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1、 儿童心理自评量表 编号_学生姓名 性别 年龄 岁 年级_填表日期 年 月 日评定说明：请你根据最近3个月的实际感受填写下表，不要考虑怎样答复才“正确，仅根据你的感觉如实答复，在符合你的那一格打“。注意不要漏项。 无 有时 经常 1当我感到害怕时，出现呼吸困难出气不赢2我在学校时感到头痛3我不喜欢与不太熟悉的人在一起4如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安5我经常担忧别人是不是喜欢我6当我害怕时，感到马上要死去似的7我总是感到紧张不安8父母无论去哪里我总是离不开他们9别人说我好象很紧张的样子 10当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张11在学校时就出现肚子痛12当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
2、13我总担忧让我自己一个人睡觉14我担忧自己不象其他孩子做得一样好15当我害怕时，感到恍恍惚惚,好象周围的一切不真实似的16我梦见父母发生了不幸的事情.17我担忧又要去上学18我害怕时，心跳会加快19我手脚发抖打颤20我梦见发生了对我不利的事情21我对于一些精心为我而安排得事感到不安和不自在22当我害怕时，我会出汗23我是一个忧虑的人24我无缘无故地感到害怕25我害怕一个人呆在家里26我觉得和不熟悉的人说话很困难27我害怕时感到不能呼吸28别人说我担忧得太多了29我不愿离开自己的家30我担忧以前那种紧张或惊恐的感觉再次出现31我总担忧父母会出事32当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞33我担忧将来会发生什么事情34我害怕时感到恶心、想吐35我担忧自己能不能把事情做好36我害怕去上学37我担忧已发生了什么事38我害怕时，感到头昏39当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张 40当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张41我是一个害羞的人内容总结1儿童心理自评量表 编号_学生姓名 性别 年龄 岁 年级_填表日期 年 月 日评定说明：请你根据最近3个月的实际感受填写下表，不要考虑怎样答复才“正确，仅根据你的感觉如实答复，在符合你的那一格打“2注意不要漏项3