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1、-二级妇产医院评审核心条款【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。2.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立妇产科出血、异位妊娠、卵
2、巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）(三级妇产医院评审标准)【C】1.对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各
3、医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.有培训与教育，措施落实到位。4.职能部门管理人员知晓履职要求。5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。6.已确诊需急诊手术（如急诊剖宫产、异位妊娠等）患者中70%可在30分钟内进入手术室。【B】符合“C”，并1.已确诊需急诊手术患者中80%可在30分钟内进入手术室。2.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并已确诊需急诊手术患者中90%可在30分钟内进入手术室。2.6.1 医院有相关制度保障患者
4、及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1
5、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B
6、】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
7、（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈
8、，有改进措施。3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与
9、标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有
10、改进措施。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别
11、和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）(二甲综合医院评审标准)【
12、C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告
13、系统”开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。4.3.5对实施手术、介入、麻醉、腔镜下手术等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1实行高风险技
14、术操作的卫生技术人员授权制度。（）三级妇产医院评审标准（二甲综合无此标准）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.对常见高危计划生育手术有管理与授权制度，管理重点是：（1）有内科合并症的人工流产术、引产术。（2）合并子宫畸形的人工流产术。（3）节育环嵌顿取出术。（4）人工流产后组织物残留的综合治疗。（5）有严重并发症的中期妊娠引产术。（6）节育环异位取出术。3.有医院诊疗技术资格许可/授权管理委员会，履行相关职责。【B】符合“C”，并1.职能部门相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求，履行监管职责。2.相关人员能知晓本部门、本岗
15、位的管理要求。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4.6.4对异常胎儿的处理，事前做到知情同意，内容记录于病历，并签署书面知情同意文件，符合伦理要求。4.6.4.1对异常胎儿处理有制度保障。（）(三级妇产医院评审标准)【C】1.对异常胎儿处理随访有规章制度，并执行。2.处理前履行告知义务，并签署知情同意书，符合伦理要求。3.对需要特殊处理的孕产妇必须持有计生部门出具的引产证明。【B】符合“C”，并1.科室对监管中存在问题与缺陷有具体改进措施。2.职能部门对制度执行情况有监管，对存在问题和缺陷有反馈意见。【A】符合“B”，并职能部门有数据或实例证实持续改进有成
16、效。4.7.5用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，剖宫产符合指征；用剖宫产过程质量指标实施剖宫产质量控制（见第七章第三节，剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3：74.1）。4.7.5.2实施剖宫产过程质量控制。（）(三级妇产医院评审标准)【C】1.将第七章第三节剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。2.有相关保障制度与流程，相关医师知晓并遵循。3.有术前、术中、术中护理保障措施，提供健康教育服务【B】符合“C”，并1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。2.对存在问题与缺陷有改进的措施。3.近三年剖宫产率呈逐年下降。【A】符合“B”，并1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成
17、效有评价。2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。4.8.3新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.3.1新生儿重症监护室的患儿入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评估”。（）(三级妇产医院评审标准)【C】1.有新生儿入住、出科指征。2.实行患儿病情“危重程度评估”，有方法有标准。3.患儿病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患儿50%。（注：建议采用“新生儿危重病例评分法（草案）”，7090分为危重；70为极危重；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比
18、重）【B】符合“C”，并1.病情评估，符合危重的患儿60%。2.死亡率低于2%。3.并发症发生率低于10%。4.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。【A】符合“B”，并1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患儿病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。2.符合危重评分标准的危重患儿80。4.9.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.9.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.为每位手术患者制订手术治疗
19、计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4.9.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。
20、【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用办法、抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应
21、用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药
22、物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.18.4 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）(二甲
23、综合医院评审标准)【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室
24、能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.4.2对血库领出血液进行检查核对。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流
25、程执行核对。4.18.4.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）(二甲综合医院评审标准)【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与
26、患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为10
27、0%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）(二甲综合医院评审标准)【C
28、】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情
29、况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.23.5采用卫生部发布的疾病分类 -10与手术操作分类 -9-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编
30、码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则（试行）、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。5.3.2.1优质护理服务
31、落实到位。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者
32、的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。5.3.3临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方
33、案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范
34、围执业。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。
35、【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）（三级妇产医院评审标准）【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并相关事
36、项应充分征求并尊重员工意见。6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。2.有高
37、危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
38、2.无环保安全事故。6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，定期开展演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6.8.7.1消防安全管理。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6.加强消防安全重点部门、重要部位防范
39、与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）（二甲综合医院评审标准）【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。-第 16 页1.4.3.2编制各类应急预案。（）(二甲综合医院评审标准)