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-新入病人问询-第 2 页受伤经过：姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业: 籍贯：现住址： 工作单位：联系人姓名： 关系： 住址： 电话：既往史（有，用；无，用）传染病： 肺病： 肝病： 肾病： 高血压病： 糖尿病： 心脏病： 其他病史：手术史： 外伤史： 输血献血史： 食物、药敏史：如上述情况有异常，请详填诊疗情况及时间： 个人史文化程度：（文盲、小学、初中、高中、中专、本科、硕士、博士、博士后） 烟酒等嗜好（表明数量）：（吸烟约 年，平均约 支/日），（饮酒约 年，平均约 两/日）外地居住史（若有询问起止时间及地点）： 有害物质接触史：如籍贯是外地患者询问来郑时间：婚姻及月经生育史结婚年龄： 岁， 配偶健康状况: （体健、去世）生育 子 女， 子女健康状况: （体健、去世）月经初潮年龄： 岁， 经期 天，周期 天，末次月经时间：家族史父亲健康状况：（健在、去世），母亲：（健在、去世），如有死亡详填死因: 兄 人，弟 人，姐 人，妹 人，健康状况：（体健、去世） 遗传病史： 邮编： 身份证号：告知：1.以上病人信息均为病人或其家属提供，病历一但书写完成后，以上病人信息均不能更改，核对无误后签字为证。2.新农合、医保、工商病人请3日内办理手续，超过3日未办理者不予以报销。3.外地新农合、医保、工商病人请3日内和当地报销部门联系。 患者或家属签字：