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1、-医院综合办公室规章制度-第 411 页目 录第一章 行政管理制度.1第一节 院务工作管理制度1院长负责制实施细则1党政联席会议制度2院长办公会制度3院办公会会议制度3科务会议制度3院领导接待制度3请示报告制度4保密工作制度4介绍信使用制度4总值班制度5信访工作制度5公文管理制度5会务管理制度6公章使用制度6来宾接待制度6档案立卷归档制度9依法执业的若干规定10第二节 党建工作会议制度11党总支委员会制度12党员领导干部双重组织生活制度12党建工作联系点制度12基层党支部工作制度12党员教育管理制度13非党积极分子管理教育制度14预备党员管理制度14服务质量监督及意见箱管理制度15社会监督制度
2、15行风建设管理办法17医院投诉接待制度19第三节 工会工作制度20院务公开制度20职工疗养制度21工会财务管理制度21职工代表大会会议制度21工会工作会议制度21第四节 团支部工作管理制度22团支部工作制度.22团支部书记例会制度.22团内民主生活会制度.23三会一课制度.23团费收缴制度.23第五节 人事劳资工作管理制度24人员调配工作制度24上岗申请制度24技术干部管理工作制度24各类技术人员执业资格准入管理制度25干部教育培训管理制度25干部管理制度25后备干部管理制度26人事档案管理工作制度26岗前教育制度26内部调动制度27员工劳动管理制度27总 则27员工管理内容27劳动纪律管理
3、29员工行为管理31人员配备规定32医院岗位职务聘任暂行规定33医院卫生专业技术人员实际服务能力评价制度35专业人才梯队建设制度36第二章 经营管理规章制度.37第一节 总则.37第二节 出差人员交通费开支标准. .37第三节 出差人员的住宿费开支标准 .37第四节 出差人员出差补助标准 37第五节 会议、培训（含学历教育）的差旅费报销.38第六节 实习的差旅费报销.38第七节 员工工作调动差旅费的报销.38第八节 员工就医差旅费的报销.39第九节 员工探亲路费的报销.40第十节 其他有关规定.40第十一节 附则.41财务成本核算管理制度.47第一节 总则47第二节 后勤物资的管理.48第三节
4、 药品及器械卫材的管理48第四节 药品的核算方法48第五节 盘点制度49单元经济核算管理办法49预算管理办法51固定资产管理办法52合同管理制度.53第一节 总则53第二节 组织机构及职责.54第三节 合同的订立.54第四节 合同的审查和审批.56第五节 合同履行、变更和解除.56第六节 合同管理信息系统和合同信息管理.58第七节 合同专用章.58第八节 监督、考核与责任.59第九节 附则59选商管理制度.66第一节 总则66第二节 组织机构及职责.66第三节 应招标标准及实施.67第四节 招标实施68第五节 商务洽谈68第六节 其它规定70第七节 附则.70法律风险防控与纠纷管理制度.70第
5、一节 总则.70第二节 职责分工71第三节 法律风险的防控的一般规定.72第四节 纠纷的处理.72非诉纠纷的处理72诉讼案件的处理72第五节 评价与考核.73收费中心工作管理制度73门诊收款工作制度74办公局域网计算机管理制度76RTX管理制度.75一、管理组织方式.75二、RTX账号的设置75三、RTX账号的命名规则.76四、RTX服务日常管理.76办公局域网计算机管理制度.76计算机场地防火安全制度77计算机网络系统安全保护管理办法77网络系统安全管理制度78信息保密制度79第一章 总则80第二章 管理机构及职责.80第三章 用户账户及权限审核. .81第四章 用户帐号口令管理81硬件设备
6、管理制度.81第三章 医疗管理制度.82第一节 医疗管理工作制度82三级医师查房制度82会诊制度85外请专家会诊制度86医生值班及交接班制度87术前讨论制度87病例讨论制度88医嘱制度89紧急情况下口头医嘱制度90危重患者抢救制度90危重患者抢救程序91转院、转科工作制度91患者入院、出院工作制度92出院工作制度.93查对制度93病理科查对制度94手术病人查对制度.94有关科室查对制度.94临床备班制度96首问负责制97保护性医疗制度97知情同意管理制度与程序97保护患者隐私权的工作制度99保护患者隐私的具体措施99保护患者合法权益制度100三级医师上报制度100严重并发症上报制度101医患沟
7、通制度101医院患者病情评估制度102病情评估操作规范103危重患者管理措施103“危急值”报告制度104没有空床或医疗设施有限时的处理制度107健康教育工作制度108对特定传染病的特定人群的医疗救助制度108临床科室用血后评价和公示制度109临床用血管理制度109住院超过30日患者的管理与评价制度110处方管理制度111转科交接时患者身份识别的制度与流程112转科交接时患者身份识别的制度与流程113医疗不良事件报告制度114急救备用药品使用管理制度115双向转诊制度116住院病人出院指导与随访工作管理制度117基本医疗保障管理制度和相关保障措施118第二节 医疗质量管理制度119医疗质量管理
8、制度119医疗质量管理考核、评价和监督工作制度119科室医疗质量控制小组工作制度、会议制度120科室质量与安全管理小组职责120医疗质量责任追究制度121第三节 特殊药品管理制度122特殊管理药品管理制度122晚期癌症病人毒麻药品专用卡发放管理制度122临床新药及具有严重不良反应药物临床使用管理办法123优先使用基本药物的管理办法124抗肿瘤药物临床使用管理办法125生物制品临床使用管理办法126糖皮质激素临床使用管理办法126麻醉药品管理制度127第四节 传染病管理工作制度128门诊传染病登记制度128传染病疫情登记与转诊制度128检验科传染病疫情报告管理制度129住院部传染病疫情报告管理制
9、度129门诊医生传染病疫情报告制度129传染病防治法规培训制度130重大传染病误报责任追究制度130第五节 医院感染管理制度131医院感染管理制度131医院感染预防制度.132医院消毒药械管理制度133医院感染病例监测、诊断、报告控制制度134医院感染管理培训制度.134消毒灭菌管理制度.135环境及消毒灭菌监测制度.136医院感染病例监测及报告制度.138医院感染流行、暴发的报告制度139医院感染流行制度.139医院感染暴发的控制制度.139多重耐药菌（MORO）管理制度.140一次性使用无菌医疗用品管理制度.141医务人员手卫生与监管制度142医务人员职业安全防护制度143医院感染的分级防
10、护管理制度.144医疗废物处置管理制度145医院被服管理制度.145医院感染管理与消毒隔离制度.145普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度.147急诊医院感染管理与消毒隔离制度.148感染性疾病医院感染管理及消毒隔离制度.148普通病房医院感染管理及消毒隔离制度.150传染病消毒隔离制度.151手术室医院感染控制及消毒隔离制度152消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度153重症医学科消毒隔离制度.154检验科消毒隔离制度.155输血科消毒隔离制度.156产后医院感染管理与消毒隔离制度.157母婴同室医院感染控制及消毒隔离制度.157新生儿童医院感染管理制度.158口腔科医院感染消毒隔离制度.15
11、9内镜室医院感染管理工作制度.160内镜室消毒隔离制度.160导管室医院感染管理及消毒隔离制度.161血液净化室医院感染控制及消毒隔离制度.162呼吸系统医院感染的预防与控制制度.162肺结核病人管理制度163泌尿道感染预防与控制.164导管相关血流感染预防与控制制度.165手术部位医院感染的预防与控制制度165皮肤软组织医院感染预防控制制度.166医院污水管理制度.167无菌操作制度.168医疗废物处理流程.168医院感染报告制度.169全院和重点部门的消毒与隔离工作制度169医疗废弃物管理制度.170传染病上报制度.170第六节 门诊、急诊工作管理制度171门诊工作管理制度171门诊病历制
12、度171门诊处方制度172诊断书管理制度173门诊部会议制度173门诊危重患者优先处置措施173医师出诊管理规定和管理措施174专家门诊管理制度174门诊质量管理考核、评价和监督制度175预约诊疗工作制度175急诊工作制度176急诊程序177急诊检诊、分诊制度177急诊留观病人管理制度178急诊留观病历书写制度178急诊科会诊制度179急诊科查房制度179急诊科规范179急救药品管理制度180急诊科设施配置及管理180急诊科交接班制度181院前急救管理制度181急诊科院内急救接诊、诊疗管理制度183急诊观察室工作管理制度183急诊抢救室工作制度183急诊抢救室管理制度184急诊病人抢救制度18
13、4急危重病人救治绿色通道制度185多发创伤抢救制度185急诊手术管理制度186急诊科外派抢救制度186急诊病人入院制度187急诊医师培训、技能评价与再培训制度187急诊科质量及安全管理制度188“三无”人员诊疗服务管理规定188第七节 重症医学管理制度189重症医学科工作制度189重症医学科质量与安全管理制度189重症医学科收住制度190重重症医学科收住患者病情评估制度191重症医学科患者管理制度191重症医学科知情同意书制度192重症医学科交接班制度192重症医学科患者转科（院）制度193重症医学科抢救工作制度193重症医学科医嘱制度194在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度194重症医
14、学科探视、陪伴制度195重症医学科床位使用汇报制度195重症医学科科务会议相关规定195重症医学科科室病历管理制度195重症医学科排班、调班、下乡安排制度196重症医学科医师培训制度196医疗护理文书记录与保管制度197重症医学科卫生管理制度197重症医学科感染管理制度197多重耐药菌医院感染管理制度198重症医学科预防重点部位医院感染的制度199重症医学科一次性医用消耗品管理制度200第八节 病案管理制度201病历书写质量三级质控制度201全程病历质量监控、评价、反馈制度201病案管理工作制度202病案保护及信息安全制度203第九节 妇产科管理制度204妇产科质量管理制度204妇产科管理制度
15、205妇产科工作制度206妇产科门诊工作制度206妇产科门诊手术室工作制度206待产室工作制度207产房工作制度207婴儿洗澡间工作制度208妇产科重症抢救室工作制度208母婴同室管理制度209新生儿窒息复苏产儿科合作制度209妇产科高危孕产妇抢救制度209妇产科病历管理和信息统计制度210产科接收转诊和反馈转诊病人情况制度210新生儿产科、儿科双查房制度210第十节 中医科工作管理制度211中医科工作制度211中医与西医临床科室的会诊、转诊制度212中医科分级查房制度212中医科医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度214第十一节 康复科工作管理制度215康复科工作制度215康复科工作职
16、责215康复科管理制度215康复科治疗训练过程中的记录规范、诊断标准制度216康复科患者及家属满意度评价制度216第十二节 癌痛治疗管理制度217癌痛病人出院后随访制度217门诊癌痛病人诊疗管理制度217癌痛评估制度218第十三节 医务工作制度219临床科主任例会制度219医院网站管理制度219新闻发言人制度221临床路径与单病种质量控制管理制度221执业医师管理制度221各类技术人员执业资格准入管理制度222信息报送工作制度223灾害事故急救管理制度223电子病历管理制度224临床检查结果互认制度224第十四节 委员会工作制度.225医疗质量管理委员会制度225医疗质量管理委员会会议制度22
17、6医疗质量控制办公室工作制度226医院病案管理委员会工作制度227医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度228医院感染管理委员会工作制度229医院护理质量管理委员会工作制度229病案管理委员会会议制度230医院科学技术委员会工作制度230医疗安全管理委员会工作制度230医疗安全管理委员会办公室工作制度231第十五节 科教工作制度231新技术准入、应用、监督、评价制度231重点学科建设管理制度232医师定期考核工作制度235外出进修、参加学术活动管理办法236科研管理制度238教学管理制度241实习生、进修生守则242医疗技术风险防范控制制度243医疗技术风险预警方案244医疗技术管理制度247
18、住院医师规范化培训制度249第十六节 医疗安全管理制度251基本医疗服务保障制度251医疗服务安全管理制度（需要核对）252院科两级医疗隐患（医疗风险因素）登记上报制度254患者安全管理措施254医疗纠纷范围界定255医院投诉接待制度256医疗风险防范工作制度257主要医疗风险防范措施258医疗安全（不良）事件报告制度259医疗纠纷例会制度260医疗纠纷投诉处理程序261重大医疗过失行为和医疗事故报告制度262重大医疗过失行为和医疗事故处理程序262医疗争议事件责任追究管理办法263药品不良反应监测报告制度264突发公共卫生事件和传染病疫情监测报告管理制度265防范患者跌倒、坠床的相关制度26
19、5压疮风险评估与报告制度266加强住院患者医疗安全管理制度266首诉负责制267第十七节 医务科工作制度268医务科医疗安全管理工作制度268医务科运行工作文件管理制度268医务科例会制度269医务科工作制度270出生医学证明管理制度271第四章 医技管理制度.271第一节 超声科工作管理制271超声科工作制度271超声诊断报告书写规范272彩超仪器操作规程272心电图室工作制度273超声科危急值报告制度、流程及项目工作制度273第二节 影像科工作管理制度274影像科管理制度274影像科工作制度275影像科医疗质量管理制度275影像科诊断报告管理制度275影像科诊断报告审核制度276影像科综合
20、读片管理制度276影像科技术评片管理制度276影像科疑难病例讨论管理制度276影像科诊断随访管理制度277影像科差错事故管理制度277影像科防止差错事故措施277影像科检查室管理制度278影像科辐射防护管理制度278影像科受检者的防护原则279影像设备定期检测制度279医学影像科放射安全管理制度280医学影像科工作人员执业健康防护制度280医学影像科技术人员防护培训制度281影像科安全保卫管理制度281影像科设备保养维护管理制度282影像科设备使用制度282影像科设备维修管理制度283影像科患者隐私保护制度283第三节 检验科工作管理制度284检验科工作制度284检验科危急值报告制度284实验
21、室安全管理制度285易燃易爆物品的储存使用制度285检验科化学危险品管理制度286检验复检制度286检验报告双签字制度287检验报告单书写制度287检验与临床的科间协调会议制度287检验科试剂与校准品使用登记制度288试剂、校准品管理制度288标本管理制度289第四节 介入科管理制度289介入诊疗医师资质授权管理制度289介入诊疗质量管理制度290第五节 体检中心工作管理制度291体检中心工作制度291体检中心行为规范292差错事故和投诉处理制度292仪器设备管理制度292第六节手术操作安全管理制度293手术患者术前准备管理制度293非计划再次手术管理制度与流程293患者身份、手术部位及术式识
22、别制度294手术安全管理及风险评估制度294手术医师资格分级授权管理制度与程序295手术医师能力评价与再授权制度与程序296手术部位识别标志制度297围手术期管理制度297疑难、重大、新开展手术管理制度299重大手术报告审批管理制度299手术用血管理制度300手术预防性抗菌药物应用管理制度301术后患者管理制度302有创诊疗操作管理制度303第七节 麻醉管理制度303麻醉科工作制度303麻醉科医疗安全管理制度304麻醉（镇痛）医师分级授权管理制度305麻醉医师执业能力评价与再授权制度306麻醉质量评价制度307麻醉与镇痛前病情评估制度308麻醉前知情同意制度309麻醉科术前、术后访视制度309
23、麻醉前病情评估与讨论制度311麻醉不良事件无责上报制度311苏醒室工作制度312第八节 内镜科工作管理制度313内镜科工作制度313内镜诊断报告单发放制度313内镜清洗、消毒、监测管理制度313内镜科质量管理制度314内镜科医疗差错、事故报告制度314第九节 血液净化室管理制度315血液净化室工作制度315血液净化室患者接诊、登记制度315血液净化室质量管理制度316血液净化室医院感染管理制度316血液净化室传染病患者隔离制度317血液净化室透析液和透析用水质量监测制度317透析器材使用及管理制度318腹膜透析随访制度318透析患者档案资料管理制度318血液透析器复用的管理制度319血液透析器
24、复用人员职责319第十节 输血科（血库）工作管理制度320输血科（血库）工作制度320输血科（血库）登记、记录管理和保存制度320输血科（血库）血液贮存、运输制度320输血科（血库）血液发放制度321输血科（血库）查对及交接班制度321输血科（血库）输血告知制度322报废血液备案管理制度322输血不良反应处理及回报制度323输血反应登记报告制度324输血感染登记、报告和调查处理制度324输血前检查核对制度325血标本的采集与送检管理制度325血液贮存质量监测规范326血液贮存质量信息反馈制度327临床输血不良反应处理及评估制度328相容性检测实验室质量管理制度329输血科血液入库、核对、储存制
25、度330输血科领血、发血管理制度330输血前和输血期间管理制度331输血前双人、双核对签字制度332第十一节 营养室管理制度333营养室工作制度333营养医师会诊、查房制度333第五章 护理管理制度333第一节 护理质量管理工作制度333护理部工作制度333护理质量与安全管理委员会工作制度334护理检查、考核、评价和监督工作制度334修订制度、职责、常规等相关文件的规定334优质护理服务保障制度及措施335护理会议制度336护士长总值班制度337护士值班、交接班制度337病房管理制度338护理查房制度339护理病例讨论制度339护理会诊制度340分级护理工作制度340护理病历书写规范342执行
26、医嘱制度346入院、出院护理制度347住院患者护理评估管理制度348围手术期护理评估制度348围手术期患者管理制度349护患沟通制度350健康教育制度351危重患者安全管理措施351危重患者上报及管理制度352危重患者风险评估、安全护理制度和措施352保护患者隐私权的工作制度352护理新技术准入管理制度353临床路径与单病种护理质量控制制度353常用仪器、设备和抢救物品使用制度354常用仪器使用过程中出现意外情况的处理预案及措施354治疗室工作制度356处置室工作制度356抢救室工作制度356分娩室工作制度357示教室工作制度357门诊护理工作制度357静点室护理工作制度358采血室护理工作制
27、度358急诊科护理工作制度358急诊观察室工作制度359工休座谈会制度359护理投诉管理制度360第二节 人力资源管理360护士管理相关规定360护士准入管理制度361护理专业技术人员执业资格准入、考核与评价制度361聘用护士管理办法361未注册护士使用管理制度362护理人员岗位管理制度363各级护理人员资质审核规定及程序364护士分层管理制度365临床专科护士培养及使用制度365护理人力资源配置原则、调配规定及实施方案366紧急情况下护理人力资源调配规定367紧急情况下护理人力资源演练制度368护理绩效考核制度369护理绩效考核方案沟通与修订制度369护理人员请销假制度369护理人员奖惩制度
28、370第三节 护理安全管理371查对制度371患者身份确认制度372腕带使用制度372重点护理环节应急管理制度373药物安全管理制度373用药与治疗反应的观察制度374急救药品、物品管理制度374麻醉、类精神药品保管及使用办法374高危险药品管理制度375安全注射制度375静脉药物配置操作规范376标本采集规范377护理安全输血制度380临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度381输血反应报告处理制度381输血器的使用制度382护理不良事件主动报告制度382脱管登记上报制度382管路滑脱预防措施383患者跌倒、坠床报告制度383住院患者发生坠床、跌倒的防范制度与措施383压疮风险评估制度38
29、4患者压疮报告制度384压疮诊疗、预防、护理规范及措施384实施保护性约束的相关管理制度387公共卫生事件、突发事件护理上报制度388治疗室、处置室、注射室、静点室感染管理制度388重复使用的医疗器械消毒灭菌原则388第四节 特殊单元管理389手术室制度389手术室基本管理制度389手术室参观制度390手术室更衣管理制度390手术室更衣室管理制度391手术室安全管理制度391手术室感染预防与控制管理制度391手术室职业安全防护制度393手术室药品管理制度393手术患者标本管理制度393手术间管理规定394择期手术预约制度394急诊、急救手术预约制度395手术患者安全查对制度395手术患者交接制度396手术物品清点制度396手术室消毒隔离制度制度397手术中安全用药制度397手术室借物制度397手术患者访视制度398手术室值班交接班制度398卫生清洁制度398新生儿室制度399新生儿病室管理制度399新生儿病室工作制度399新生儿安全管理制度400第五节 教学与培训制度401教学管理制度401培训制度402业务学习制度402在职护士继续教育培训与考评制度403护理人员外出进修学习管理规定403护理人员岗位规范化培训制度404进修、实习护士管理制度405考核奖惩制度407第六章 药品、器械管理制度