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1、-护理查房记录-样例-第 4 页内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护)护理业务查房记录主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：2015年09月23日参加人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李幸白秀云徐斌张丽娟张翠花查房内容通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。责任护士介绍病情基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。现病史：
2、1986年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在，餐后2小时血糖波动在。既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ；总胆固醇：；低密度脂蛋白：；尿素氮：；肌酐：；全血粘度：；尿液中
3、葡萄糖：3+ ；尿蛋白：2+ ；上消化道造影：食道下段静脉曲张；彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强；肌电图：广泛中度周围神经损伤入院诊断：中医：消渴、气阴两虚西医：型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。护理问题及措施护理问题及措施1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关遵医嘱应用止吐药及他其治疗。教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白日，以优质蛋白为宜；盐3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控
4、制在前一日尿量加500ml为宜。供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。严忌肥甘厚味之品。2.有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。观察水肿消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量患者体重。注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇报医生。卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。如有汗出，及时擦干，防止感冒。3.有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关禁止大幅度活动，起床、下地
5、动作宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪一人。4.睡眠形态紊乱：与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关保持病房安静，睡前鼓励病人用热水泡脚，保持情绪稳定，听舒缓的音乐帮助入睡。5.潜在并发症：酮症酸中毒密切观察病情变化，注意神志、呼吸气味变化，定期监测血糖、尿酮体，保证适当的水分摄入。6.潜在并发症：低血糖告知患者及家属，如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适，及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品，以便应急。7.潜在并发症：上消化道出血注意防寒保暖，按时就餐，细嚼慢咽，饥饱有时，寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。8.焦虑：与频繁呕吐、不能进食有关了解病人的心理状况，多关心病人，告知病人保持乐观情绪，
6、有助疾病的康复。护士讨论1.李幸：针对该患者出现的食入及吐，应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性，宜食养阴清热，活血化瘀，益气固肾之品。2.高文莉：低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。3.沙莎：泡脚水的温度应有明确的测量方法，时间不能超过10分钟。4.芦璐：该患者心理负担较重，责任护士应积极开导病人，认真回答患者及家属提出的问题，并讲解疾病知识及注意事项。5.贾正玉：患者年老体弱，所患疾病较多，且行动不便，部分自理缺陷，平时应加强健康教育，提高她的安全意识，以防发生危险。6.范文姝：该患者系糖尿病引发的肾病，针对其出现的血糖升高及伴随的电解质紊乱，我们应密切监测血糖的变
7、化、观察呕吐物的质与量，嘱其注意饮食的摄入、保证水分的供给。7.高翔：患者的视力不好、自理有缺陷、心情焦虑，应对其加强生活护理及心理护理，与其多交流，以助缓解焦虑。护士长点评1.我病区现在新护士比较多，而该患者病情复杂，对我们新护士的护理工作提出了挑战。2.我非常欣赏新护士的学习精神。芦璐作为一名新参加工作的护士，在各位老师的指点下，提出的护理问题明确，措施得力，值得表扬。3.此次查房体现了我科疾病的特点，通过此次查房，为大家提供了一次学习糖尿病专科知识的机会。4.该患者系多种疾病并存，大家在考虑问题的时候要全面、仔细、整体化地思考，注意患者的矛盾点与统一性，争取做到全方位、无缝隙的优质护理。
8、5.今后我们需要加强中医知识的学习，体现中医特色护理。6.此次查房的时间稍有滞后，今后我们查房要及时，把将查房中提出的有价值的东西确实落实到病人身上。总结本次查房准备较为充分，体现了专科特点，与患者做了近距离的沟通，所提护理问题有针对性，大部分护理措施达到了预期的目标。但是通过此次查房也暴露了一些实际存在的问题，缺乏介绍相关领域的新理论、新进展；根据患者的个体差异，制定有针对性的健康宣教。希望在今后的护理查房中大家能作好以下几点：一、及时进行查房工作，在病人入院时制定护理计划并实施，出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前，确定要查的病人之后，希望大家认真准备收集资料，积极参加讨论，实现全科护士互动，共同提高护理水平。三、突出我院作为中医院的特色，介绍中医治疗和所采取的中医护理措施。