临床常用诊断技术(13页).doc

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1、-临床常用诊断技术-第 13 页一、胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术（thoracentesis）是用于检查胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。【适应证】经临床各种检查未能确诊的伴有胸腔积液的疾病，用于检查胸腔积液的性质；胸腔抽气、抽液减轻压迫症状；胸腔内给药；脓胸患者抽脓或注药治疗。【禁忌证】出血性素质和（或）出血性疾病；穿刺局部皮肤有细菌性感染；一般情况差或心肺功能衰竭。【方法】 术前要详细了解患者的病史，参阅患者胸部X线或CT片，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出血时间、凝血时间及凝血酶原时间等。1嘱患者面向椅背坐于椅上，两

2、前臂平放在椅背上缘，头伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。 2胸腔积液的穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行。常选取肩胛线或腋后线第7、8肋间或腋中线第6、7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X线或超声波检查定位，确定穿刺部位及进针的深度。气胸的穿刺点常取患侧锁骨中线第二肋间隙。穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4用2%利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中，针头逐渐深入，直至进入胸膜腔抽出胸水为止，判断皮肤至胸膜腔的距离。也可使用1%普鲁卡因作局部麻醉，但

3、使用前应作过敏试验。5左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓（图-2）旋转到与胸腔关闭处（也可使用针尾上套有橡皮管的穿刺针，管腔必须夹闭），再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，穿刺针进入深度比局麻时针头进入深度稍深入35mm，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。取50ml注射器接于三通活栓（或橡皮管端），转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺入过深伤及肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。 如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术

4、者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器、将液体注入容器，予以记量或送检。 6操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患者静卧。 【注意事项】 1穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除患者顾虑。对精神过度紧张者可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛。 2操作过程中，应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，应立即拔出穿刺针，并皮下注射1/1000肾上腺素0.30.5ml，或根据临床表现作相应的对症处理。 3一次抽液不可过多、过快，诊断性

5、抽液只需50100ml即可；减压抽液一般首次不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，应尽量每次抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，然后涂片作革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需100ml液体，并应立即送检，以免细胞自溶。 4. 在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔内负压。5需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。6应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。7恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。可于抽液50012

6、00ml后，将药物（如米诺环素500mg，四环素、红霉素、滑石粉等）加生理盐水2030ml稀释后注入。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。二、心包穿刺术 心包穿刺术（pericardiocentesis）常用于判断积液的性质与病原体，抽液可缓解心包填塞所形成的压迫；化脓性心包炎时可穿刺排脓、给药。【适应证】确定心包积液的性质及病因。大量心包积液时，穿刺放液以减轻心脏压塞。化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。【禁忌证】心包积液尚未证实；慢性缩窄性心包炎。【方法】 1患者取坐位或半卧位，以手术巾盖住面部。仔细叩出心脏浊音界，选好穿刺点，并用蘸龙胆紫的棉签标记。常取心尖部穿刺点

7、，根据膈位置高低而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm处；也可以在剑突与左肋弓缘夹角处进针（图-3）。 2常规局部皮肤消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因行自皮肤到心包壁层的局部麻醉。 3将心包穿刺针的胶管用止血钳夹住尾端，由原麻醉点刺入皮肤至皮下。在心尖部进针时，应使针头由下而上、向脊柱方向缓慢刺入；在剑突与左肋弓缘夹角处进针时，应使针头与腹壁保持3040角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。穿刺针尖接近心包壁层时，安上注射器并抽成负压，边进针边抽，待针尖抵抗感突然消失或抽出液体时，则表示已穿过心包壁层进入心包腔。如感到心脏搏动而引起震动，此时应稍退针，避免划伤心脏

8、。助手应立即用血管钳夹住穿刺针的针体以固定深度。术者将注射器套于针尾的橡皮管上，然后松开夹闭橡皮管的止血钳，缓慢抽出液体，准确记录液量，送检。如果作细菌培养，应用灭菌试管留取。同时可用穿刺针给药。 4操作完毕后拔针，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。 【注意事项】 1术前应向患者讲明穿刺目的和必要性，消除紧张情绪和顾虑，且应嘱患者在穿刺过程中勿咳嗽或深呼吸，如需要，可在术前半小时口服地西泮10mg或可待因30mg。 2应严格掌握适应证。因心包穿刺有一定的危险性，故应由有经验的医师操作或指导，且应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。 3术前应进行心脏超声波检查，确定液性暗区大小和穿刺部位，然后

9、选液性暗区最大、距体表最近点作为穿刺部位。如能在超声显像指示下进行穿刺、抽液，更为准确、安全。 4首次抽液一般不应超过100ml，如因病情需要（如心包填塞严重）最多也不应超过200ml，以后逐次抽液再增到300500ml。抽液速度要慢。如过快、过多，可导致回心血量骤然增多从而发生急性肺水肿。 5麻醉应完善，否则可因疼痛引起神经源性休克。 6抽液时应遵循“见血即停”的原则。若开始即抽出颜色污秽、35min不凝的血液，为血性心包积液；若颜色较鲜，抽出即凝或后来变为血性，则可能是损伤心脏的血管出血所致。如发现抽出液体为鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现或加重。 7操作完毕应夹闭橡皮管，

10、然后取下与之连接的注射器，避免空气进入心包腔，拔出穿刺针。 8术前应测定患者心率、心律、脉搏、血压、面色、呼吸。术中、术后仍需严密观察以上各项体征。三、腹腔穿刺术 用穿刺针经腹壁刺入腹腔的操作技术，称为腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）。【适应证】抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等；大量腹水有压迫症状，适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。【禁忌证】有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。【方法】 1穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。 2患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行

11、诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。 3穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的交接处；此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处（图-4），此穿刺点处无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。 4常规局部消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部麻醉。 5操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，当进针阻力突然消失，表示针

12、尖已进入腹腔，即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检，如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度。腹水放出后应计量，送检。 6穿刺结束后拔出穿刺针、覆盖消毒纱布，以手指压迫穿刺点数分钟，最后用胶布固定。大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降、内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克。 【注意事项】 1术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色苍白等症状，同时应监测血压。一旦有

13、以上表现应立即拔出穿刺针，同时作出及时判断和处理。 2放腹水过程中，发现流出不畅时，可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。 3放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次如放液超过3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血压下降，但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病情大量放液。 4术后患者应平卧，并使穿刺点位于腹水平面以上，防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多、腹腔内压力大的患者，为了避免拔针后腹水继续漏出，可在穿刺针头进入皮下组织后，将针头斜行向周围移动12cm后，再进入腹腔，使穿刺孔不在从皮肤到腹膜壁层的一条垂直线上。如采用此法腹水仍有漏出，则用蝶形胶布或火棉胶粘贴。 5穿刺前

14、后应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，密切观察病情变化。四、腰椎穿刺术 腰椎穿刺术（lumbar puncture）是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管的技术操作。 【适应证】 中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。 【禁忌证】 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变；穿刺部位皮肤有明显感染；硬膜外脓肿；血小板减少或出血倾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏；病人垂危或处于休克期；有颅底骨折脑脊液漏者。 【方法】 1患者左侧卧位于硬板床上，背部与

15、床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前上棘连线与床面垂直。2以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第3、4腰椎棘突间隙），有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行（图-6）。 3常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，再后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防注入血管内。 4用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，并针尖稍斜向头部

16、。一般成人进针深度为46cm，儿童则为24cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，顿感阻力消失，此时缓慢将穿刺针针芯拨出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。5一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时，颈部及躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（10 mmH2O0.098kPa）或4050滴/分钟。如要了解蛛网膜下腔是否阻塞，可作动力试验（Queckenstedt test）。一般先做压腹试验。由助手用拳压病人腹部持续20s，脑脊液压力即迅速上升，然后除去压腹，压力如迅速下降至原水

17、平，证明腰穿针完全在蛛网膜下腔内，此时做动力试验才有意义。压腹试验的原理是：压迫腹部深层静脉脊髓静脉丛淤滞脊髓蛛网膜下腔压力增高。动力试验的方法：由助手压迫患者一侧颈静脉约10s。正常时脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压力后1020s压力又恢复至初压水平，即称该侧动力试验阳性，表示蛛网膜下腔通畅。动力试验的原理是：正常脑和脊髓的蛛网膜下腔是相通的，压迫颈静脉颅内静脉压增高脑脊液回流受阻颅内压迅速上升。如压迫颈静脉后脑脊液压力不上升，称为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，亦称动力试验阴性，表示不完全阻塞（如横窦内血栓形成或小脑窝内肿瘤）。颅内出血或压力明显增

18、高者，禁做此试验。6取下测压管后收集脑脊液标本，一般25ml。若颅内压增高时放液需谨慎，要用针芯控制慢慢放出，最好不要超过2ml。7穿刺术完毕后，将针芯插入穿刺针内，拨出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。 8术后，病人去枕平卧24小时，对颅内压增高者，卧床时间应延长，且严密观察。测知颅内压过高者，穿刺后立即静脉滴注脱水剂，以免发生脑疝。【注意事项】 1穿刺部位不宜选在有皮肤感染处。 2进针时需控制力量，尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢，避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。 3穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等表现时，应立即停止操作，并及时作相应处理。 4鞘内给药时，应先抽出同等量的脑脊液，

19、然后再注入等量药物。 5疑有颅内高压，但又必须穿刺来协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压，并选用细穿刺针，且放脑脊液速度宜慢，一般不可将针芯完全抽出，以免引起脑疝。五、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是通过抽取骨髓作细胞学检查、细菌学检查或寄生虫（如疟原虫、黑热病的杜氏利什曼原虫）检查的诊断技术。 【适应证】 各种原因不明的贫血、粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；临床怀疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察；发热原因不明需作骨髓检查或培养者；骨髓腔注药治疗白血病；骨髓干细胞培养或骨髓移植。 【禁忌证】 血友病等出血倾向的病人。【方法】1骨髓穿刺部位有以下几个：（

20、1）髂后上棘：在骶椎两侧，臀部上方突出的部位。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。（2）髂前上棘：位于髂前上棘后12cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。（3）胸骨：位于胸骨柄或胸骨体相当于第12肋间隙与胸骨中线相交处。因胸骨较薄（约1.0cm），其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺点（图-7）。2不同的穿刺点应选择不同的体位。髂前上棘和胸骨穿刺应采用仰卧位；髂后上棘应采用俯卧位；腰椎棘突穿刺时患者可取坐

21、位（面向椅背，双臂伏于椅背上）或侧卧位。 3常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。A髂后上棘B髂前上棘C脊椎棘突 图-7 骨髓穿刺部位A手固定胸骨的姿势B进针方向图-8 胸骨穿刺术 4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm），左手拇指和示指固定穿刺部位的皮肤，以右手持针向骨面垂直刺入。当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力，并将穿刺针左右旋转，缓缓钻入骨质，当阻力消失，则表示针尖部已进入骨髓腔内。胸骨穿刺时，右手持针，左手拇指和示指固定胸骨两侧缘，防止穿刺针滑出，发生危险。右手持针垂直刺入皮肤至骨膜，然后

22、使针体与胸骨面呈3040角（图-8）。5拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上干燥的10ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.10.2ml即可，作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取12ml送检。6将抽取的骨髓滴于载玻片上，推薄，急速作有核细胞计数并涂片制标本后作细胞形态学及细胞化学染色检查。 7如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽（dry tap），此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，再拔出针芯，如见针芯带有血迹，再接上

23、注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能。可换另一穿刺部位。 8抽吸完毕，将针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处，右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压12min，再用胶布固定。 【注意事项】 1术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者操作时应特别注意。 2穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否密吻不漏气。检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被碎骨堵住。3穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁止摆动过大，避免折断。胸骨穿刺应按照规定的角度，且忌用力过猛，避免穿透内侧骨板。 4若作细胞形态学检查，骨髓液

24、量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。5骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。6骨髓穿刺成功的指标是：抽吸时病人有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞和浆细胞等。7一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。六、导尿术导尿术（catheterization）是将导尿管经尿道插入膀胱，使尿液排出的一种方法。【适应证】 适用于尿潴留、神经系统疾病、烧伤等危重病人及留尿作细菌培养，需准确记录尿量作为病情观察或送检验。此外，还用于判断尿道有无狭窄，膀

25、胱冲洗，盆腔手术前准备，测定残余尿量、膀胱容量及压力，注入造影剂等。【方法】 1用屏风围起患者，向患者作解释。能下地活动者，嘱患者自己先洗净外阴。患者取仰卧位，两腿屈膝外展分开，臀下垫以清洁塑料单或胶中单。用肥皂水清洁女性患者的外阴部，男性患者应翻开包皮清洗，再用干棉球拭干。 2用0.1%新洁尔灭或0.1%洗必泰溶液或2%红汞由内向外对尿道口与外阴部进行环形局部消毒。然后将外阴部盖以无菌洞巾，男性患者则以消毒巾裹住阴茎，露出尿道口。 3操作者戴无菌手套位于患者的右侧。女性则分开小阴唇暴露出尿道口，右手持涂有无菌石蜡油的导尿管（外端用止血钳夹闭）缓缓插入尿道，导尿管尾端开口置于消毒弯盘中。女性约

26、进入68cm，松开止血钳，即可见尿液流出，见尿后再进入2cm左右。男性导尿时，左手用纱布包裹阴茎，拇指、示指挟持阴茎，提起阴茎和腹壁成60（图-13），将包皮向后推露出尿道口，右手持涂有无菌石蜡油的导尿管缓缓插入尿道，约进入1520cm。若需作细菌培养，应将中段尿置入无菌试管中。其余可分别送常规、生化或其他特殊检查。 图-13 男病人导尿 图-14 带气囊导尿管留置示意图4如需保留导尿，用胶布固定尿管，中间段用输液调节器或止血钳夹闭，管口用无菌纱布包好或接上留尿无菌塑料袋，挂于床旁。 5如不需保留，则将导尿管拔出即可。【注意事项】 1全过程均应严格无菌操作，避免增加尿路感染的机会。 2选择导尿

27、管的直径粗细要因人而异，尤其对幼儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。插入尿道时动作要轻柔，速度要缓，避免人为因素损伤尿道粘膜。如插入时有阻力可稍更换方向，见有尿液流出时再送入2cm即可。过深、过浅均不宜，尤忌反复抽动导尿管。 3如膀胱过度充盈，排尿宜缓。否则膀胱张力骤然下降，可出现晕厥或尿血。 4测定残余尿量时，应嘱患者先自行排尿然后再导尿。一般残余尿量为510ml，如超过100ml，应保留导尿管。5对留置的尿管，应经常检查固定情况。如有必要，可用含有抗生素的等渗盐水每日冲洗膀胱一次；一般保留57日更换尿管一次，拔出尿管与再插入之间间隔时间应在2h以上，让尿道充分松弛。最近，留置导尿采用前端带充气套

28、的Curity乳胶导尿管，成人一般用14号导管，插入后经侧管注入气体约45ml固定（图-14）。此尿管耐腐蚀，组织相容性好，刺激性小，可留置1个月左右。七、中心静脉压测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）测定法是指通过对右心房或上、下腔静脉胸腔段内压力的测定，判断患者血容量、心功能和血管张力等综合情况的一种方法。中心静脉压测定在危重病人的诊断、监测治疗方面有较广泛的临床应用价值；而周围静脉压力测定则不能准确反映以上综合情况。 【适应证】鉴别低血容量性休克或非低血容量性休克，尤其是与心源性休克的鉴别；鉴别少尿、无尿原因是肾前性或肾性因素；鉴别心力衰竭是因循环负

29、荷过重或是心肌正性肌力下降；危重病人及体外循环手术时对血容量、心功能状态及周围血管阻力的监测。【方法】 1患者取仰卧位。如需大隐静脉穿刺或切开，则将该侧的下肢略外展。 2选好部位后，常规消毒，铺无菌洞巾。用2%利多卡因作局部麻醉。 3静脉置管的方法目前有两种： （1）经皮穿刺法：是目前较广泛使用的方法。通常采用经头静脉或锁骨下静脉穿刺（图-16），插管至上腔静脉；或经股静脉穿刺插管至下腔静脉。 图-16 锁骨下静脉穿刺方法示意图（2）静脉切开法：现仅用于经大隐静脉切开插管至下腔静脉。或因血容量低、血压低导致血管收缩，充盈不好导致反复穿刺失败者。 一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更准确，因腹胀气、

30、肠梗阻、腹腔内巨大占位性病变、腹部大手术时往往腹腔压力增高，可使中心静脉压异常增高。4将静脉导管与Y型管连接，将测压计的零点调到右心房水平（仰卧位平腋中线）。操作时先把1处夹子扭紧，使静脉导管关闭；如有体位变动则要随时调整。然后将输液管、测压计与Y型管连接处（见图2、3处）的夹子松开，使输液瓶液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。再把输液管（2处）夹紧，松开1处夹子，这样静脉导管与测压计处于相通状态，此时观察到测压管内的水柱因静脉压的高低而下降或上升，当到一定水平刻度时，水柱不再上下移动，此时见到的水柱液面在测压计量尺上的相应刻度数，就是此时的中心静脉压（图-17）。 测压时，如果水柱液面吸气

31、时下降、呼气时上升，则表示管端已达右心房或上、下腔静脉胸腔段。如果水柱不随呼吸上下移动，则表示管端尚未达右心房或上、下腔静脉胸腔段；如果水柱随吸气时上升、呼气时下降，则表示管端在下腔静脉腹腔段。 不测压时，夹闭3处，松开1、2处，使输液瓶与静脉导管相通，补液继续进行。 【注意事项】 1测压时，发现静脉压突然升高且有显著波动，可能是静脉导管尖进入右心室所致，应抽出一小段后再测压。 2每次测压，倒流入测压管内的血液需冲洗干净，防止形成血栓堵塞导管。 3如发现导管无血液流出，使用输液瓶内液体冲洗或变动输液瓶位置，仍无变化。应考虑可能有血栓堵塞，可用肝素盐水冲洗。4静脉导管留置时间一般不超过5天，超过

32、3天时需用肝素冲洗、抗凝，以防血栓形成，否则易发生静脉炎或血栓性静脉炎。【临床意义】 CVP正常值为50120mmH2O（10mmH2O0.098kPa），降低和增高都有临床意义，但必须强调CVP的变化应根据具体的临床表现进行客观分析。若休克患者CVP50mmH2O时，表示血容量不足，立即补充血容量。若经补充血容量后，CVP100mmH2O，患者仍处于休克状态，则应考虑有无容量血管过度收缩或心功能不全的可能，应控制输液速度及输液量，在严密观察病情的情况下分析原因，并即时作出相应处理。若CVP150200mmH2O，则提示有容量负荷过重的趋势或心力衰竭、急性肺水肿可能，应严格控制入量或停止补液，

33、并根据具体情况静脉注射快速洋地黄制剂、利尿剂或静脉滴注血管扩张剂。如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达250mmH2O以上，不能代表真正的CVP。少数重症感染患者，虽CVP10mmH2O也有发生肺水肿的可能，应以注意。八、2012心肺复苏指南新亮点 成人CPR操作主要变化如下： 1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气CPR操作顺序的变化：A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸

34、外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压生存链的变化 2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗 2005（旧）： 1、早期识别，激活EMSS 2、早期CPR 3、早期除颤4、早期高级生命支持（ACLS）应及时识别无反应征象，立即呼激活应急救援系统。如无呼吸，应立即进行胸外按压。 2010（新）：胸外按压先于通气 2005（旧）： 成人心肺复苏，首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环 原因： 1、胸外按压能

35、够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。强调胸外按压的重要性 2010(新)： 明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CP

36、R。 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训。仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。 原因： 对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。取消“一听二看三感觉” 2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉”。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。 2005（旧）

37、： 开放气道实施时CPR的前提。 气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！ 原因： 按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。 因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后胸外按压频率：至少100次/分 2010（新）： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分 2005（旧）： 以每分钟100次的频率，进行胸外按压 =100次/分 原因：按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。 在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。 作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。 按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。胸外按压的深度：至少5 5cm 2010（新）： 成人胸骨下陷的深度至少 5 5cm2005（旧）： 成人胸骨下陷的深度 4-5 4-5cm 原因： 胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。 此外，现有科学表明，按压深度至少5 时比4 更有效。 介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。