组织破坏严重，肺功能差；纤维厚壁洞和广泛的纤维增生X线特点：肺门抬高，肺纹理呈垂柳样纵膈向患侧移位4.结核性胸膜
20、炎：包括：结核性胸膜炎、结核性脓胸确诊：胸腔积液中找到结核分枝杆菌或胸膜组织活检证实结核病变，检出率偏低。5.其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。6.菌阴肺结核：三次涂片及一次培养均为阴性，诊断标准为：典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其他非结核性肺部疾患；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗液（BALF） 检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中3项或中任何1项可确诊。诊断病史和临床表现影像学检查痰菌检查结核菌素试验病史和临床表现：结核中毒症
21、状诊断治疗经过肺结核接触史影像学检查：早期发现病灶了解病变部位、范围、性质、发展情况疗效判断痰菌检查：诊断结核最可靠依据制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 阳性：提示开放性结核，具有传染性结核菌素试验皮内注射0.1ml（5IU）时间：4872（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果结果判定：5mm，：59mm，：1019mm，：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。 结核菌素试验阳性：曾有过结核菌感染，不一定正在患病；强阳性，3岁以下儿童需按活动性结核处理阴性无结核菌感染；变态反应前期（结核菌感染后48周内）；使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各
22、种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。结核菌素试验鉴别诊断慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 淋巴瘤 肺癌治疗和预防原则及措施早期、联合、全程、规律、适量初治活动性肺结核治疗方案2HRZE/4HR或间歇用药2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳肺结核治疗方案2HRZSE/46HRE或间歇用药2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 化疗方法与方案每日用药 间歇用药 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4HR3初治 涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3复治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3糖皮质激素：仅用于结核毒性
23、症状严重者，且必须保证在有效抗结核药物治疗的情况下使用耐药肺结核：药物敏感，详细询问用药史选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物强化期5种药物，巩固期至少3种药物（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗管理完成治疗痰菌阴转，还治疗1824个月注意交叉耐药性可选择的药物有：氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LVFX）、乙硫异烟肼（1321Th）、对氨基水杨酸（PAS）、阿米卡星（AK）、卷曲霉素（CPM）等预防性化学治疗 高危人群：HIV感染者、TB密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达
24、15mm者等。常用药物：异烟肼300mgd，顿服68个月或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次【例题】 （14题共用答案）A.原发型肺结核B.血行播散型肺结核C.浸润性肺结核D.纤维空洞型肺结核E.结核性胸膜炎1.多为成年患者，病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊（）正确答案C2.病程迁延，X线显示单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚（）正确答案D3.多发生于儿童，X线表现为肺部原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大（）正确答案A4.有全身毒血症状，X线显示双肺粟粒状阴影，大小及密度均大体相等（）正确答案B【例题】男性患者，21岁，近2个月来咳嗽，痰中带血
25、丝，午后手心足底发热，盗汗、心悸，X线胸片：右上肺大片状阴影，密度不均，其内可见一薄壁空洞，最可能的诊断是A.右肺脓肿B.继发性肺结核空洞形成C.右上肺癌性空洞形成D.右上肺炎E.肺囊肿正确答案B【例题】下列检查结果中，对诊断痰菌阴性肺结核意义最大的是A.PPD试验阳性B.典型的胸部X线表现C.血结核抗体阳性D.痰结核杆菌PCR阳性E.血ADA（腺苷脱氨酶）水平增高正确答案B【例题】女，32岁，工人。劳累后出现低热、干咳1个月。当地诊所静注“左氧氟沙星”1周后热退，未继续治疗。此后有间断干咳。痰中带血及关节痛。胸部X线片显示两上肺有斑片状阴影。最可能的诊断是 A.肺炎支原体肺炎 B.肺结核 C
26、.肺炎链球菌肺炎 D.真菌性肺炎 E.肺炎克雷伯杆菌肺炎正确答案B【例题】抗结核药联合短程化疗最有价值的是：A.减少药物副作用B.减少并发症C.减少或避免后遗症D.减少或避免耐药性发生E.症状缓解快正确答案D【例题】我国原发性肺结核的好发人群是A.年老体弱者B.儿童C.糖尿病患者D.长期生活在都市的成年人E.接种过卡介苗的中年人正确答案B第五节肺癌又称原发性支气管肺癌起源于支气管粘膜上皮细胞。分类中央型：段支气管至主支气管的肺癌。周围型肺癌：段支气管以下。鳞癌腺癌小细胞肺癌大细胞肺癌肿瘤起源肺段以上较大支气管段以下支气管上皮较大支气管大支气管生长特点生长速度缓慢生长较慢恶性程度高，生长快恶性度
27、高，生长快好发人群成年男性年轻女性年轻男性少见临床特点吸烟史对放、化疗较敏感与吸烟关系不密切放射和化学疗法较敏感预后最差常累及胸膜早期肺癌没有任何症状，刺激性咳嗽，血痰。晚期肺癌压迫周围器官引起症状压迫侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹（矛盾运动）。压迫侵犯喉返神经：声带麻痹声音嘶哑。压迫上腔静脉：面颈 上肢 上胸部静脉怒张 皮下组织水肿上肢静脉压升高侵犯胸膜：胸腔积液（血性胸水）侵犯纵隔、压迫食管：吞咽困难肺上沟癌（Pancoast瘤、肺尖癌）压迫交感神经：同侧瞳孔缩小 上睑下垂 眼 球内陷 额部少汗honers syndrome 压迫臂丛神经：同侧肩关节 上肢内侧剧痛感觉异常诊断痰细胞学检查痰细胞学
28、检查找到癌细胞，可以明确诊断，是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，常规诊断方法。X线胸片：常用的筛查方法。中心型：可出现阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张，向腔外生长形成肺门肿块影。右上叶的肺癌，支气管完全阻塞，肺叶不张和肺门肿块连在一起，呈现反“S”征，周围型肺癌 最常见的是肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影。右肺鳞状细胞癌：肺窗示右上肺结节，呈典型毛刺征。右上叶肺癌伴阻塞性肺炎细支气管肺泡癌肺泡癌：早期为孤立的结节状或肺炎样浸润影；晚期转移呈弥漫性大片模糊癌性实变影。检查考点汇集CT：对诊断中心型、周围型肺癌均有重要意义，早期发现肺癌的有效手段。正电子发射断层扫描：定性诊断和分期的最好、最准
29、确的无创伤检查。中央型：支气管镜活检周围型：经胸壁穿刺目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。NSCLC肺癌，首选手术小细胞肺癌以化疗和放疗为主【例题】不属于早期肺癌的临床表现是：A.痰中带血B.胸痛C.胸部不适D.声音嘶哑E.咳嗽正确答案D【例题】胸部CT诊断中心型肺癌，最有价值的检查是 A.纵膈镜 B.痰找瘤细胞 C.血清肿瘤标志物 D.经皮肺穿刺 E.支气管镜正确答案E第二章心血管系统高血压冠状动脉性心脏病心脏瓣膜病第一节原发性高血压数值诊断高血压的血压水平：诊断高血压的血压水平：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断标准安静休息时测量的血压值非药物状态下2次以上
30、非同日多次重复血压测定所得的平均值同时排除其他疾病导致的继发性高血压高血压分级高血压危险度分层用于分层的心血管疾病危险因素吸烟血胆固醇5.72mmol/L糖尿病男性55岁、女性65岁早发心血管疾病家族（发病年龄女性65岁，男性55岁）高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压水平（mmHg）1级（收缩压140159或舒张压9099）2级（收缩压160179或舒张压100109）3级（收缩压180或舒张压110）无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素，或靶器官损害者；高危高危极高危有并发症或糖尿病很高危很高危很高危靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图）颈动
31、脉超声：动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）0.9mm血清肌酐轻度升高：尿微量白蛋白临床并发症情况表现和并发症：高血压危象；高血压脑病；急进性高血压。高血压治疗高血压治疗原则：治疗性生活方式干预；降压药治疗对象；血压控制目标值控制；多重心血管危险因素协同。降压药物种类。特殊人群的降压问题。（1）治疗性生活方式干预降压药治疗对象（本质改善行为，血压不能有效控制的）：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或者有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。血压控制目标：140/90合并糖尿病或慢性肾病130/80
32、老年人：140150，舒：6590知识准备药物的特点血管紧张素II直接与间接的靶器官损伤特殊人群的降压问题合并疾病应选择注意事项糖尿病ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂ACEI或ARB优选慢性肾脏疾病ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化低血容量或病情晚期（肌酐清除率30mlmin或血肌酐超过265molL）不能用ACEI或ARB脑血管病ARB、长效钙阻滞剂、ACEI或利尿药降压过程应该缓慢、平稳老年高血压利尿剂、CCB及ACEI或ARB小剂量、缓慢、平稳降压冠心病受体拮抗剂、ACEI和长效钙阻滞剂陈旧性心肌梗死选择ACEI和受体拮抗剂心力衰竭利尿剂、ACEI或ARB和受体拮抗剂
33、无症状左心室功能不全的降压治疗，选择ACEI和受体拮抗剂【例题】男性，83岁，平日血压1401599099mmHg，患脑梗死，劳累性心绞痛，诊断为A.高血压病1级极高危B.高血压病1级高危C.高血压病3极高危D.高血压病2级高危E.高血压病2级极高危正确答案A【例题】高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是A.脑出血B.高血压脑病C.蛛网膜下腔出血D.脑梗死E.高血压危象正确答案B【例题】男性，40岁，头晕、头痛5个月，水肿、少尿1月余，血压190135mmHg，全身水肿，尿蛋白（+），尿红细
34、胞（+），尿素氮20mmolL，诊断为A.急进型高血压B.原发性高血压期C.原发性高血压期D.高血压脑病E.高血压危象正确答案A【例题】男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂正确答案B【例题】男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案C第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病 （1）临床表现（2）诊断（3）并发症（4）治疗原则缺血性心脏病（冠心病
35、）分类无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死三种临床表现的不稳定型心绞痛静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常20分钟初发型心绞痛通常在首发症状12月内、很轻的体力活动可诱发恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块心绞痛的发病机制供氧需氧心绞痛心梗部位性质放射部位诱因缓解因素疼痛时间心电图特点发热坏死标志物血沉中性粒细胞实验室及其他检查稳定型心绞痛的治疗心绞痛的治疗变异型（血管痉挛性）心绞痛首选药物是钙通道阻滞剂如硝苯地平，禁用受体阻滞剂。由冠状动脉痉挛所致，故用钙解痉。【例题】男，54岁。阵发性胸痛1月余，均发生于夜间睡眠
36、中，每次持续30分钟。胸痛发作时ST段一过性抬高。最可能的诊断是A.急性心肌梗死B.初发性劳力性心绞痛C.稳定型心绞痛D.变异型心绞痛E.急性心包炎正确答案D【例题】硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用是A.增加心肌收缩力B.加快心率C.增大心室容积D.降低心肌耗氧量E.延长射血时间正确答案D【例题】男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日23次，近2月发作次数增多，每日56次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为A.稳定性心绞痛B.不稳定性心绞痛C.心内膜下心肌梗死D.中间综合征E.变异型心绞痛正确答案B【例题】诊断冠心病的“金标准”是A.心电图B.常规心电图C.超声心电图D.冠状动脉造影E.X线检查正确答案D急性心肌梗死发病机制：不稳定斑块破溃。临床表现：症状；疼痛；全身症状；胃肠道症状；心律失常；心律失常；低血压和休克；心力衰竭。