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1、-中医医院医院感染管理工作检查标准与评分细则-第 4 页中医医院医院感染管理工作检查标准与评分细则考核项目分值考核标准组织管理20分一、科室院感管理组织和职责101、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。2、有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。二、医院感染管理的规章制度5有符合本科具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“多重耐药菌感染控制报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管
2、理制度”。各重点科室和重点部门另有自己的特殊管理制度。每少1个扣0.5分。三、医院感染知识培训51、各类人员按要求参加医院感染知识培训。各科室每季度进行一次院感知识讲课学习，每年不少于6学时。3分2、有医院感染知识培训记录。1分。3、参加医院感染管理知识考试。1分。基础措施80分一、布局流程5布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。每少1个扣1分。二、医院感染及多重耐药菌监测51、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应在12小时内向卫生局和疾控中心报告
3、。2、医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管理科。3、有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记。4、医院感染漏报率20%。5、对“多重耐药菌感染病例”除在24小时内上报外，还应及时采取隔离防控措施，未及时隔离者处罚经管医生护士各50元，并扣科室5分；无隔离标志者扣2分。三、抗菌药物使用情况51、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。2、有“围手术期”用药制度，并按规定落实。3、限制性药物和联合用药有使用指征。4、根据药敏
4、结果用药，提高送检率。四、消毒隔离执行情况151、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。3、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。4、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒置于治疗车的侧面或下层，治疗车上应配有速干手消毒剂。5、压脉带：一人一根一用一消毒，处理方法：搓洗（洗衣粉）500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干备用。6、口服药杯：清洗晾干(有污染时500mg/L含氯消毒剂
5、浸泡30分钟冲洗晾干)。7、血压计：每天用清洁抹布擦抹外表面，每周用75%酒精纱布擦外表面1次，布袖套每周清洗，并（用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟）消毒1次。有污染时随时清洗消毒。8、听诊器：每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。9、电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟冲洗晾干备用。10、体温表：用含有效碘5000mg/L的消毒剂或75%酒精浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用。有效碘每周更换2次，75%酒精每日更换，盛消毒液容器每周灭菌1-2次，体温表应浸没于消毒液中。传染病病人和特殊感
6、染病人专人专用，每次用后75%酒精擦拭消毒。11、氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲洗干燥保存有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。吸氧湿化瓶内用无菌水。12、病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用，或用一次性布巾。13、病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。14、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换。15、病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。五、无菌操作执行情况151、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具
7、和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。3、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置（距离地面20cm ，距离墙壁5cm）。无菌物品包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带）、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。4、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等
8、操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。6、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。8、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。9、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中
9、取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳筒（干筒）4小时更换1次。10、将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸泡，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度2025，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。按要求定时监测有效浓度。六、手卫生制度落实情况51、各区有流动水洗手设施，配洗手图。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时
10、应及时更换，并清洁、消毒容器。2、配备干手纸巾或风干机、擦手毛巾等。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。3、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写明开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天。4、掌握7步洗手法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，流动水洗净，每个步骤重复揉搓5次，整个洗手过程不小于2分钟。5、医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征。七、一次性医疗卫生用品管理5一次性使用无菌医疗用品由医院统一采购，三证齐全，保存使用规范。八、医疗废物管理101、医疗废物严格分类收集，损伤性医疗废物置
11、利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物等医疗废物置双层黄色包装袋。其他医疗废物置单层黄色包装袋。统一回收置医疗废物暂存处，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可消毒并毁形后填埋处理。3、医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。九、消毒灭菌效果监测101、空气、物品表面、医护人员手卫生、使用中的消毒剂及无菌物品微生物监测每季度一次，监测合格。2、紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线灯使用1000小时，且每周用70-80%酒精擦拭1-2次，移动式消毒机按说明书，一般为5000小时左右。更换灯管时有更换日期。3、紫外线灯管每2月用紫外线强度照射指示卡监测一次，资料保持3年。4、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，应根据消毒对象选择消毒剂的种类。使用中的含氯消毒剂每日监测一次，戊二醛每周监测一次（内窥镜消毒所用每日监测一次），并有监测记录。5、高压蒸汽灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行，并做好记录。十、职业暴露51、有职业暴露培训内容和落实措施。2、医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。扣分说明：上表内容按其每项平均所得分数扣，至少不低于1分。