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1、-护理个案上海贝沫养老投资管理有限公司-第 7 页腰椎间盘突出疼痛的护理方案摘 要：探讨腰椎间盘突出术后护理指导、效果、经验。对2016年腰椎间盘突出术后护理指导情况进行总结分析。结果近20例痊愈，无其它并发症。结论腰椎间盘突出术后康复指导及预防与日常生活习惯密切相关。我们针对不同患者制定上海贝沫养老投资管理有限公司的护理计划及科学的护理措施，最大限度的恢复患者身体功能。腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名。腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，
2、髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，而出现腰腿放射性疼痛，所以医学界认为腰间盘突出属“腰腿痛，痹症”范畴。关键词：腰椎间盘突出；中西医护理腰椎间盘突出症，又名腰椎间盘纤维环破裂症。是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,而导致髓核组织的突出的一种疾病1是骨科、理疗科常见病多发病，是腰腿痛最常见的原因之一。好发于青壮年，其中约8%在2050岁。腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢
3、或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰45、腰5骶1发病率最高，约占95%。 1、一般资料 22016年期间市中医院收治腰椎间盘突出病人近20例，其中由腰椎间盘退行性改变引起的占52例；由损伤性外力因素引起的占75例；由腰椎间盘解剖因素的弱点，遗传，腰骶先天异常等因素诱发引起的占8多例。其中，年龄最大的67岁，最小的19岁。2、因素 腰椎间盘的退行性改变是基本因素 髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 损伤 长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年之
4、后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。 遗传因素 腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。 腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。 诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。3、临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。
5、膨隆型 纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。 脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。 Schmorl结节 髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。4、临床表现 腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛
6、，有时可伴有臀部疼痛。 下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（腰23、腰34）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰45、腰5骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。 马
7、尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。5、体征5.1 一般体征5.1.1 腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。5.1.2 腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向
8、后移位，并增加对受压神经根的牵拉。5.1.3 压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，8%90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。5.2特殊体征5.1.1 直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称
9、为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。5.1.2 股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。5.3神经系统表现5.3.1 感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达8%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。5.3.2 肌力下
10、降 70%75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。5.3.3 反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。6 护理6.1治疗护理6（1）整复前告知患者整复方法及配合注意事项。（2）整复后注意观察患者腰部疼痛、活动度、双下肢感觉运动及大小便情况。（3）卧床休息，定时双人直线翻身，增加患者舒适度，仰卧时腰部加腰垫，维持生理曲度。（4）复位3天后，在医护人员指导下佩戴腰托下床。
11、下床时先俯卧位，在床上旋转身体，脚着地后缓慢起身，上床则反之。下床后扶持患者，观察有无头晕等不适，如厕时避免久蹲，防止引起体位性低血压发生跌倒。（5）复位3天后逐渐进行腰背肌功能锻炼。6（1）牵引治疗前做好解释工作，告知患者注意事项以取得配合。（2）遵医嘱选择合适的体位（三曲位、仰卧位、俯卧位）及牵引重量、牵引角度，牵引时上下衣分开，固定带松紧适宜，使患者舒适持久。（3）牵引时嘱患者全身肌肉放松，以减少躯干部肌肉收缩抵抗力，疼痛较甚不能平卧的患者可使用三角枕垫于膝下缓解不适。（4）牵引过程中随时询问患者感受，观察患者是否有胸闷、心慌等不适，及时调整。出现疼痛加重等不适立即停止治疗，通知医师处理
12、。（5）注意防寒保暖，用大毛巾或薄被覆盖患者身体。（6）腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。6 术前护理（1）做好术前宣教与心理护理，告知手术注意事项及相关准备工作，取得患者的配合。（2）术前2天指导患者练习床上大小便及俯卧位训练。（3）对于吸烟者劝其戒烟，预防感冒；指导患者练习深呼吸、咳嗽和排痰的方法。（4）为患者选择合适腰围，指导正确佩戴方法。（5）常规进行术区皮肤准备，药物过敏试验及交叉配血等。 术后护理（1）术后妥善安置患者，搬运患者时，保持脊椎一条直线，防止扭曲，使用过床板平托过床。翻身时，采取轴线翻身方法。（2）根据不同的麻醉方式，正确指导患者进食，进食营养丰富易消化的食物。（
13、3）注意患者生命体征变化，观察双下肢感觉、运动、肌力等神经功能的变化。（4）观察伤口敷料渗出情况，保持伤口负压引流管通畅，定时倾倒引流液，严格执行无菌操作。观察引流液色、质、量的变化，并正确记录，如引流液为淡黄色液体，怀疑脑脊液应通知医师及时处理，并将引流球负压排空，暂停负压引流。（5）指导患者进行足趾、踝部等主动活动，促进血液循环。评估患者下肢疼痛改善情况，循序渐进指导患者进行蹬腿、直腿抬高、五点支撑及飞燕式等功能锻炼。（6）根据手术方式，术后13天协助患者佩戴腰托取半坐卧位或坐于床边，适应体位变化后，慢慢练习下地行走，行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，护理上做好安全防护。（7）积极进行护理干预
14、，预防肺部感染、尿路感染及下肢静脉栓塞等并发症的发生。（8）对排尿困难者，中医护理方案可采取艾灸关元、气海、中极等穴位，或予中药热熨下腹部，配合按摩，以促进排尿。对于便秘患者，采取艾灸神阙、天枢、关元等穴位，或进行腹部按摩，每天4次，为晨起、午睡醒后、早餐及晚餐后13小时进行，顺时针方向按摩，以促进排便。（9）卧床期间协助患者做好生活护理，满足各项需求。小结7.1生活起居7.1.1 急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位。下床活动时戴腰托加以保护和支撑，不宜久坐。7.1.2 做好腰部保护，防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。告知患者捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作缓慢。7
15、.1.3 指导患者在日常生活与工作中，注意对腰部的保健，提倡做硬板凳，宜卧硬板薄软垫床。工作时要做到腰部姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳，同时还要寒冷等不良因素的刺激。7.1.4 指导患者正确咳嗽、打喷嚏的方法，注意保护腰部，避免诱发和加重疼痛。7.1.5 腰椎间盘突出症病程长、恢复慢，鼓励患者应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。7.1.6 加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。主要锻炼方法有：卧位直腿抬高，交叉蹬腿及五点支撑、飞燕式的腰背肌功能锻炼，根据患者的具体情况进行指导。（1）飞燕式锻炼：患者俯卧位，双下肢伸直，两手贴在身体两旁，下半身不动，抬头时上半身向后背伸，每日3组，每
16、组做10次。逐渐增加为抬头上半身后伸与双下肢直腿后伸同时进行。腰部尽量背伸形似飞燕，每日510组，每组20次。（2）五点支撑锻炼：患者取卧位，以双手叉腰作支撑点，两腿半屈膝90度，脚掌置于床上，以头后部及双肘支撑上半身，双脚支撑下半身，成半拱桥形，当挺起躯干架桥时，膝部稍向两旁分开，速度由慢而快，每日35组，每组1020次。适应后增加至每日1020组，每组3050次。以锻炼腰、背、腹部肌肉力量。8 腰托使用健康指导8.1 腰托的选用及佩戴：腰托规格要与自身腰的长度、周径相适应，其上缘须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜。8.2 佩戴时间：可根据病情掌握佩戴时间，腰部症状较重时应随时佩
17、戴，轻症患者可在外出或较长时间站立及固定姿势坐位时使用，睡眠及休息时取下。8.3 使用腰托期间应逐渐增加腰背肌锻炼，防止和减轻腰部肌肉萎缩。疗效评价标准两组患者临床治疗效果评定标准参考3:显效:临床症状及体征完全消失或基本消失,直腿抬高试验不小于85,患者可进行以前工作,好转:临床症状及体征部分消失,功能得到改善,直腿抬高试验不小于70,无效:症状和体征均未改善.腰椎功能评分标准参考Install4临床评定量表对患者腰椎进行评分,包括疼痛程度、活动范围、日常动作等.9 饮食指导根据患者的营养状况和辩证分型的不同，科学合理指导饮食，使患者达到最大程度的康复，在指导患者饮食期间，动态观察患者的胃纳
18、情况和舌苔变化，随时更改饮食计划。10 情绪调理10.1 了解患者的情绪，使用言语开导法做好安慰工作，保持情绪平和、神气清净。10.2 用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神，有益患者的身心健康。10.3 疼痛时出现情绪烦躁，使用安神静志法，要患者闭目静心全身放松，平静呼吸，以达到周身气血流通舒畅。参考文献1李梦樱,李津.外科护理学.北京:人民卫生出版社,205:434.5马信龙，徐宝山，王涛等.腰椎间盘突出症的病理分型及其对手术方案选择的意义J中华骨科杂志2014 : 34(9)：887-8943武凤英.综合保守治疗腰椎间盘突出症的护理.按摩与导引,207,23(1):38.4张显文,柳晖,陈武鹏,等.表皮细胞生长因子对烧伤后膝关节创面愈合和功能的影响.现代康复,201,25(18):39-45.5姚蕴伍.社区护理学.杭州:浙江大学出版社,202:232.