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1、-毛细支气管炎临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为毛细支气管炎的住院患儿。 一、小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）中医实施性临床路径标准住院流程。 （一）适用对象 西医诊断：第一诊断为毛细支气管炎（ICD-10：J21）。 （二）诊断依据 1疾病诊断 1.1中医诊断：参照1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医儿科病证诊断疗效标准咳嗽(ZYT001.1 001. 9-94)。 1.2西医诊断：参照第八版儿科学发病年龄小（2 岁） ， 发病初期即出现明显喘憋，体检两肺闻及哮鸣音及细湿罗音；胸片提示肺纹理增粗或肺气肿或肺不张或小片状阴影。 1.2.1病史：多见于 2
2、岁以内，尤其以 6 个月左右婴儿最为多见。大多数有接触呼吸道感染病人的病史。 1.2.2症状：初始出现上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。23 天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作，重者出现发作性喘憋及紫绀。 1.2.3体征：大多数婴儿有发热，体温高低不一。喘憋发作时呼吸加速，呻吟并伴呼气延长和呼气性喘憋。胸部检查可见胸廓饱满， 叩诊呈鼓音 （或过清音）， 听诊可闻及哮鸣音。 当喘憋缓解时，可有细湿罗音、中湿罗音。部分患儿可有明显呼吸困难，出现烦燥不安、鼻翼扇动、三凹征及口唇发绀。 1.2.4外周血象：外周血白细胞多偏低
3、或常，合并细菌感染时多增高。 1.2.5胸部 X 线：表现不均一，大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿， 约半数表现为肺纹理增厚，可出现小点片阴影，小部分病例出现肺不张。 1.2.6肺功能：患儿急性期小气道存在阻塞，在恢复期，小气道阻塞缓解。 1.2.7呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，其次为副流感病毒、腺病毒等。 1.2.8血气分析：血气分析显示 PaO2 不同程度下降，PaCO2 常或增高，pH 值与疾病严重性相关，病情较重的患儿可有代谢性酸中毒，可发生 I 型或 II 型呼吸衰竭。 2证候诊断 参照国家中医重点专科协作组制定的“小儿急性咳嗽病（
4、急性支气管炎）中医诊疗方案（试行）”。 小儿急性咳嗽病（毛细支气管炎）临床常见证候： 2.1风寒袭肺证：咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。 2.2风热犯肺证：咳痰不爽，痰黄粘稠，发热头痛，恶风微汗出，鼻流清涕，舌质红，苔薄白，脉浮数或指纹浮紫。2.3痰热壅肺证：咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咳出，甚者喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。2.4痰湿蕴肺证：咳嗽重浊，痰多雍盛，色白而稀，喉间痰声辘辘， 闷纳呆，神乏困倦，舌质红，苔白腻，脉滑。（三）治疗方案的选择中医治疗方案：参照国家中医重点专
5、科协作组制定的“小儿急性咳嗽病（毛细支气管炎）中医诊疗方案（试行）”1、诊断明确，第一诊断为小儿急性咳嗽病（毛细支气管炎）。2、患儿适合并接受中医治疗，且其家长或监护人同意者。（四）标准住院日为10天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合咳嗽病（毛细支气管炎）的患儿。2、患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、合并心血管、肝肾和造血系统等原发性疾病及精神病，需要同时治疗者，不能进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉（指纹）特点。注意证候的动态变化。（七）检查项目1必需的检查项目1.1血常规、
6、尿常规、粪常规1.2C反应蛋白(CRP)1.3肺炎支原体、衣原体检测1.4胸片2可选择的检查项目根据病情需要而定，如：肝肾功能、血糖、电解质、血沉、PPD试验、心电图、病原学检查及药敏、血清IgE、过敏原检测等。（八）治疗方法中医治疗方法：1、辨证选择口服中药汤剂1.1风寒袭肺证治法：疏风散寒，宣肺止咳方剂：金沸草散加减。金沸草，前胡，荆芥，细辛，半夏，茯苓，甘草，生姜，大枣。寒邪较重加炙麻黄辛温宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷叶宣肺止咳；痰多加陈皮、茯苓化痰理气。风寒夹热证，方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。1.2风热犯肺证治法：疏风解热，宣肺止咳方剂：桑菊饮加减。杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、苦
7、桔梗、甘草、苇根。肺热重加金银花、黄芩清宣肺热；咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿；咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳；痰多加浙贝母、瓜蒌皮化痰止咳。风热夹湿证，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥湿。1.3痰热壅肺证治法：清热化痰，肃肺止咳方剂：清金化痰汤加减：黄芩、栀子、桑白皮、知母、瓜蒌皮、贝母、麦冬、桔梗、甘草、橘红、茯苓。痰多色黄，粘稠难咳加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子清肺化痰；咳重，胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄润肠通便。1.4痰湿蕴肺证治法：燥湿化痰，宣肺止咳方剂：三拗汤合二陈汤加减。炙麻黄、杏仁、白前、陈皮、半夏、茯苓、甘草。痰延雍盛加苏子、莱菔子、
8、白芥子利气化痰；湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾，宽胸利气；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰；纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂醒脾消食。2中成药：二陈糖浆、小儿咳喘灵颗粒、蒲地蓝消炎口服液、三拗片等。3、外治法 3.1药物穴位敷贴疗法选用自制止咳平喘方,定穴双肺腧、膻中、天突等穴，以达到止咳平喘、温阳化痰之功。“三九”“三伏”帖： 3.1.1选穴：定喘、风门、肺俞、天突穴等； 3.1.2时间：最佳时间为每年头九”、二九、三九及头伏”、二伏、三伏的每一九或每一伏期间选择一天来进行贴敷治疗，每次贴敷最好间隔7-10天，一次是贴6至8个穴位，连续贴敷3年至5年，病情重、病程长者，可终身贴敷； 3.1.3药物
9、：延胡索：白芥子：甘遂：细辛按照4：4：1：1比例研成细粉，用生姜汁调和成糊状，做成lcmlcmlcm的药饼，每贴含生药1.5g。(2周岁内小儿不做冬病夏治)。适用于各种证型咳嗽。 3.1.4辨证穴位敷贴 风寒咳喘敷贴方药 物：地龙 炙麻黄 白芥子 玄胡 川椒 胆南星等功 效：疏风散寒 止咳平喘。适 应 证：外感风寒所致咳嗽、恶寒、痰白清稀、气喘，舌淡、苔白、脉浮紧。风热咳喘敷贴方药 物：地龙 白芥子 玄胡 甘遂 细辛 胆南星等功 效：:疏风清热 止咳平喘。适 应 证：外感风热、痰湿蕴肺所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔黄、脉浮数、弦滑。痰喘咳嗽敷贴方药 物：麻黄 甘草 五味子 朱砂
10、 细辛等功 效：化痰平喘止咳法。适 应 证：外邪袭肺所致咳痰、咳嗽、气喘、胸闷、气急气逆、咳痰不爽、痰粘、喘促、舌淡、苔白腻、脉弦滑等。体虚咳喘敷贴方药 物：党参 北沙参 炒白术 徐长卿 炒白术 白芥子等 功 效：益气养阴 止咳平喘。适 应 证：体虚外感所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔白、脉浮、弦滑。3.2物理降温3.3雾化吸入疗法风寒咳嗽：麻黄 细辛 半夏 冬花 马兜铃 荆芥等 风热咳嗽：菊花 杏仁 半夏 黄芩 葶苈子 金银花 连翘等体虚咳喘：党参 北沙参 炒白术 徐长卿 炒白术 白芥子等3.4小儿发热推拿。以达到解表除烦之功，轻（37.5-38）清肺平肝，天河水重（38.5-4
11、0）清肺平肝，六腑，提捏大椎或揉大椎加减；无汗拿列缺，头痛鼻塞加阳池，呕吐纳呆加清胃，咳嗽加八卦，烦恼发惊加小天心3.5振动排痰（不算中医操作)3.6中药肺部离子导入（6个月以下小儿禁用）3.7小儿咳嗽推拿：清肺平肝10分钟、清天河水10分钟、清胃15分钟等手法，减轻病症。3.8耳穴贴压，选穴肺、气管、交感、神门等以助止咳平喘，减轻症状。3.9捏脊疗法（提捏背部的督脉、足太阳膀胱经，以达到调理脏腑，增强体质）4 院内制剂4.1膏方4.1.1麻杏宣肺止咳膏药物：炙麻黄 杏仁 苏子 桔梗 防风 荆芥等 功效：辛温宣肺 散寒化痰主治：寒邪闭肺，咳嗽，痰多，气急，喉中痰鸣，或流清涕，舌淡白，苔薄白或白
12、腻，脉浮紧、滑紧或小儿指纹淡红而青。4.1.2贝草清肺止咳膏药物：川贝 鱼腥草 百部 地骨皮 桑白皮 罗汉果 知母等功效：清肺泄肺 化痰平喘主治：热邪闭肺证：高热壮热，咳嗽气急，喘促痰黄而稠、咽痛、舌红苔黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。4.1.3参冬润肺止咳膏药物：南沙参 麦冬 天冬 百合 北沙参 杏仁 川贝等功效：养阴清肺 润燥止咳主治：阴虚肺热证：低热干咳无痰，面色潮红，舌淡、苔光、脉数。4.2丸方4.2.1风寒恋肺麻杏止咳丸组 成： 炙麻黄 防 风 荆 芥 杏 仁 紫 苑 冬 花 蝉 衣等 功 效：祛风散寒 宣肺止咳主 治：风寒袭肺 咳嗽,咯痰稀薄,鼻塞,流清涕,恶寒,发热,无汗,舌淡,苔白,
13、脉浮紧.4.2.2风热郁肺桑花止咳丸组成：桑 叶 菊 花 杏 仁 金银花 连 翘 牛 子 薄 荷 桑白皮等 功效：祛风清热，清肺止咳主治：风热郁肺：咳嗽气粗，咽干而痛，痰粘而黄，鼻流黄涕，口渴，身热等表证，苔薄黄，舌红，脉浮数。4.2.3痰湿蕴肺苏芥止咳丸组成：苏子梗 白芥子 法半夏 化橘红 茯 苓 莱菔子 细 辛 干 姜等 功效：燥湿化痰，理气止咳主治：痰湿蕴肺：咳嗽，咯吐白粘痰，咳声重浊,胸闷 脘痞 痰多而粘,苔白腻,脉濡滑.4.2.4痰热蕴肺桑地止咳丸 组成：桑白皮 地骨皮 黄 芩 百 部 山 栀 百 合 贝 母 鱼腥草等 功效：清肺化痰，润燥止咳主治：痰热蕴肺 咳嗽气息粗促，痰多质黄粘
14、，咯吐不爽，或吐热腥味、血痰，口干欲饮，舌红，苔薄黄，脉滑数。5、西医治疗方法：参照第八版儿科学 5.1一般治疗； 5.2控制感染：由于病原体多为病毒，一般不使用抗生素。并发有细菌感染者则可用青霉素类，如系支原体感染，则应予以大环内酯类抗生素。 5.3对症治疗：根据病情选择化痰止咳（复方甘草合剂、急支糖浆或沐舒坦等）、止喘（氨茶碱、糖皮质激素等）、抗过敏药物（富马酸酮替芬、马来酸氯苯吡胺(扑尔敏)和盐酸异丙嗪(非那根)等）。6、护理： 6.1健康宣教，疾病相关知识及预防保健指导； 6.2清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物； 6.3病室温湿度适宜，空气流通，避免烟尘刺激； 6.4观察体温、咳
15、嗽、咯痰等症状，辨证施护； 6.5遵医嘱完成各项中医外治疗法，落实护理措施。（九）出院标准1、，体温正常，咳嗽、咯痰等症状好转或消失，其它临床症状基本消失。2、两肺听诊未闻及干、湿性罗音。3、没有需要治疗的并发症。（十）变异及原因分析1、病情加重，需要延长治疗时间，增加治疗费用。2、治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。3因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）中医实施性临床路径住院表单适用对象：第一诊断为小儿急性咳嗽病（毛细支气管炎）(？，ICD-10：J21)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期 年
16、 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日：10天 实际住院日： 天日期 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2天） 年 月 日（第3-9天） 年 月 日（第10天）主要诊疗工作口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口完成病历书写和病程记录口初步拟定诊疗方案口完善辅助检查口与监护人沟通，向其交代病情及注意事项，并完成首次谈话签字口完成医患双方不送和不收“红包”协议书口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口完成病历书写和病程记录口完善辅助检查，及时查看各项检查结果口上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案口再次与监护人沟通，告知其患儿病情及注意事项，必要时签第二次谈话记录口采集中医四诊信息口进
17、行中医证候判断口防治并发症口完成病历书写和病程记录口上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案 根据病情完善相关检查并复查异常检查口观察药物的不良反应口符合出院标准者，交代出院后注意事项和随访方案，完成出院前常规签字口指导出院后康复，预约复诊日期口通知出院口完成出院前的有关记录口健康宣教重点医嘱长期医嘱口儿科护理常规口分级护理口按不同年龄选择喂养方式口吸氧、吸痰（必要时）口辨证施治口内服中药汤剂、中药颗粒剂口中成药口特色疗法（选择2-3种）口中药敷胸口药物穴位帖敷疗法口肺炎贴经皮治疗口雾化吸入疗法口中药敷脐口拔罐疗法口振动排痰口小儿推拿疗法头孢类（酌情选一种，必要时可两种联用，如过敏可改用
18、大环内酯类）头孢他定12.5-25mg/kg q6h头孢哌酮舒巴坦钠40-80mg/kg头孢噻肟钠50-100mg/kg头孢曲松钠（罗氏芬）20-80mg/kg 大环内酯类（支原体或衣原体感染、头孢内过敏史选用）阿奇霉素5-10mg/kg红霉素20-30mg/kg抗病毒治疗（可选一种）利巴韦林10-15mg/kg 祛痰剂氨溴索 7.530mg 雾化吸入沐舒坦雾化吸入令舒气泵雾化吸入特布他林+布地奈德+异丙托溴铵 解痉药硫酸镁0.2mg/kg 泵入减轻气道炎性反应琥珀酸氢化可的松 5-10mg/kg甲强龙2-4mg/kg 平喘药氨茶碱2-4mg/kg 其他用药赛庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺
19、醇 0.5-2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid 高热等对症处理口服止咳化痰药物临时医嘱口血常规、尿常规、粪常规口C反应蛋白(CRP)口肺炎支原体或衣原体检测口胸片口必要时肝肾功能、心电图、血气分析、胸部CT，血培养或痰培养及药敏，B超，D-二聚体长期医嘱口儿科护理常规口分级护理口按不同年龄选择喂养方式口吸氧、吸痰（必要时）口辨证施治口内服中药汤剂、中药颗粒剂口中成药口特色疗法（选择2-3种）口中药敷胸口药物穴位帖敷疗法口肺炎贴经皮治疗口雾化吸入疗法口中药敷脐口拔罐疗法口振动排痰口小儿推拿疗法头孢类（酌情选一种，必要时可两种联用，如过敏可改用大环内酯类）
20、头孢他定12.5-25mg/kg q6h头孢哌酮舒巴坦钠40-80mg/kg头孢噻肟钠50-100mg/kg头孢曲松钠（罗氏芬）20-80mg/kg 大环内酯类（支原体或衣原体感染、头孢内过敏史选用）阿奇霉素5-10mg/kg红霉素20-30mg/kg抗病毒治疗（可选一种）利巴韦林10-15mg/kg 祛痰剂氨溴索 7.530mg 雾化吸入沐舒坦雾化吸入令舒气泵雾化吸入特布他林+布地奈德+异丙托溴铵 解痉药硫酸镁0.2mg/kg 泵入减轻气道炎性反应琥珀酸氢化可的松 5-10mg/kg甲强龙2-4mg/kg 平喘药氨茶碱2-4mg/kg 其他用药赛庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺醇 0.5-
21、2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid 高热等对症处理口服止咳化痰药物心肌酶谱异常保护心肌治疗肝功能异常保肝治疗临时医嘱口继续完善入院检查口对症处理长期医嘱口儿科护理常规口分级护理 按不同年龄选择喂养方式口吸氧、吸痰（必要时）口辨证施治口内服中药汤剂、中药颗粒口中成药口特色疗法（选择2-3种）口中药敷胸口药物穴位帖敷疗法口肺炎贴经皮治疗口雾化吸入疗法口中药敷脐口拔罐疗法口振动排痰口小儿推拿疗法头孢类（酌情选一种，必要时可两种联用，如过敏可改用大环内酯类）头孢他定12.5-25mg/kg q6h头孢哌酮舒巴坦钠40-80mg/kg头孢噻肟钠50-100mg/
22、kg头孢曲松钠（罗氏芬）20-80mg/kg 大环内酯类（支原体或衣原体感染、头孢内过敏史选用）阿奇霉素5-10mg/kg红霉素20-30mg/kg抗病毒治疗（可选一种）利巴韦林10-15mg/kg 祛痰剂氨溴索 7.530mg 雾化吸入沐舒坦雾化吸入令舒气泵雾化吸入特布他林+布地奈德+异丙托溴铵 解痉药硫酸镁0.2mg/kg 泵入减轻气道炎性反应琥珀酸氢化可的松 5-10mg/kg甲强龙2-4mg/kg 平喘药氨茶碱2-4mg/kg 其他用药赛庚啶 0.5-2mg bid沙丁胺醇 0.5-2.4mg bid氯雷他定片5-10mg qd酮替芬 0.5-1mg bid 高热等对症处理口服止咳化痰
23、药物心肌酶谱异常保护心肌治疗肝功能异常保肝治疗临时医嘱口继续完善相关检查，并复查异常检查口对症处理出院医嘱口开具出院医嘱口出院带药口门诊随诊主要护理工作口入院须知宣教口检查项目、注意事项口饮食指导、安全指导、用药指导、心理指导口对症护理指导 疾病相关知识 根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼 观察咳嗽程度、痰液变化，保持呼吸道畅通口观察药物副作用口治疗性操作的注意事项口中医操作注意事项 口生活起居指导 疾病相关知识宣教 根据病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼 观察咳嗽程度、痰液性状，保持呼吸道畅通口观察药物副作用口治疗性操作的注意事项口特殊检查目的、注意事项口生活起居指导口复诊指导口用药指导口协助患者办理出院手续口出院指导病情变异记录无 有，原因:1、2、无 有，原因:1、2、无 有，原因:1、2、无 有，原因:1、2、护士签名医师签名-第 10 页-