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1、建立工程重大危险源检查表工程名称检查日期建筑面积开竣工日期建立单位施工单位监理单位勘察单位设计单位监测单位序号检查工程检查情况评价1重大危险源辨识重大危险源辨识清单论证组织专家论证符 合 不符合未组织专家论证2重大危险源辨识清单备案向主管部门备案符 合 不符合未向主管部门备案3重大危险源专项方案编制专项方案情况编制专项方案符 合 不符合未编制专项方案4专项方案评审情况组织专家对方案进展论证符 合 不符合方案未论证5专项方案的审批、审核、确认情况方案经施工单位审批、监理单位审核、建立单位确认符 合 不符合方案未经审批、审核、确认6专项方案内容明确重大危险源的工艺、工序、机械设备等符 合 不符合方
2、案中无相关内容7方案中包括条件验收标准符 合 不符合方案中无相关内容8明确建立单位、施工总承包单位、施工专业承分包单位、监理单位带班领导信息符 合 不符合方案中无相关内容9重大危险源条件验收条件验收相关记录情况施工单位是否进展自检、监理单位是否进展复检，建立单位组织条件验收。符 合 不符合无条件验收相关记录10条件验收报告备案情况验收报告向监视管理部门备案符 合 不符合验收报告未向监视管理部门备案11重大危险源领导带班参建各方执行领导现场带班情况实行24小时领导带班制度符 合 不符合未执行领导带班制度12领导带班记录有领导带班记录符 合 不符合无领导带班记录13遇突发事件上报情况按要求1小时内
3、上报符 合 不符合未按要求上报或超时上报14重点部位实施视频监控情况现场对施工部位实施视频监控符 合 不符合未实施视频监控15重大危险源施工管理重点部位交接检、自检、巡检情况作业班组每天在施工前进展交接检，施工完毕后进展自检；专职平安员每天进展过程管理，工程技术负责人对各危险点位进展不少于4次巡检并做好记录归档符 合 不符合未按要求进展交接检、自检、巡检，无相关记录16重大危险源例会每天召开重大危险源例会，协调解决有关事项，检查落实各方人员到岗情况符 合 不符合未召开重大危险源例会17监理单位旁站监理对重点部位实施旁站监理并有监理旁站记录符 合 不符合未实施旁站监理18对平安隐患下达监理通知单
4、符 合 不符合对平安隐患未下达监理通知单19监测单位现场管理编制专项监测方案符 合 不符合未编制专项监测方案20监测数据在1小时内报委托单位符 合 不符合未在规定时间内将数据报委托单位21重大危险源施工管理勘察设计单位现场管理派驻现场代表符 合 不符合未派驻现场代表22提出解决有关影响工程质量平安的措施符 合 不符合未提出相关措施23重大危险源施工完毕验收及销号重大危险源施工完毕，建立单位组织勘察、设计、监测单位工程负责人，施工单位技术负责人、总监理工程师及有关专家进展验收符 合 不符合未进展验收24重大危险源消除后，向质量平安监视管理总支队申请销号符 合 不符合未办理销号手续25重大危险源挂牌督办建立行政主管部门现场管理对重大危险源进展挂牌督办符 合 不符合未实施挂牌督办制度26施工现场悬挂公示牌，并有挂牌督办相关记录符 合 不符合未悬挂公示牌，无挂牌督办相关记录结果统计符合 项 不符合 项 符合率 %检查成员签字： 检查组组长签字： 现场负责人签字：