妇产科临床路径单.pdf

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1、计划性剖宫产临床路径计划性剖宫产临床路径（2009 版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术 ICD-9-CM-3：手术编码者（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）1. 骨盆及软产道异常；2. 胎儿因素；3. 羊水过少；4. 头盆不称；5. 高龄初产妇；6. 慢性胎儿窘迫；7. 有影响阴道分娩的各种合并症；8. 孕妇及家属要求。（四）标准住院日为 9 天。（五）进入路径标准

2、。1. 第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：子宫下段剖宫产术手术编码者；2. 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2 天，所必须的检查项目。1. 血、尿常规；2. 凝血功能；3. 感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4. 其他根据病情需要而定。（七）选择用药。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行；2抗菌药物选择第一代头孢类；3预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第 2 天。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2. 手术方式：子宫下段剖宫产术；

3、3. 术中用药：缩宫素 10-20，抗菌药物；4. 输血：必要时输血；5. 新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复7 天。1. 必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2. 术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3. 预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后 72 小时内停止使用。（十）出院标准。1. 一般状况良好，体温正常；2. 血、尿常规基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量阴道出血。（十一）有无变异及原因分析。1. 孕妇原因延期手术；2. 子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3. 并发产褥感染；4. 切口延期愈合。二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：第

4、一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3 ： ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 9 天时间住院第 1 天住院第 2 天（手术日） 询问孕期情况、既往病史与体格检查 手术（剖宫产术） 完成产科入院记录 完成手术记录 常规辅助检查 上级医师查房主 上级医师查房与分娩方式评估 完成手术日病程记录和上级医师查房要 确定诊断和手术时间 向孕妇及家属交代术后注意事项诊 完成上级医师查房记录、术前小结 确定有无手术并发症疗 签署“手术知情同意书” 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）工 签署“输血知情同意书”作 完成麻醉科

5、“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 产科常规护理 剖宫产术后常规护理 级护理 级护理 普食 禁食水 12 小时后流食 听胎心 1 次/4-6 小时 测血压：1 次/15 分钟，2 小时血压平稳后， 胎心监护 1-2 次/日改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况临时医嘱：临时医嘱： 尿管引流接无菌袋? 血常规、尿常规 会阴擦洗 2/日重? 凝血功能 乳房护理点? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、 静脉输液 1 次/日医梅毒等感染性疾病筛查 抗菌药物嘱? 胎儿超声及脐带血流检查 缩宫素? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联 剖宫产新生儿

6、护理常规：合麻醉下行子宫下段剖宫产术 新生儿抚触 1/日? 明晨禁食水 新生儿油浴 1/日? 明晨留置尿管 脐部护理? 常规备皮临时医嘱临时医嘱: :? 抗菌药物皮试 低流量吸氧（术后）? 必要时配血、备血 维生素 K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗?入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）?为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗?随时观察产妇情况主?入院护理评估?帮助产妇早开奶、早吸吮要?静脉取血?术后心理护理及生活护理护?指导孕妇到相关科室行超声等检查（术前沐浴、 更衣、 备皮） ?健康教育包括饮食等指导产妇术后活动理?术前患者准备?夜间巡视工?术前物品准备作?术前心理护理?提醒孕妇明晨禁食水病情

7、无有，原因：变异1.记录2.白班小夜班护士签名医师签名无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班大夜班时间主要诊疗工作重点医嘱住院第 3 天（术后第 1 日）住院第 4 日（术后第 2 日） 医师查房，进行手术及手术切口评估， 医师查房，进行手术及手术切口评估，确确定有无手术并发症及手术切口感染定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 完成日常病程记录 腹部切口换药（必要时） 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）长期医嘱：长期医嘱：?剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压 1 次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液 1 次/日

8、抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴 1/日 脐部护理临时医嘱：临时医嘱：拔除留置导尿管?随时观察产妇情况?指导产妇喂母乳?术后心理护理及生活护理?指导产妇术后活动?夜间巡视长期医嘱：长期医嘱：?剖宫产术后常规护理?级护理? 半流食或普食? 乳房护理? 抗菌药物? 剖宫产新生儿护理常规? 新生儿抚触 1/日? 新生儿洗浴 1/日 ?脐部护理主要护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视无 有，原因：1.2.大夜班白班小夜班大夜班病情无有，原因：变异1.记录2.白班护士签名医师签名小夜班时间主要诊疗工作住院第

9、 5 日（术后第 3 日） 上级医师查房， 进行手术及手术切口评估， 确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）长期医嘱：长期医嘱：?剖宫产术后常规护理?级护理? 半流食或普食乳房护理? 抗菌药物? 剖宫产新生儿护理常规? 新生儿抚触 1/日? 新生儿洗浴 1/日? 脐部护理 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后 72 小时取足跟血筛查或听力筛查 （有条件实施） 夜间巡视无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班住院第 6-9 日（术后第 4-7 日） 上级医师查房， 进行手术及手术切口评估，

10、 确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）长期医嘱：长期医嘱：?剖宫产术后常规护理?级护理? 普食? 乳房护理? 剖宫产新生儿护理常规? 新生儿抚触 1/日? 新生儿洗浴 1/日脐部护理 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班胎膜早破行阴道分娩临床路径胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009 年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42伴 Z

11、37）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009 年）1.主诉有阴道流液。2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3.石蕊试纸测 pH 值7。4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009 年）1.观察临产征象。2.引产。3.剖宫产。（四）标准住院日 4-5 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：O42 伴 Z37 胎膜早破（足月）疾病编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程

12、实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （孕期未做者） 。2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C 反应蛋白，心电图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物： 按照 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液 12 小时后。2.宫缩诱导药物： 胎膜早破 12-24 小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2.有剖宫产指征者

13、行剖宫产。（九）产后住院恢复 1-3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：预防性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。（十）出院标准。1.一般状况良好。2.无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。2.实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等） ，即退出路径。3.有感染者退出路径。4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为 1-3 天，故标准住院天数存在变异二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为胎膜早破（足月） （I

14、CD-10：O42 伴 Z37）拟拟 12-24 小时内临产患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4-5 天住院第 3-4 天产后第 3 天时间住院第 1-2 天（产后第 1-2 天）（出院日） 询问病史、查体、完成初步诊断 医师查房（体温、脉搏、 医师查房，确定子宫复 完善检查血压、乳房、子宫收缩、旧及会阴切口、哺乳等 完成病历书写宫底高度、阴道出血量情况及性状、会阴等改变） ， 完成日常病程记录、上主 上级医师查房与分娩方式评估确定有无感染级医师查房记录及出院要 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 完成日常病程记录和上记录诊疗 观

15、察临产征兆及产程进展级医师查房记录 开出院医嘱工 胎儿监护 通知产妇及家属，交待作 破膜 12-24 小时未临产者引产出院后注意事项 入院时破膜超过24小时未临产者立即引产 接生长期医嘱长期医嘱: :出院医嘱出院医嘱: :长期医嘱长期医嘱: : 阴道分娩后常规护理 出院带药 产前常规护理 普食 门诊随诊 胎膜早破护理常规 观察宫底及阴道出血情重 一二级护理况 普食 会阴清洁 2 次/日点 抗生素治疗（必要时） 乳房护理临时医嘱临时医嘱: :医 血常规、尿常规 抗生素治疗（必要时） 促子宫收缩药物（必要 凝血功能嘱 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）时） 心电图、B 超、肝肾功能、电解质、C反应

16、蛋白（必要时） 胎心监护 会阴部清洁并备皮 会阴清洁 2 次/日 出院指导 阴道分娩心理护理 会阴切口护理 新生儿护理指导 观察产妇情况 出院手续指导及出院教主 测体温、脉搏 4 次/日 指导产妇哺乳育要 产后心理、生活护理护理 健康教育工 测体温 2 次/日作 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理无 有， 原因：无有， 原因：病情无有， 原因：变异1.记录2.护士签名医师签名1.2.1.2.自然临产阴道分娩临床路径自然临产阴道分娩临床路径（2009 年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：伴

17、 Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学 （高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄37 周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产） 。（四）标准住院日 2-4 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10： 伴 Z37 孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能；（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾

18、滋病、梅毒等） （孕期未做者） ；2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复 1-3 天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等） ，转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。二、自然临产阴

19、道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：伴 Z37患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：2-4 天日期住院第 2-3 天住院第 4 天（产后 1-2 天）（出院日） 询问病史、查体、完成初步诊 医师查房（体温、脉搏、血压、 医师查房，进行产后子宫复乳房、子宫收缩、宫底高度、阴断旧、恶露、会阴切口、乳房道出血量及性状、会阴等改变） 完善检查评估，确定子宫复旧及会阴 完成日常病程记录和上级医师主 完成病历书写切口、哺乳等情况查房记录要 上级医师查房与分娩方式评估 完成日常病程记录、上级医诊 向孕妇及家属交

20、代阴道分娩注师查房记录及出院记录疗意事项、签署相关医疗文书 检查会阴伤口，适时拆线工 观察产程进展（包括产程图） 开出院医嘱作 产程处理 通知产妇及家属 胎心监测 向产妇交待出院后注意事项 接生 产后观察长期医嘱长期医嘱: :长期医嘱长期医嘱: :出院医嘱出院医嘱: : 产时常规护理 阴道分娩后常规护理 出院带药 一级护理 普食 门诊随诊重 普食 观察宫底及阴道出血情况临时医嘱临时医嘱: : 会阴清洁 2 次/日点 血常规、尿常规 、凝血功能乳房护理 血型、感染性疾病筛查（孕期 促子宫收缩药物（必要时）医未查者）临时医嘱临时医嘱: :嘱 心电图、B 超、肝肾功能、电 复查血常规、尿常规（必要时

21、）解质（必要时） 胎心监护住院第 1 天 会阴部清洁并备皮 会阴清洁 2 次/日 阴道分娩心理护理 会阴伤口护理 产程中监测体温、脉搏、血压 观察产妇情况 产后护理（体温、脉搏、血压、 指导产妇哺乳排尿、阴道出血等） 产后心理、生活护理 新生儿护理 健康教育 测体温 2 次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理无有， 原因：无 有， 原因：1.1.2.2. 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育主要护理工作病情变异记录护士签名无有， 原因：1.2.医师签名卵巢良性肿瘤临床路径卵巢良性肿瘤临床路径（2009 年版）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程（一）适

22、用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿 瘤剥除 术或附 件切除术（ICD-9-CM-3 ： /）（二）诊断依据。根据 临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声提示。（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10:D27 卵巢良性肿瘤疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊

23、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部超声，盆腔 CT 或MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使

24、用时间。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分

25、析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应的路径治疗。二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：/）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10 天时间住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成病历书写主要诊疗工作 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期住院第 2 天 上级医师查房 完成术前准备

26、与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 手术野皮肤准备 配血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱住院第 3-5 天（手术日） 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项长期

27、医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 宫颈 TCT 或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行腹部超声， 盆腔 CT或 MRI， 肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时）重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 明日流质饮食 保留腹腔引流管，记引流量（酌情） 留置导尿，记尿量临时医嘱：临时医嘱： 今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 心电监护、吸氧（必要时） 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱主要 入院宣教

28、 术前宣教、备皮等术前准备护理 介绍病房环境、设施和设备 通知患者晚 22 时后禁食水工作 入院护理评估病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名 观察患者病情变化 术后心理与生活护理无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师签名时间主要诊疗工作住院 4-6 日（术后第 1 日） 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意腹腔引流量 注意观察体温、血压等长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 流质饮食 抗生素 可停留置导尿管临时医嘱：临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡住院 5-7 日（术后第 2-3 日） 上级医师查房 完成病历书写 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除导尿管

29、住院第 6-10 天（出院日） 上级医师查房， 进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：出院医嘱： 全休 4 周 禁盆浴和性生活 1 个月 出院带药重点医嘱 其他特殊医嘱主要 观察患者情况护理 术后心理与生活护理工作 指导术后患者功能锻炼病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 半流质饮食（根据情况） 停腹腔引流记量 停尿管接袋记量临时医嘱：临时医嘱： 换药 复查血常规 复查血肿瘤标记物 （术前异常者） 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼无 有，原因：1.2 指导患者术

30、后康复 出院宣教 指导患者办理出院手续无有，原因：1.2.子宫腺肌病临床路径子宫腺肌病临床路径（2009 年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10： ）行子宫切除术（ICD-9-CM-3： ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人1.症状：痛经、月经量增多等。2.妇科检查：子宫增大、压痛等。3.辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编着，人1.手术方式：子宫切除术。2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住院日为12 天。（五）进入

31、路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10 ：子宫腺肌病疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。民卫生出版社）民卫生出版社）3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（4）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片；（5）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔 CT或 MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心

32、、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第 3-4 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定

33、抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10： ）行行子宫切除术（ICD-9-CM-3： ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12 天时间住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术

34、前评估 初步确定手术方式和日期住院第 2 天 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、 上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、 围手术期注意事项 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血同意书长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术 手术野皮肤准备 配血 400ml 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚 22 时后禁食水无有，原因：1.2.住

35、院第 3-4 天（手术日） 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 宫颈 TCT 或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行血清肿瘤标记物， 腹部超声，盆腔 CT 或 MRI，肠道及泌尿系造影， 心、肺功能测定长期医嘱：长期医嘱： 禁食水 一级护理 引流（酌情处理） 留置尿管 会阴冲洗 抗生素临时医嘱：临时医嘱： 今日在全麻

36、或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 心电监护、 吸氧 （必要时） 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱 观察患者病情变化 术后心理与生活护理无有，原因：1.2.主要 入院宣教护理 介绍病房环境、设施和设备工作 入院护理评估病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名时间主要诊疗工作住院第 4-5 天（术后第 1 日） 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等 可拔除导尿管长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 流质 抗生素 可停留置导尿临时医嘱：临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱住

37、院第 5-8 天（术后第 2-4 日） 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 拔除导尿管住院第 9-12 天（出院日） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：出院医嘱： 全休 6 周 禁性生活及盆浴 6 周 出院带药重点医嘱长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 半流质或者普食（根据情况） 停引流记量 停留置导尿，临时医嘱：临时医嘱： 换药 复查相关检验（血、尿常规等）主要 观察患者情况护理 术后心理与生活护理工作 指导术后患者功能锻炼病情无有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名 观察患者

38、情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼无有，原因：1.2. 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续无有，原因：1.2.子宫平滑肌瘤临床路径子宫平滑肌瘤临床路径（2009 版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹或腹腔镜下子宫全/次全切除术或子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3：或）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）1. 病史：月经紊乱等；2. 体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或 CT 检查） 。（三）治疗方案的选择和依据。根据临

39、床诊疗指南妇产科学分册 （中华医学会编着，人民卫生出版社）1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤妊娠 10 周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前检查齐全；4. 征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤 疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。1. 血常规、血型；2. 尿常规；3. 生化检

40、查（包括电解质、肝肾功能、血糖） ；4. 凝血功能；5. 感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6. 心电图；7. 胸部 X 光片；8. 超声检查；9. 宫颈刮片（有条件可选择 TCT 或 CCT） ；10.阴道清洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如血清 CA125、hCG 等） 。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）应用预防性抗菌药物；2. 预防性用药时间为术前 30 分钟；3. 手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4. 术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：请麻醉

41、科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2. 术中用药：止血药物和其他必需用药；3. 输血：必要时；4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查） 。（九）术后住院恢复7 天。1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；2. 术后用药；3. 预防性用药：术后 72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3. 切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时

42、间延长。3术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹行经腹/ /腹腔镜下子宫全腹腔镜下子宫全/ /次全切除术次全切除术/ /子宫肌瘤剔除术（子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3ICD9CM-3： 或）或）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 11 天时间住院第 1-3 天住院第 1-3 天住院第 1-3 天三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交

43、手术通知单麻醉医师查看患者， 签署 “麻醉知情同意书”完成术前小结术前医嘱：术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行行经腹 /腹腔镜下子宫全/次全切除术/子宫肌瘤剔除术术晨禁食水术区备皮静脉取血交叉备血抗菌药物皮试生理盐水 10ml，皮试用肠道准备留置尿管（术晨）阴道擦洗（术晨）碘伏 100ml，阴道擦洗用介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班主要诊疗工作 询问病史、体格检查实施各项实验室检查和影像学 下达医嘱、开

44、出各项检查单检查 完成首次病程记录上级医师查房及病程记录 完成入院记录继续术前准备 完成初步诊断 开始术前准备，连续3 天重点医嘱主要护理工作长期医嘱长期医嘱: :妇科常规护理级护理普食阴道冲洗临时医嘱临时医嘱: :妇科检查阴道清洁度检查静脉采血血常规+血型尿常规便常规凝血功能生化检查感染性疾病筛查心电图胸部 X 光片超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）按入院流程做入院介绍入院评估进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药长期医嘱长期医嘱: :妇科常规护理级护理普食阴道上药药物（阴道上药）静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的病情变异记录护士签名医师签名无

45、有，原因：1.2.白班小夜班大夜班无 有，原因：1.2.白班小夜班大夜班时间住院第 2-4 日（手术当日）住院第 3-5 日（术后第 1 日）医师查房及病程记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药长期医嘱长期医嘱: :级护理流食留置尿管接无菌引流袋碘伏会阴擦洗抗菌药物治疗补液临时医嘱临时医嘱: :血、尿常规检查（术后 1-3 天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管（留置 24 小时者）保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导

46、协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视无 有，原因：1.2.住院第 4-6 日（术后第 2 日）医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药完成手术治疗24 小时内完成手术记录主要诊完成术后病程记录疗工作术后查房向患者家属交待术后注意事项长期医嘱：长期医嘱：按子宫全切除术后护理级护理禁食水临时医嘱临时医嘱: :留置尿管如留置引流管，接袋计量记录 24 小时出入量生命体征监测，必要时心电监护抗菌药物治疗补液止血药物（必要时）重点医嘱长期医嘱长期医嘱: :级护理半流食会阴擦洗抗菌药物治疗必要时补液临时医嘱临时医嘱: :拔除尿管（留置 48 小时者）切口中换药主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助

47、患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后 6 小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录护士签名医师签名无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班无有，原因：1.2.大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班时间主要诊疗工作重点医嘱住院第 5-7 日（术后第 3 日）医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药住院第 9-11 日（术后 7 日） 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录临时医嘱：临时医嘱：通知出院长期医嘱长期医嘱: :-级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班无有，原因：1.2.白班小夜班大夜班