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1、-中医骨伤学讲义-第 65 页第一章 脊柱的应用解剖脊柱由33块椎骨组成，每块椎骨彼此借助一系列的关节、韧带结构组成既坚强又柔韧的人体中轴。脊柱具有支撑躯干，与附属结构保护脊髓、胸、腹功能和运动功能。脊柱骨折脱位可以合并受其保护器官的损伤，最常见为脊髓损伤。脊柱的结构需要合乎力学特征，其有4个生理弯曲，即颈、腰前曲，胸、骶后曲。 Denis1984年提出“三柱”概念，将脊柱的稳定结构分为三柱。前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前23；中柱：椎体和椎间盘后13、后纵韧带；后柱：椎弓、关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等脊柱后方结构。前屈暴力主要影响前柱，纵向压缩暴力常集中在中柱，混合暴力可造成三柱结构
2、同时损伤。第一节、脊椎骨的构造一个典型的脊椎骨包括两个典型的组成部分：一个由松质骨组成的位于腹侧的扁柱样椎体和一个位于背侧的弓形结构即椎弓。一、椎体除了胸椎椎体具有两侧的肋椎关节外，椎体的形态几乎相同。但是椎体的横断面积自上而下逐渐增大，L5约为C3的3倍，从而保证它们单位面积承受的压力基本一致。椎体侧壁为皮质骨。椎体的上下面在青春期为两片完整的透明软骨，青春期开始，在软骨的周围部分出现次级骨化中心，呈环状，名骺环，在侧位X线片上清晰可见，至25岁左右，骺环骨化完全，与椎体骨质融合，使椎体上下面的周缘突起，中央部仍为透明软骨，与椎间盘相贴并终身存在。椎体内部为松质骨，骨小梁按压力与张力方向排列
3、。以椎体前面为基底，以椎体中心点为尖顶，存在着一个骨小梁密度较疏的锥形区。因此椎体骨折常呈楔形。 椎体上下缘之骨赘形成是椎体连接结构退变的产物，有其积极意义的一面。但如果压迫附近的神经根、脊髓、自主神经丛、椎动脉、咽和食管等，则导致一系列症状。二、椎弓由左右椎弓根和左右椎板在中线上融合而成。根与板交界处，位于上下关节突之间的部分较为缩窄，称为峡部，在腰椎最为明显。 两侧椎板在后缘互不融合者称为脊柱裂，多见于L5-S2。椎弓发出7个突起：棘突1个，从椎弓后方正中向后方或后下方伸出，有肌肉和韧带附着；横突2个，左右各一，从椎弓根和椎板结合处伸向外侧，亦有肌肉和韧带附着；关节突4个，左右各2个分别从
4、椎弓根和椎板结合处向上下形成的突起，分别称为上、下关节突。1、颈椎7个颈椎中，第1、2、7颈椎运动范围较大，形态也较特殊。第3至6颈椎形态大致相同。 颈椎的特点可概括为：横突有孔，通过椎动脉；椎体侧方有钩突；椎管较大，横径较长；棘突分叉。颈椎横突的外侧分出两个突起，形成颈椎横突的前结节和后结节。前结节是颈前肌的起点，后结节是颈后肌的起止部。前后结节之间有一个深沟，颈脊神经在此穿行（位于椎动脉的后方）。寰枢椎复合结构：寰椎无椎体，有前后两弓及两侧块。前弓后面有一凹形关节面，与枢椎齿突相关节，成为寰齿关节。后弓可发生脊柱裂，不要误认为骨折，还可出现椎弓一侧或两侧缺如及后结节游离畸形。正常寰椎两侧块
5、等大、对称，其有上下两个关节面，上关节面呈椭圆形与枕骨髁相关节，是头部运动的主要结构，下关节面呈圆形与枢椎的上关节突相关节。在侧块的后面为椎动脉沟，宽约5.7mm。两侧椎动脉沟内侧缘之间即半距在38.8mm，从内侧缘至寰椎后结节中点约20mm。在施行寰椎后弓切除减压时，切除范围应在半距15mm，两侧距离在25mm以内，以防损伤椎动脉。枢椎是头颈部的运动枢纽，其上部具有独特的形状，下部与一般颈椎相似。齿突可视为寰椎的椎体，其根部较细，前侧有一关节面，与寰椎前弓后面的齿突凹相关节。 齿突常出现变异，如缺如、发育不良或与枢椎椎体不相融合，而形成游离齿突。枢椎椎弓上、下关节突呈前后位，上关节突在前，下
6、关节突靠后，呈斜坡形近似水平，两者以峡部相连。峡部亦是骨折易发部位。 供应齿突的主要动脉位于基部，与骨折愈合密切相关。凡齿突尖部骨折或骨折线在基部营养动脉进入处以下的骨折易于愈合，而齿突基部骨折直接损伤营养动脉或其升支者则不易愈合。第7颈椎：其棘突的长度与第1胸椎的几乎相等，不分叉。横突长而坚固，横突孔很小，仅通过一些小的椎静脉。但如其横突过长，如同颈肋，也可产生神经根受压症状。2、胸椎胸椎的特点：椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎关节；椎管较小，呈圆形；关节突方向呈冠状位，有利于旋转；横突有肋凹，与肋结节形成肋横突关节；棘突长，向后下，彼此相接呈叠瓦状。3、腰椎腰椎的特点：椎体大，呈肾形；椎管
7、呈三角形或三叶形；横突较细；上关节突向内，与上位向外的下关节突相关节，关节突方向大致呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至第5腰椎几乎呈冠状位；棘突大，呈长方形。4、骶椎骶椎有5节，至成年后互相融合成一块，呈三角形，底朝上，尖朝下。骶骨底宽大，向前突出，成为骶岬；尖部与尾骨相连。 骶骨的上关节突近似冠状位，如发育不良，呈扁平，不能阻挡L5向前的剪力而引起发育性脊椎滑脱。 骶骨后面上、下部，各有一缺损，名为腰骶间隙和骶尾间歇。5、尾椎尾骨最初有4-5节合成，以后互相融合呈三角形。在坐位时，坐骨结节负重，尾骨并不着力。尾骨曲度可前弯，尾骨各节也可成角，骶尾部挫伤时，不要笼统地认为是尾骨脱位。第二节、脊柱
8、的连接脊柱各部分的连接复杂而多样化，既要维持脊柱的稳定，又要使各部分有充分灵活的运动，以应付日常生活及劳动的需要。一、脊柱周围的韧带1、前、后纵韧带前纵韧带位于脊柱的前面，上起枕骨的咽结节和寰椎前结节，下至第1、2骶椎。由三层纵行纤维构成，浅层越过3-4个椎体，中层越过2-3个椎体，深层仅连接两个相邻椎体。前纵韧带借纤维束紧密附着于各椎体边缘及椎间盘，与椎体连接疏松。后纵韧带位于椎体的后面，上起枢椎，下达骶骨。较前纵韧带薄弱、狭窄，宽窄不齐，腰下份渐成窄条，末端尖细。全程于椎间盘处变宽，贴附紧密，故椎间盘于其两侧突出多见。于椎体后方缩窄，架于微凸的椎间盘之间，血管潜行横过其深面并进出椎体。前、
9、后纵韧带骨化多见于颈段。了解前、后纵韧带在椎体的附着情况，有助于理解骨化的X线影像与椎体骨质增生者的区别。 椎体楔形骨折时，前纵韧带成皱褶，其深面形成压迫性血肿，挤压两侧及前方的交感神经纤维，导致胃肠蠕动减慢，产生腹胀等植物神经功能紊乱症状。2、黄韧带黄韧带位于椎板之间，向上附着于上位椎板下缘的前面，向下附着于下位椎板上缘的后面，向外延展至椎间关节囊，但并不与其融合。在正中线，两侧黄韧带之间有一缝隙，有小静脉通过，并有少许脂肪填充。黄韧带自C2-3至C7-T1，厚度自1.74mm渐增至2.6mm，长度自4.5mm渐增至7.3mm。过伸时突入椎管3-3.5mm，即减少颈椎管矢状径30。如椎管原已
10、有狭窄即易导致过伸性脊髓损伤。这点在对颈部进行推拿按摩、手法复位或手术时应予充分注意。腰段黄韧带的平均厚度3.2mm，有两个与临床症状密切相关的解剖学要点：一是它直接构成椎间关节囊的前内侧份，二是构成椎间管的后壁。黄韧带前突时于两处均可产生对神经根的压迫。黄韧带骨化症在胸段的发生率远高于颈、腰段，这可能与脊柱胸曲向后使黄韧带承受较大的张力有关。4、棘上韧带棘上韧带呈连续的索条状突起，是一条连接棘突的坚强韧带。由第7颈椎棘突向上，棘上韧带移行为项韧带。项韧带呈三角形，底部向上，附着于枕外隆突和枕外脊；尖向下，附着于寰椎后结节及C2-7棘突的尖部，后缘游离而肥厚。5、棘间韧带棘间韧带在颈、胸段较薄
11、弱，腰段最为发达，且具有重要机能意义。 腰棘间韧带左右各一，附于上位椎棘突下缘的纤维斜向下前，依次分别附至下椎的乳突、黄韧带后面和椎板后面的上13；附于下椎棘突上缘的纤维主要来自胸腰筋膜后层。主要参与伸屈运动，并对椎间关节起保护作用。二、椎间盘椎间盘位于椎体之间，由软骨终板、纤维环和髓核构成。成人椎间盘几乎完全无血管，其营养主要靠椎体内血管通过弥散和渗透作用而获得。由窦椎神经支配。窦椎神经（sinu-vertebral nerve)或称脊膜支，有两个根，脊根起自脊神经或脊神经节，交感根常起自临近脊神经节的灰交通支或脊神经节。窦椎神经在脊神经干分为前后支之前发出，经椎间孔返回椎管。向上围绕椎弓根
12、基底，行向椎管前面中线。在行程中，发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬膜，并发支向相邻椎间盘。窦椎神经受刺激时，可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。三 关节突关节关节突关节属于滑膜关节，由上下相邻关节突的关节面构成。 颈2-3椎间关节面与水平面呈向前开放的4045角，下颈部关节面趋于水平位，加之关节囊较宽大松弛，故活动范围较大，受暴力时脱位最为常见而少致骨折。由于关节突不高，无论半脱位或跳跃前脱位均可通过牵引复位。胸段椎间关节面呈冠状位近乎垂直排列，关节突较高，受暴力时关节突可折断。若发生跳跃前脱位，由于交锁较紧，通过牵引不易解决，常需要手术复位。上腰椎的关节面近似矢状位，腰骶部则近
13、似冠状位。受暴力时关节突易骨折或峡部骨折，而脱位较少。四 脊柱的其他关节1、钩椎关节（Luschka关节）由Van Luschka于1858年首先描述，故名。位于颈2-7椎体侧方，椎体上面两侧部的骺环增高，形成钩突，与上位椎体下面两侧部的凹面构成关节。钩突构成颈椎间孔的前内侧界，骨质增生时可压迫脊神经根和椎动脉，钩椎关节的存在使椎间盘不可能向侧方突出，从而具有临床的重要性。2、寰枕关节 由寰椎两侧块上面的关节面和相应枕髁构成，其运动主要是屈伸。寰枢关节则主要是旋转。寰枢椎融合后，头颈部将丧失大部分旋转功能；枕颈融合时，头颈部的屈伸及旋转功能均有较大丧失。3、寰枢关节 寰枢椎之间有两个车轴关节及
14、两个磨动关节，前者即齿突前、后关节，分别由寰椎前弓后面与齿突前面之间及寰椎横韧带前面与齿突后面构成；后者即两侧寰枢外侧关节。寰椎侧块的下关节面凹陷，枢椎的上关节面凸出。这种结构可使寰枢椎之间作最大旋转。维持寰枢关节稳定的结构除关节囊、寰枢前、后膜及覆膜外，还有寰枢韧带复合体等。 关节囊连接寰椎侧块下关节面的边缘与枢椎的上关节面；寰枢前膜从寰椎前弓下缘至枢椎椎体的侧面；寰枢后膜从寰椎后弓下缘至枢椎椎弓板上缘之间；覆膜为后纵韧带向上的延续，呈扇形，附着于枢椎椎体后面，在寰椎横韧带和枢椎齿突之后。寰枢韧带复合体 其主要部分为寰椎十字韧带，分横部及直部两部分。横部即寰椎横韧带，甚为坚强，张于寰椎两侧块
15、内侧缘及寰椎前弓后面的小结节之间，在齿突后面的浅沟内，使齿突与寰椎前弓后面的齿突凹相接，可防止齿突向后。直部即纵束，附着于枕骨大孔前缘与枢椎椎体后面的中部，加强横韧带的稳定性。寰枢韧带复合体的次要部分有齿突尖韧带及翼状韧带等。齿突尖韧带也称齿突悬韧带，位于寰椎横韧带深面，连接齿突尖于枕骨大孔前正中缘。翼状韧带是两个坚强的韧带，由齿突的上外侧面向外上，止于两侧枕髁的内面，它是重要的节制韧带，可以阻止寰椎向前移位，并作为寰枢关节向前方半脱位的第二道防线，能限制头及寰椎在枢椎上过度旋转及侧方半脱位。生物力学研究发现，寰椎横韧带是防止寰椎前移的主要坚强结构，如果它断裂，作为辅助结构的翼状韧带并不能防止
16、寰枢关节脱位。 寰椎横韧带可防止寰椎过度前移，翼状韧带则能防止寰枢关节过度旋转，两者共同作用则能防止寰枢关节侧方脱位。 枢椎齿突骨折后，如寰椎横韧带完整，齿突维持原位，不会引起严重神经症状；在自发性寰椎前脱位，由于寰椎横韧带松弛、减弱或断裂，结果齿突后移，可使脊髓遭受压迫。第三节、脊髓神经通道包括容纳脊髓的椎管和神经根或神经走行的管道。一 椎管椎管由椎孔连接而成，其前壁为椎体后面、椎间盘后面及覆盖二者的后纵韧带，后壁为椎板和黄韧带，两侧壁为椎弓根内面和椎间孔。 椎管横切面上，颈段为三角形，胸段近圆形，腰上段椭圆形、中段三角形、下段三叶形。 颈椎椎管矢状径颈椎小于10mm、腰椎小于12mm为狭窄
17、。椎管为一骨性纤维性管道，其内容纳脊髓、神经根及马尾。因各种原因发生骨性或纤维性结构异常，可导致一处或多处椎管狭窄，压迫上述内容物引起症状，是为椎管狭窄症。向椎管的突出物可由于退变引起的椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚、关节突骨质增生、椎体后缘骨质增生等，以及脊柱骨质引起的骨折块突入椎管、脊柱脱位引起椎管狭窄。椎管的容积随体位改变而变化。 颈段椎管在伸位时容积变小、脊髓松弛，此时黄韧带皱褶突向椎管，若已有椎管狭窄或骨刺较大，脊髓即受压迫。特别是在前路手术时，颈部若取过伸位，加上操作时的震动，脊髓就很容易受损。对颈椎管狭窄者，全麻插管也需避免颈部过伸位。腰段椎管伸位时因后壁缩短容积
18、缩小，椎间盘后凸、黄韧带前突使本已受压的神经根压力加重。因此在伸位按压腰部更易找出压痛部位，帮助定位诊断。也可以解释腰椎管狭窄患者为何会在伸位时症状加重，弯腰休息一会症状会缓解。椎管除容纳脊髓和神经根外，还容纳动脉、静脉丛、脊髓膜及其内的脑脊液。硬脊膜与椎管壁之间、血管丛的周围，填充有丰富的脂肪组织。在狭窄受压处，脂肪可完全消失，硬脊膜与骨膜紧密粘连，增加手术的困难。狭窄粘连还使正常可见的硬膜囊搏动（脉搏通过脑脊液来表现）消失，因此临床上以硬膜囊搏动是否恢复作为减压是否彻底和充分的标志。二 神经根管神经根管是指神经根或神经从脊髓发出到离开脊柱所走行的通道，神经在通道的任何部位受到压迫是导致颈肩
19、痛或腰腿痛的重要原因之一。 神经根管包括椎管内段和椎管外段。颈、胸神经根形成后立即离开椎管，故无椎管内段；腰、骶神经根形成平面比相应的椎间孔平面高，越下位者高差越大，故神经根先在椎管侧部下行一段才出椎间孔，因此包括有椎管内段和椎管外段。1、颈椎间管颈椎间管其前内侧壁为钩椎关节、椎间盘、椎体后面的下外侧部，后外侧壁为椎间关节前面的内侧部，上、下位椎弓根下、上切迹，为一骨性纤维性管道。管内有颈神经根、窦椎神经、血管和淋巴管进出，管的外口有椎动、静脉纵行通过。椎动、静脉的周围伴有丰富的交感神经纤维。颈椎间管截面呈椭圆形，高大于宽，国人分别为7.9mm和6.7mm。神经根贴管的下壁，各根自上而下逐渐变
20、粗，下位者截面积占孔的50，而横径则占100，受压机会增大。椎间管区域的压迫因素将导致神经根型、椎动脉型及交感型颈椎病。神经根由前根和后根合成，自椎管进入椎间管时二者基本位于同一水平面，至管的中份，后根位于前根的上方，因此它们可分别受压而症状各异。例如钩突后份骨赘压迫前根，表现为所属的肌肉痉挛疼痛，钩突尖部骨赘压迫后根而表现为所属皮区及肌区的胀痛。2、腰神经根管腰神经根管指腰神经根出硬膜囊到出椎间孔所经行的通道，包括盘黄间隙、侧隐窝和腰椎间管。 腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称盘黄间隙，平对椎体者称侧隐窝，其中央部分名中央椎管。盘黄间隙 其前壁为椎间盘侧部，后壁为上关节突及前突的黄韧带，向外通连
21、椎间管，向下续连侧隐窝。 盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经，但由于腰5和骶1神经根的硬膜囊外段在较高的平面即已形成，它们的上端可分别出现在腰4-5和腰5骶1盘黄间隙内。了解这些对理解盘黄间隙平面神经根受压的症状有重要意义。侧隐窝 它是腰椎管向两侧的延伸部，上接盘黄间隙，下外连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊。实际上即神经根硬膜外段所行经的一段骨性管道。 一般认为侧隐窝矢状径小于3mm即为狭窄，是神经根受压的重要原因。绝大多数腰椎管狭窄为侧隐窝狭窄，绝大多数侧隐窝狭窄合并或继发于椎间盘突出。椎间管 其前壁主要为椎间盘，后壁为黄韧带及上关节突，上、下壁
22、均为椎弓根切迹。神经根通过管的上部，上位者水平向外，下位者渐斜，腰5神经根于出口处已降至管的下部。管的矢径从上向下逐渐变窄，神经根矢径 却逐渐变粗，至腰4、5神经根已很少有前后活动的余地，因此受卡压的可能性最大。引起椎间管狭窄的原因可以是发育性的，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄。但更常见的原因是椎间盘退变。椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因摩擦进而骨质增生肥大，定压其前上方的神经根，这种情况主要发生在骶1上关节突，导致腰5骶1椎间管狭窄。另一种情况是髓核吸收椎间隙变窄后，松弛的纤维环向后外方突出，将同序数的神经根卡压与纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内，使神经根扭曲受压，这种情况多见于椎间盘
23、退变两侧不对称塌陷时。椎间盘退变塌陷还导致黄韧带松弛前突、增生肥厚，成为神经根管狭窄的重要因素。第二章 脊柱损伤概论多数脊柱损伤由间接暴力造成，最常见的原因是车祸、高处坠落及重物打击。枪弹伤和穿刺伤较为少见，且常引起较局限的骨折，对脊柱的稳定性常无重大影响，但合并的脊髓神经损伤却很严重。肌肉的强烈收缩可造成其所附着的脊柱附件如棘突或横突的撕脱性骨折，但不破坏脊柱的稳定性。第一节 脊柱损伤的机制和类型一、致伤原因1、人体由高处坠落 从脚手架或建筑物上跌下最为常见。无论是足、臀或背部着地，身体与地面的撞击暴力均将传导于脊柱，若此时脊柱胸腰段因自卫性保护反射已处于屈曲状态，将进一步发生猛烈的屈曲，而
24、致椎体楔形压缩骨折。 若人体垂直坠落，纵向的垂直压缩暴力，常在脊柱腰椎或颈椎等伸直部位造成椎体爆裂骨折。头部向下时，因头颅着地部位的不同，而引起颈椎不同方向的过度运动，这种过度运动加上传导暴力可造出各种类型的损伤。 2、重物落下打击致伤 常见于矿井的顶板塌方或房屋倒塌时。重物落在头顶、肩部或背部时，由于脊柱的姿势不同，可造成不同类型的损伤。暴力作用方向和脊柱纵线之间的夹角小，则垂直分力大于水平分力，将发生椎体压缩；如夹角大，则水平分力大于垂直分力，更易发生脱位。 3、车祸 通常是由于高速行驶，发生撞车或翻车，并最易造成颈椎损伤。在撞车时，躯干随车身突然停止运动，头颅带着颈椎仍然保持原速度向前运
25、动，可造成颈椎屈曲性损伤；若头颅撞在前面的物体上，可造成颈椎过伸性损伤；若头颅向前屈曲以后，反弹向后而发生过伸，可引起“挥鞭型损伤”。二、暴力分析人体接受暴力作用后，由于暴力传导到脊柱，或引起脊柱的超常活动，而造成脊柱的损伤。如纵向暴力，使脊柱受到纵向的挤压或牵张；横向暴力引起脊柱向前、向后或侧方移位；成角暴力使脊柱发生急剧的、过度的屈曲活动或侧屈活动，或过度的伸展活动；旋转暴力使脊椎之间发生过度的旋转活动。分析各种暴力所造成的脊柱损伤如下： 1、屈曲：椎体前方压缩，楔形变；椎体后韧带结构受牵张、断裂。 2、伸展：前纵韧带及椎间盘纤维环前方撕裂，椎体前上角或前下角发生小片撕脱骨折；上下椎弓和关
26、节突相互撞击而骨折。 3、侧屈：椎体一侧压缩，呈侧楔形，同侧关节突相互撞击而骨折。另一侧受到牵张，在颈椎可发生臂丛神经牵拉伤。4、垂直压缩：椎体粉碎骨折，折片向四方散开；椎板纵行骨折，椎弓根间距加宽。 5、纵向牵张：椎体经过椎间盘撕裂，椎体边缘撕脱骨折；附件的韧带结构撕裂，或经棘突和椎板的撕裂骨折。 6、旋转：上椎体脱位，或伴有下椎体上面的薄片骨折；附件的关节突骨折和脱位。 7、水平剪力：通过椎间盘及韧带结构的前后脱位，常伴发关节突骨折。三、损伤类型临床所见脊柱损伤常是几种致伤暴力联合造成。依暴力组合的不同，可分为如下类型： 1、屈曲压缩：屈曲压缩型骨折，为最常见的损伤。 2、屈曲牵张：屈曲牵
27、张型损伤。 3、屈曲旋转：单侧或双侧关节突脱位，或关节突骨折。4、屈曲旋转压缩：屈曲旋转型骨折脱位，为骨折脱位中最常见的类型。 5、伸展压缩：伸展型骨折或骨折脱位，多发生于颈椎。 6、伸展牵张：多见于颈椎过伸型损伤。 7、侧屈压缩：侧屈压缩型骨折。 8、垂直压缩：爆裂型骨折。 9、水平剪力：平移型脱位。四、脊柱的稳定性在了解脊柱损伤的类型以后，还要确定脊柱的稳定性。确定它属于稳定型或不稳定型，这对治疗方法的选择十分重要。所谓不稳定是指有进一步发生骨折片移位、椎体压缩或脊椎脱位的潜在危险。 脊柱稳定性的判断方法较多，且各脊柱部位的方法也不同。最经典且最简单的是Denis的“三柱理论”。Denis
28、把脊柱不稳定分为三度：一度为机械性不稳定，为前柱和后柱损伤或中柱和后柱损伤，可能逐渐发生或加重后凸畸形；二度为神经性不稳定，由于中柱受累，在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄，而发生迟发性神经症状；三度兼有机械性及神经性不稳定，见于三柱均遭受损伤者，如骨折脱位。Bradford（1983）提出区分急性不稳定和慢性不稳定，亦甚有临床意义。急性不稳定是受伤后立即发生显著移位者，极可能伴发神经损伤，如骨折脱位；慢性不稳定指可能在伤后数月或数年内发生成角畸形加重者，并可能继发迟发性神经症状，如椎体粉碎压缩达到12者。第二节 脊柱损伤合并截瘫脊柱骨折脱位中约14合并脊髓神经损伤，表现为完全或不全性四肢瘫或
29、截瘫。为判断每一病例的预后或选择适当的治疗方法，需查明脊髓或神经根的损伤平面、损伤程度、损伤性质和原因。临床分析和影像学检查同样重要。一、损伤平面成年人的脊髓末端止于第1腰椎椎体下缘，脊髓节段高于相应脊椎节段。在颈椎，脊髓节段高于相应椎骨一个平面，上胸段脊髓高两个平面，在下胸段则高3节。脊髓腰膨大和第10-11胸椎椎体平行，脊髓圆锥则与胸12和腰1椎体相对。熟悉体表感觉的节段分布，即“皮节” 脊髓各节段分配的皮肤感觉区，将可以根据截瘫的感觉丧失平面推断出脊椎损伤平面；反之亦然。也可根据各肌组的运动来判断。颈椎和上胸椎损伤合并截瘫是脊髓损伤的后果。脊柱胸腰段(T12L1)损伤则可合并脊髓圆锥和（
30、或）神经根损伤。第2腰椎及以下损伤则伴发单纯的马尾神经损伤。 脊髓颈膨大以上的损伤造成四肢瘫，颈膨大以下的损伤造成截瘫。一般为叙述方便，都统称为截瘫。二、截瘫类型外伤性截瘫在临床上可表现为上级神经元瘫痪或下级神经元瘫痪两种。 上级运动神经系的神经细胞体位于大脑前中央运动区皮层，其神经轴组成锥体束，或称皮质脊髓束，经内囊、大脑脚、桥脑下行，大部分纤维在延髓下端交叉到对侧进入脊髓侧束，其末梢接触脊髓前角细胞。下级运动神经系的神经细胞体位于脊髓前角，其神经轴组成脊神经前根，和发自后根节的感觉神经纤维共同组成周围神经。脊柱骨折合并脊髓损伤病变，常局限在1-2个脊髓节段，损伤平面的前角运动细胞直接受损，
31、其所支配的肌群表现为下级神经元瘫痪；该平面锥体束中断，而平面以下的脊髓仍然完整，只是失去了大脑通过锥体束的控制，因而表现为下级神经元瘫痪。三、颈段与胸段脊髓损伤造成脊髓损伤的因素：在受损瞬间，骨折移位对脊髓的打击造成脊髓实质的挫裂伤；移位骨折片和间盘组织的持续存在，造成脊髓受压。 脊髓挫裂伤可能为脊髓实质的横贯伤，也可能是部分性损伤。 脊髓受压常由于移位的骨折块、脱位的椎骨、脱出的椎间盘或皱叠的韧带组织等压迫。脊髓损伤后常发生一系列继发性改变使病损加剧，如脊髓组织内压增高、脊髓血流障碍及神经化学变化等，可导致灰质中央性出血坏死，外周白质脱髓鞘及自溶。因此，采取适当措施控制脊髓损伤的继发改变使十
32、分必要的。脊髓损伤按病理改变分为三类：1、脊髓震荡；2、脊髓实质性损伤（挫裂伤）；3、脊髓受压。脊髓震荡为脊髓暂时性功能抑制，表现为驰缓性瘫痪，常为不全瘫。病理上无实质性损伤，不排除轻度水肿、充血、细胞肿胀等。常在数小时内开始恢复，数日内完全恢复正常。脊髓休克是脊髓颈、胸段实质性损伤的早期表现。损伤平面以下的脊髓功能处于抑制状态，表现为暂时性驰缓性瘫痪，脊髓腰骶段所支配的运动、感觉和反射均完全丧失。脊髓休克为暂时性的，可持续到24小时以上。脊髓休克终止的标志是下列反射的出现：肛门反射：针刺肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩；龟头球海绵体肌反射：针刺或压迫龟头可引起球海绵体肌收缩，可在阴茎根部
33、触到；Babinski征阳性。以后逐渐出现腱反射，在2-4周内逐渐表现出上级神经元瘫痪的各项临床特征。脊髓休克只发生在急性脊髓损伤的早期，若脊髓缓慢受压则不经过脊髓休克阶段，而直接表现为上级神经元瘫痪，并由不全瘫向完全截瘫发展。完全性截瘫在脊髓休克期终止后，脊髓损伤平面以下鞍区（S3-5）无任何感觉和运动功能的保留（SS标准），包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉及肛门深感觉以及肛门外括约肌的自主收缩功能；或损伤平面以下，保留部分脊髓感觉或运动功能的脊髓节段仍不超过3个脊髓节段（ASIA标准）。不完全性截瘫在脊髓休克终止期后，凡截瘫平面以下任何一处有感觉或运动存在，或肛门括约肌能控制收缩，均表明是脊髓
34、不全损伤，预后较好，将有不同程度的功能恢复。上升性截瘫在伤后数周内截瘫平面上升，平均达6个节段（39节）。上升性截瘫的原因多系脊髓的主要供应血管即最大根动脉或脊髓前动脉继发血栓形成，长段脊髓缺血性软化所致。预后不良，手术减压也是无益的。 在伤后4天内截瘫平面上升1节，偶尔达2节，以后能自然下降到原截瘫平面，这是常见情况，不属于上升性截瘫。不全损伤由以下四种特殊类型：前脊髓综合征中央脊髓综合征半脊髓综合征 后脊髓综合征前脊髓综合征：由于脊髓前方受到打击或压迫。表现为损伤平面以下运动丧失，但部位觉和触觉存在。如同时有痛觉存在或早期有少许运动恢复者，则可能会有部分运动恢复。 中央脊髓综合征：常由颈椎
35、过伸型损伤造成，多见于颈椎管狭窄症患者。表现为上肢感觉和运动障碍重于下肢。半脊髓综合征：多见于颈椎侧屈损伤或穿刺伤。表现为脊髓损伤的同侧运动障碍及部位觉和触觉障碍，对侧痛温觉障碍。后脊髓综合征：此类少见。患者部位觉和震颤觉丧失，但运动和痛温觉良好，行走不稳。四、脊髓圆锥与马尾神经损伤脊椎T12L1平面的椎管内含有脊髓腰5及骶节（脊髓圆锥）以及腰神经根（由脊髓腰膨大发出）。因此，脊柱胸腰段骨折脱位伴发截瘫的原因，可能是下面几种情况。1、脊髓圆锥损伤，但神经根完整表现为腰4或腰5神经支配区以下的下级神经元瘫痪，足底与鞍区感觉丧失，大小便障碍，阴茎不能勃起，臀肌萎缩；但患者仍可行走。2、脊髓圆锥和同
36、一平面神经根损伤 早期表现为胸12或腰1平面以下的完全性软瘫。神经根损伤像周围神经损伤一样，只要不是完全断裂，挫伤者可以再生，受压者减压后常能恢复。 3、脊髓圆锥和部分神经根损伤 除脊髓圆锥损伤的表现外，由于神经根损伤的数量和程度不同而表现为下肢不同区域的麻木和肌肉瘫痪。腰2椎及以下椎管内为马尾神经，如骨折脱位可合并马尾神经损伤。大多为神经根挫裂伤预后较好；少数为神经根断裂，常伴严重根性疼痛，难以自然恢复神经功能。第三节 临床检查脊柱损伤常由巨大暴力造成，因此，在收集受伤史和检查病员时应首先注意： 有无休克及重要脏器损伤； 有无脊髓和神经损伤； 先假定为不稳定性损伤，在检查和搬运时注意保持脊柱
37、平直，不使骨折移位加重。一、脊柱的检查脊柱损伤后，疼痛与活动障碍均十分严重，患者常能指出受伤的大致部位。在检查时应注意如下事项： 1、寻找暴力作用部位 重物打击常致背部皮肤挫伤或擦伤，高处坠落者可能合并跟骨骨折或下肢其他骨折，颈椎损伤者应寻找颅和面部的挫裂伤，从而分析受伤机制。2、确定脊柱损伤部位 可根据疼痛部位、肌痉挛、压痛点及脊柱畸形来定位。 3、判断脊柱损伤程度 棘突的后凸表明椎体压缩或脊椎脱位，棘突周围肿胀表明韧带与肌肉断裂或椎板骨折，棘突间距加宽表明椎体严重压缩和棘间韧带断裂，棘突排列不在一条直线上表明脊椎有旋转或侧方移位。二、神经系统检查要全面检查四肢、躯干及会阴区的感觉、运动和各
38、项反射。在伤后早期应每日作多次检查，以了解脊髓和神经功能状态的改变。遗漏马鞍区和会阴区的检查是临床工作中导致判断错误的常见原因。 应用ASIA标准或 Frankel神经功能分级法来表示脊髓神经的损害程度和判断神经功能恢复情况。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓神经分布节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的脊髓神经分布节段，应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是5级。神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的脊髓神经分布节段。ASIA脊髓损伤分级A 完全性损害 骶区无任何感觉和运动功能保留； B 不完全性损害 在神经平面以下包括骶段（S
39、4,5）存在感觉功能但无运动功能； C 不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，50%以上关键肌的肌力小于3级； D不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且50%以上关键肌的肌力大或等于3级； E 感觉和运动功能正常 运动关键肌上肢：屈肘肌（C5），伸腕肌（C6），伸肘肌（C7），中指屈指肌（C8），小指展肌（T1）。下肢：屈髋肌（L2），伸膝肌（L3），踝背身肌（L4），趾伸肌（L5），踝跖屈肌（S1）。Frankel神经功能分级A级完全性瘫痪。损伤平面以下无感觉和自主运动，大小便失控。 B级仅有感觉。感觉保留程度不一，无自主运动。 C级无功能的运动。部分肌力1-3级，肢体不能完成功
40、能活动，不能拿物品或扶拐行走。 D级存在有用的运动功能。主要肌力3-5级。但残留一定神经功能障碍，如行走不稳，大小便失控等。 E级运动与感觉基本正常。三、影像学检查一般应作正、侧位及左、右斜位X线摄片。脊椎附件损伤，特别是一侧关节突脱位或关节突和峡部骨折，在斜位上显示得更清楚。 对骨折显示不清可行CT及三维重建以详细了解骨折脱位情况。 对脊髓神经损伤病例常规作MRI检查，可更好了解椎管内情况及脊髓神经受压情况。读片时需分析下列内容： 1、骨折和脱位的类型 认清椎体骨折、椎间盘高度改变、各附件骨折及上下位椎体和附件关系的改变，从而分析损伤机制和损伤类型。 2、脊椎在三维空间所发生的压缩、移位、成
41、角和旋转畸形及其程度 椎体压缩程度 以骨折椎体前缘实际高度估计正常高度（上下正常椎体前缘高度的平均数，按压缩的百分率计算）脱位程度 以上下位椎体后缘线的差距测量移位毫米数。 脊柱后凸角度 测量上下位椎体的上缘或下缘线的延长线的交角。后凸记为“”，前凸记为“”。正常胸椎后凸2040，相邻椎体之间的后凸角应不大于5。旋转畸形 可从棘突和椎弓根位置改变来推断或作CT检查。 3、脊柱三柱损伤情况和脊柱稳定性 4、椎管管径的改变 参照Wolter方法将椎管经CT扫描的横断面分为三等分，用0、1、2、3指数表示椎管狭窄或受侵占情况。正常为0，侵占13为1，达23者为2，完全堵塞为3.四、诱发电位检查刺激周
42、围神经，诱发电位信号经脊髓感觉通路向上传导，在大脑皮层接收诱发电位（CEP），或在脊髓损伤部位的头侧接收脊髓诱发电位（SEP），以判断脊髓神经功能损伤程度。 从三方面观察所记录的诱发电位信号：潜伏期、波幅及波型。若神经传导速度降低则潜伏期延长，神经细胞遭受损伤则触突后电位下降而表现为波幅降低，脊髓损伤后波型亦有改变但缺乏特异性。通常以潜伏期延长及波幅降低来评价脊髓损伤程度：潜伏期延长及波幅降低，表示脊髓轻度损伤，临床上为不全瘫；第一负波消失及潜伏期显著延长，为较重的不全损伤。各波消失而图中成一直线，表示脊髓横贯性损伤。五、脊髓损伤的鉴别诊断脊髓出血性疾患 脊髓血管意外比较少见，可为脊髓内出血、
43、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血或硬膜外出血。多见于外伤，如高空坠落，背部直接受击、背部着地或臀部着地等。其他如血管畸形、动脉硬化、血液病及急性感染等亦可引起，剧烈咳嗽、举重、分娩均可诱发。一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍随解剖部位有所不同。蛛网膜下腔出血主要有脊膜及神经根刺激症状，根据外伤史及脑脊液检查容易诊断。脊髓内出血与硬膜外出血常有脊髓压迫症状。由血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以证实，其他种类出血鉴别较困难。脊髓前动脉综合征 脊髓的动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉。一般不发生血液供应障碍，当发生栓塞在两动脉交界（T4及L1）处易发生缺血性病变。 共同的临床特
44、征为突然发病的脊髓损害和分离性感觉障碍，发生剧烈的根性疼痛和运动麻痹，常早期出现膀胱直肠损害症状。脊髓栓系综合征 指脊髓下端因各种原因附着于椎管的末端不能正常上升，由此导致脊髓圆锥受到纵向牵拉而出现的一系列临床表现。其原因有：单纯终丝增粗变短与骶尾粘连，骶尾部椎管内脂肪瘤的生长，先天性皮毛窦的存在，腰骶部脊膜膨出术后粘连等。常引起下列症状和体征：疼痛：下肢、肛门周围、直肠深部及会阴部疼痛。运动障碍：进行性下肢无力，肌萎缩。感觉障碍：马鞍区及下肢感觉障碍。泌尿系障碍：遗尿、尿频、尿急及压力性尿失禁。排便障碍：便秘和大便失禁。脊髓亚急性联合变性是一种与恶性贫血相伴随的脊髓疾病，病因多认为由于维生素
45、B12缺乏引起，主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，同时视神经及大脑白质亦可受累。其临床特征为：多好发于中老年人，亚急性或慢性起病，多以下肢麻木感、针刺感或无力为首发症状，自远断向近端发展，继之出现后索损害的深感觉障碍性共济失调，侧索损害的肢体痉挛性瘫痪。MRI检查主要表现为脊髓后索长条状等T1、长T2信号，伴侧索长T2信号。本病为可治性疾病，且若能早期治疗效果好。急性横贯性脊髓炎 病因不明，可能与感染有关，多见于青壮年。散在发病，起病急骤，脊髓症状出现前1-2周可有发热、全身不适等上呼吸道感染症状，或有负重、损伤等诱因。常先有背部疼痛或腹痛，胸腹束带感等神经根刺激症状，然后突然出现双下肢麻木、
46、无力，感觉缺失及二便障碍。六、脊柱脊髓损伤的诊断脊柱脊髓损伤的诊断应包括脊柱损伤的部位和形态，神经损伤的部位、程度和神经平面。 以T12爆裂骨折伴不完全性脊髓损伤（ASIA D级）为例，应诊断为：1、T12爆裂骨折；2、不完全性脊髓损伤（ASIA D级、神经平面L1）。第四节 治疗原则1、现场急救 任何多发伤伴或不伴有颌面、头颅、颈部外伤者，无论患者神志清楚还是昏迷均应按怀疑脊柱、脊髓损伤处理，以免不正确的救助加重脊髓损伤，造成无法弥补的后果。急救原则：避免加重脊柱脊髓损伤，保护呼吸功能。首要的是必须采取正确的固定和搬运方法。 保持伤者呼吸道通畅：注意吸痰，防止窒息；如通气功能障碍则现场行紧急
47、气管切开，必要时采用器械辅助呼吸。机械通气以经鼻气管插管为佳。2、首先处理休克和维持呼吸道通畅。检查和治疗颅脑、心肺和腹腔重要脏器的合并伤。 3、有脊髓损伤者应尽早治疗，如果能在伤后6小时内发生脊髓坏死之前给予有效的治疗才有恢复的机会。一般而言早期治疗指的是伤后24小时以内，但对于入院迟于24小时的患者亦不能放弃积极治疗。4、脊髓减压，稳定脊柱（手术时机）。伴有不全性脊髓损伤及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗；有脊髓及神经损伤者应尽可能72小时内手术；完全性脊髓损伤及马尾神经损伤合并严重多发伤者，待全身情况稳定后尽早手术治疗；无脊髓神经损害的不稳定性骨折，在条件允许的情况下尽早手术。稳定性骨折可