护理查房-胶质母细胞瘤(7页).doc

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1、-护理查房-胶质母细胞瘤-第 7 页 护理查房 2011年10月30日 范文秀瘤胶质恶性细胞疾病别名:多形性胶母细胞瘤,成胶质细胞瘤,恶性胶质瘤。一疾病概述胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤 属WHO 级。肿瘤位于皮质下, 成浸润性生长, 常侵犯几个脑叶,并侵犯深部结构,还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶最多见,其他依次为颞叶、顶叶,少数可见于枕叶/丘脑和基底节等。胶质母细胞瘤在神经上皮性肿瘤中占22.3,有报告占颅内肿瘤的10.2。仅次于星形细胞瘤而后第2位。本病主要发生于成人,尤其30一50岁多见,男性明显多于女性,约2-3:.好发年龄为4045岁。病因有研究发现原

2、发性胶质母细胞瘤与继发性胶质母细胞瘤的分子发生机制不同。原发性胶质母细胞瘤的分子改变以EGFR的扩增与过量表达为主, 而继发性胶质母细胞瘤则以p53的突变为主要表现。 症状体征胶质母细胞瘤生长速度快、病程短,70%80%患者病程在36 个月,病程超过1 年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。个别病例因肿瘤出血,可呈卒中样发病。由于肿瘤生长迅速,脑水肿广泛,颅内压增高症状明显,几乎全部病人都有头痛、呕吐、视盘水肿。有头痛(73%)、精神改变(57%)、肢体无力(51%)、呕吐(39%)、意识障碍(33%)与言语障碍(32%)。肿瘤浸润性破坏脑组织,造成一系列的局灶症状,病

3、人有不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、失语和偏盲等。神经系统检查可发现偏瘫(70%)、脑神经损害(68%)、偏身感觉障碍(44%)与偏盲(39%)。癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见,约 33 %的病人有癫痫发作。约20%的病人表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。诊断检查诊断:根据病史、临床表现及影像学检查,一般可以做出诊断。实验室检查:腰穿多提示压力增高,脑脊液蛋白含量增高及白细胞增多,少数病例特殊染色有时可发现脱落的肿瘤细胞。腰穿时病人颅内压较高应注意防止脑疝的形成。其他辅助检查:1.放射性核素检查 诊断阳性率较星形细胞瘤为高,病变局部显示放射性浓区。2.CT 扫描 肿瘤呈边界不清的

4、混合密度病灶,其中多有瘤内出血所致高密度表现但钙化者较少,瘤内坏死及囊性变呈低密度影,而使其形态呈多形性,病灶周围多数脑水肿较重,肿瘤与脑组织无明显边界。脑室常被压迫变小,变形或封闭,中线结构常向对侧移位。3.MRI 检查 肿瘤在T1 加权图像上呈低信号,T2W 像为高信号的边界不清的肿瘤影,与邻近脑组织不容易区分,占位效应十分明显。肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号,若有出血呈高信号。胼胝体常受累,中线结构如纵裂池可变形、变窄或移位。肿瘤在T2 加权像呈混杂信号,以高信号为主,散在性分布低与等信号。注射 Gd-DTPA 后肿瘤十分显著的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界,且好发在脑深部,

5、是较表现。疾病治疗胶质母细胞瘤以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤,扩大肿瘤切除范围既可以有效地内减压,又能减轻术后脑水肿, 减低神经系统并发症的发生率。肿瘤约有1/3边界比较清楚 手术可做到肉眼全切除;另2/3呈明显浸润性,与正常脑组织分不出明显界限,如果位于额叶前部、颞叶前部或枕叶者,可将肿瘤连同脑叶一并切除,使术后有一个比较大的空间,这样效果较好。如果肿瘤位于重要功能区(语言中枢或运动中枢),为了不加重脑功能的障碍多数仅能做部分切除,对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤,手术结束时可做外减压术。据统计,胶

6、质母细胞瘤的手术死亡率不到1%,术后神经系统并发症的发生率在10%以内 肿瘤复发后可再次手术, 再次手术的死亡率及术后并发症均无增加。每个患者均应行术后常规放疗,也可合并应用化疗或免疫治疗 近来有文献报道手术后即进行放疗, 在放疗后每隔2个月化疗1次,同时予以免疫治疗,可使部分病人获得较长时间的缓解期。 病史介绍52床,索迫,男65岁8月,病员因“头痛10天,加重伴右侧肢体肌体无力4天”收入我科,病员神志清楚,双瞳等大形圆3mm,对光放射迟钝,右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级,病员于10月18日在全麻下行左颞占位病变切除术,术后呈嗜睡状,予重症监护,禁食,持续多功能心电监护,中流量吸氧,头

7、部伤口敷料干燥固定,保留尿管及创腔引流管通常固定,持续颅内压监测在479mmHg。予股静脉置管,无面瘫,舌瘫,四肢肌力V予脱水,利尿,消炎,止血,恢复脑功能及静脉滴注抗癫痫药物治疗,予10月19日改禁食为流质饮食,10月24日拔除保留尿管,创腔引流管及停止颅内压监测仪监测,术后体温在36度38度之间,10月25日停重症监护改为一级护理.相关检查:自带MRI示左颞占位; 10月18日CT示术区少量积血,左颞叶脑水肿; 10月20日病理检查示胶质母细胞瘤(WHO 级)。三 存在的护理问题术前的护理问题1. 头痛:与颅内压增高增高有关。护理目标:患者头痛缓解。护理措施:了解患者头痛的部位与性质;病情

8、永许的情况下抬高床头10-15度;密切观察伴随的症状和体征,出现异常,及时报告医生;分析头痛引起的原因,指导患者分散注意力以提高痛阀;对不能忍受的疼痛,遵医嘱使用镇痛药物或脱水药;遵医嘱控制颅内高压。效果评价:患者未出现颅内压增高的症状;诉少许头痛、能忍。2. 有受伤的危险:与右侧肢体无力;癫痫发生有关。护理目标:患者无意外损伤。护理措施:协助患者改变体位时,动作轻稳,方法正确;对躁动,精神障碍的患者予专人守护,必要时给镇静药物;癫痫发作时,正确的使用牙垫,勿强行按压肢体,以免舌咬伤及骨折;做好日常的生活护理;严格掌握热水袋、冰袋的使用指针,正确方法,防止烫伤与冻伤。效果评价:患者无意外损伤。

9、术后护理问题1. 清理呼吸道低效:与后组颅神经损伤致咳嗽放射减弱有关。护理目标:病人无痰鸣音,无呼吸道堵塞及窒息的发生。护理措施:清醒的患者指导并鼓励咳嗽、咳痰;保持病房清洁,室温在18-22度,湿度在50%-60%;严格观察患者的呼吸、面色、意识、瞳孔变化;保持呼吸道通畅,随时清除呼吸道的分泌物、呕吐物、每2小时翻身拍背使呼吸道痰痂松脱,以利于引流;吸痰前先给予纯氧的吸入,每次吸痰不超过15秒,防止脑缺氧,对意识障碍、吞咽困难放射障碍者,备气管切开包于床旁。效果评估:患者血氧饱和度大于97%,呼吸道无痰鸣音,肺部无啰音。颅内出血:与术中血管损伤或止血不彻底,术后用力咳嗽,排便或烦躁,低氧或过

10、速过量补液有关。护理目标:警惕颅内出血先兆,及早发现,及早处理。护理措施:颅内出血是最危险的并发症,多出现在术后2448小时,所以病员术后全麻清醒、血压平稳者应台高床头15-30度,吸氧、以利颅脑静脉回流,减轻脑水肿。保持呼吸道及排便通常,避免用力咳嗽和烦躁,如患者烦躁、疼痛不能忍受排除颅高压后可以适当的给予镇静剂、止痛剂。观察患者的意识、瞳孔、呕吐、头痛、肢体的活动情况,严格控制补液的量及速度,准确记录24小时出入量,遵医嘱使用止血剂。配合做好CT检查以确定出血部位及出血量;再次做好手术准备。效果评价:患者无颅内出血危象。脑水肿:与术中脑组织受压、移位有关。护理目标:脑水肿表现减轻或被控制。

11、护理措施:遵医嘱术前晚服用镇静剂,保证睡眠充足;遵医嘱在术前及术后服用激素,并向患者说明目的为减轻术后脑水肿;遵医嘱予口服甘油30ml,每天3次,以脱水、降低颅内压;密切观察病情变化,出血异常及时报告医生;患者出现头痛呕吐时,遵医嘱静脉快速输入甘露醇125250ml或者静脉推注利尿剂,以降低颅内压。效果评价:患者脑水肿有所减轻,目前甘露醇250mlQ6H输入。4. 潜在并发症癫痫:与术中病变切除部位有关。护理目标:癫痫发作减少或者得到控制,患者无继发性损伤。护理措施:患者卧床休息,减少体力消耗,使代谢率降低;高流量输氧,保持呼吸道通畅,以防止脑缺氧;遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物,如,德巴金、

12、鲁米那等消除或减少发病诱因;加强癫痫发作时的护理;专人守护;大发作时防止窒息、自创,防止舌后坠造成呼吸道梗阻。观察发作过程有无意识改变,发作时间,持续时间,抽搐开始部位,向哪一侧扩展,抽后肢体有无瘫痪,发作前后瞳孔变化,有无大小便失禁等情况;抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动,因此不要用力压迫抽搐肢体,以免产生肢体的肌肉拉伤、骨折、关节脱位等。医护人员要保护病人至清醒为止全身强直-阵挛性发作时按医嘱立即给予注射抗癫痫药物,病情严重时要补液,采取积极营养措施。效果评价:患者无癫痫发作。肺部感染:与病员全麻,咳嗽反应减弱,呼吸功能受损有关。护理目标:患者不发生感染;感染征象及时被发现,得以控制。

13、护理措施:保持呼吸道通畅,加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施,术后密切观察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部变化情况、每日检查血气分析,鼓励清醒患者作适当的咳嗽,咳痰,对全麻未醒的或者昏迷患者及时清理呼吸道分泌物,每2h翻身、拍背1次,利于痰液排出,给予氧气吸入,以提高血氧饱和度、减轻脑水肿,合理使用抗菌药物,减少感染率。效果评价:病员术后7天体温小于38度;应激性消化道出血:与颅脑手术直接或者间接的引起内分泌的改变,术后常规使用糖皮质激素均导致胃肠粘膜痉挛性出血、粘膜屏障损失,发生溃疡和出血有关。护理目标:消化道出血能被及时发现并妥善处理,患者无窒息。护理措施:密切注意患者有无恶心呕吐、腹胀、呕吐物

14、及大便的性质、量、颜色,无出血尽早进食或者管饲营养液,保护胃粘膜减少应激性溃疡发生:有出血者给予禁食,保护胃粘膜并用止血剂。效果评价:患者无消化道出血先兆;无窒息。7.有引流异常的可能:与引流袋的位置过高、过低、引流管脱出、扭曲有关。护理目标:维持各引流管的通畅;患者无引流不当而加重病情。护理措施:创腔引流管术后48小时内引流袋置于头部创腔一致的位置,以免创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位;48小时后逐渐放低引流袋,使创腔内的液体较快引流,以消灭局部死腔、防止颅内压增高;与脑室相通的创腔,应适当抬高引流袋,以免引流量过多。效果评价:未造成引流不当,无引流袋过高、过低。颅神经损伤:与肿瘤侵犯使

15、神经受损;术中牵拉及术后3天颅神经反应性水肿有关。护理目标:颅脑神经损伤症状程度减轻。护理措施:根据肿瘤侵犯的部位不同、受损神经不同采取相应的护理措施,术后做到勤观察、早发现、注意原症状、体征有无改善。对于眼睑闭合不全的及时滴入氯霉素眼药水,用油纱覆盖眼睛以保护角膜;对饮水呛咳、吞咽困难、进食呛咳者嘱患者多作空吞咽动作与发音练习,每天56次将食物做成糊状,协助患者将食物放在口腔健侧,放入后用匙背轻压舌部以刺激吞咽,反复多次训练;对于面神经损伤者给予神经营养药、配合针灸,每天按摩56次;对于听力减退者,护理人员及家属经常与其沟通,每天听音乐,广播,音量由强到弱,由弱到强,反复多次。效果评价:患者

16、无面瘫、眼睑闭合不全、视物模糊、饮水呛咳、吞咽困难。泌尿系损伤及感染:与患者术后需卧床休息5-7天,需留置尿管有关。护理目标:患者不发生感染;感染及损伤及早发现,得以控制。护理措施:每天会阴部与尿管护理2次,严格执行无菌操作,观察患者有无尿频、尿急、尿痛,观察小便的颜色、性质、量,妥善固定引流管并留一定长度,避免改变体位时牵拉而损伤尿道,定期作尿常规及尿培养检查。效果评价:患者无感染及损伤。10.有营养不良的可能:与吞咽障碍而不能进食、机体修复需要量增加有关。护理目标:患者的营养需要得到满足。护理措施:术后第二天患者清醒、无呕吐、无吞咽功能障碍者给予少量流质饮食;意识障碍、吞咽功能障碍者,术后

17、24小时与鼻伺饮食;患者出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血情况,及时报告医生处理,症状缓解后给予少量流质试喂,若无异常,逐渐增加吃数及量,过渡到高蛋白饮食;保证胃肠道营养的热卡;保证输液及静脉营养的通畅,遵医嘱每日输入脂肪乳。效果评价:病员体重无变化。11.有皮肤受损的可能:与伤口疼痛而不能自行改变体位有关。护理目标:患者无皮肤损伤。护理措施:评估患者营养皮肤情况;定时协助患者改变体位,并按摩骨隆突部,及时更换汗湿,尿湿,渗湿的衣被,并及时沫洗局部,患者皮肤瘙痒,应适当的约束双手,以免抓伤皮肤,加强饮食改善营养,增强机体抵抗力。效果评价:患者无皮肤的损伤。12.恐惧:与治疗护理操作;疾病不良预后

18、有关。护理目标:患者能正确采取减轻恐惧的方法;恐惧减轻。护理措施:鼓励患者表达并耐心倾听其恐惧的原因,评估其程度;向患者介绍治愈病例,树立其信心;减少和消除引起恐惧的医源性因素,如治疗、护理前耐心解释其目的,指导患者配合;避免患者直接着抢救和死亡患者的场面及时鼓励患者的进步。效果评估:患者的恐惧有所减轻。13.知识缺乏:与相关知识了解少有关。护理目标:对疾病的认识度增加。护理措施:给家属与病人讲解颅内压监测的目的是为了及时监测颅内压的情况,以便提供病情动态信息,指导治疗;以及胶质母细胞瘤的健康宣教,相关护理要点、出院宣教指导家属制定康复训练计划实施,在训练中保护患者,防止跌倒、摔伤;及时鼓励患

19、者的微小进步,调动患者康复训练的积极性。加强心理护理鼓励患者积极配合治疗。效果评价:患者对疾病有一定的认知。四健康指导1.树立恢复期的信心,对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物,保证良好的营养。2.按时服药,切忌自行停药,尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访,了解病情的转归。3.术后放射治疗的患者,一般在出院后2周或1个月进行。放疗期间定时测血象,放疗治疗中出现全身不适,纳差等症状,及时与放疗医师沟通。5.如去颅骨骨瓣患者,术后要注意局部保护,外出要戴帽,尽量少去公共场所,以防发生意外,出院后半年可来院作骨瓣修补术。头部切口愈合良好后即可作头部清洗,一般在术后4周左右。6.为防肿瘤复发,一般低级别胶质瘤每半年复查头颅增强核磁检查,高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁检查,以便及时了解病情变化。7.如患者术后出现偏瘫、失语等并发症,建议尽早作相关康复治疗。8.做化学治患者,应定期做血、尿常规及肝肾功能等检查。

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