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1、姓姓名名就就诊诊日日期期西西药药费费中中药药费费检检查查费费其其他他合合计计费费用用报报销销? ?报报销销金金额额报报销销日日期期附附加加说说明明 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 姓姓名名就就诊诊日日期期西西药药费费中中药药费费检检查查费费其其他他合合
2、计计费费用用报报销销? ?报报销销金金额额报报销销日日期期附附加加说说明明 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 全部费用总计0.000.000.000.000.000.00 姓姓名名就就诊诊日日期期就就诊诊医医院院主主要要症症状状诊诊断断结结果果主主要要用用药药备备注注 姓姓名名过过敏敏药药物物名名称称主主要要过过敏敏症症状状备备注注