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1、-医疗机构校验申请书-第 21 页附表14 批准文号： 字 第 号医疗机构校验申请书申请单位： （章）法定代表人： （主要负责人）： （章）登记号（医疗机构代码）：申请日期： 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表14-1填 表 说 明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用。2. 医疗机构代码；按照卫统发2002第117号文件卫生部关于下发卫生机构（组织分类代码证）的通知的有关规定填写。3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5. 附表14-2 服务对象；填写要求
2、同4。6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的内用划“ ”方式填报。8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。1
3、0. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11. 附表14-4-1 职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表1
4、4-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人
5、员和中医学徒。15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18. 附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19. 附表14-6 出院人数；措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住
6、院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数20. 附表14-6 平均开放床位数；以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。21. 附表14-6 实际占用的总床日数；措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22. 附表14-6 实际开放病床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，
7、都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23. 附表14-6 出院者占用的总床日数；措出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24. 附表14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 / 出院人数25. 附表14-6 床位周转次数计算公式：出院人数 / 平均开放病床数26. 附表14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 / 实际开放总床日数27. 附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门
8、诊医疗费用总数(元) / 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。28. 附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。29. 附表145-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元) / 住院者平均住院日附表7-2附表14-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期： 年 月 日登记号（医疗机构代码）：所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系： 中央属 省、自治区、
9、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属省辖市区、地辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡镇属村属 其他 （ ）主管单位名称：服务对象： 社会内部境外人员社会+境外人员 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别：主要负责人姓名： 性别：出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：最高学历：最高学历：占地面积（平方米）建筑面积（平方米）建筑面积中业务用房面积（平方米）资金总计： 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数：牙科诊椅数：机构级别：机构等级：备注附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请
10、在前划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01 预防保健科05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02 全科医疗科05.05 生殖健康与不孕症专业 03 内科06 妇女保健科03.01 呼吸内科专业06.01 青春期保健专业03.02 消化内科专业06.02 围产期保健专业03.03 神经内科专业06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科专业06.04 妇女心理卫生专业03.05 血液内科专业06.05 妇女营养专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业07 儿科03.08 免疫学专业07.01 新生儿专业03.09 变态反应专业07.02 小儿传染病专业03.10
11、老年病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业04 外科07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科专业07.06 小儿肾病专业04.01.01 肝脏移植项目07.07 小儿血液病专业04.01.02 胰腺移植项目07.08 小儿神经病专业04.01.03 小肠移植项目07.09 小儿内分泌专业04.02 神经外科专业07.10 小儿遗传病专业04.03 骨科专业07.11 小儿免疫专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目08 小儿外科04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业04.06 心脏大血管外
12、科专业08.03 小儿泌尿外科专业04.06.01 心脏移植项目08.04 小儿胸外科专业04.07 烧伤科专业08.05 小儿神经外科专业04.08 整形外科专业09 儿童保健科05 妇产科09.01 儿童生长发育专业05.01 妇科专业09.02 儿童营养专业05.02 产科专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业附表14-3-2代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注09.06 儿童康复专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业10 眼科15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业11 耳鼻喉科15.07 司法精神专业11.01 耳科专业11.02 鼻科
13、专业16. 传染科11.03 咽喉科专业16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业12 口腔科16.03 肝炎专业12.01 牙体牙髓病专业16.04 虫媒传染病专业12.02 牙周病专业16.05 动物源性传染病专业12.03 口腔粘膜病专业16.06 蠕虫病专业12.04 儿童口腔专业12.05 口腔颌面专业17 结核病科12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业18 地方病科12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业19 肿瘤科12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业20 急诊医学科12.12 预防口腔专业21 康复医学科13 皮肤科 13.01
14、皮肤病专业22 运动医学科13.02 性传播疾病专业23 职业病科14 医疗美容科23.01 职业中毒专业14.01 美容外科23.02 尘肺专业14.02 美容牙科23.03 放射病专业14.03 美容皮肤科23.04 物理因素损伤专业14.04 美容中医科23.05 职业健康监护专业14.05 医疗美容心理诊断及辅导14.06 美容医疗应用技术24 临终关怀科15 精神科25 特种医学与军事医学科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业26 麻醉科附表14-3-3代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注27 疼痛科50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业 28 重症医学科50.1
15、5 康复医学专业50.16 急诊科专业30 医学检验科50.17 预防保健科专业30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业51. 民族医学科30.03 临床生化检验专业51.01 维吾尔医学30.04 临床免疫、血清学专业51.02 藏医学30.05 临床细胞分子遗传学专业51.03 蒙医学51.04 彝医学31 病理科51.05 傣医学32 医学影像科52. 中西医结合科32.01 X 线诊断专业32.02 C T 诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌
16、肉电图专业 32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业 50 中医科 50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业附表14-4-1人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师
17、中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中: 营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教附表14-4-2人 员 情 况（二）管理人员（中医类）主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师（西医类）主任西医师副
18、主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称工 人康复治疗人员乡村医生村卫生员附表14-5仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自
19、动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备116217318419520621722823924102511261227132814291530注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普 通 设 备 附 页名 称数量名 称数量普通设备附表14-6上一年度业务工作情况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床
20、日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费其中：检查费手术费挂号费诊疗费其它西药费中成药费中草药费住院收入分类（万元）药品费其中：检查费手术费床位费诊疗费其它西药费中成药费中草药费支出（万元）人员工资药品购置设备购置消耗品购置维修大型设备折旧其它基本工资资金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）开户银行开户银行账号计算机应用门诊病人管理药品管理人事管理病房医嘱
21、管理财务管理医疗统计后勤管理病案首页管理科研项目管理住院病人管理营养膳食管理其它附表14-7提交文件、证件和上级主管部门意见及校验人员意见申请校验需提交的文件、证件医疗机构申请校验的意见法宝代表人 （公章） （主要负责人）签字： 年 月 日上级主管部门签署意见（公章）年 月 日校验审查人员核查意见核查人员签字： 年 月 日附表14-8-1校验结论登记项校验年度： 年度校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1不符合医疗机构基本标准2评审不合格3未参加评审4为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放服务5发布非法医疗广告6使用未经核准的名称
22、7限期整改期间8违反医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则和贵州省实施医疗机构管理条例办法以及其它相关条款校验机关： （公章）经办人： （签名）分管领导意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日备注附表14-8-2核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：附表14-9医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期年 月 日领证人签字领证日期年 月 日发证人签字发证日期年 月 日登
23、记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人员签字： 年 月 日备注 医疗机构绩效效指标表序号指标年度年度年度1编制床位数（张）2开放床位数（张）3总收入（万元）4药品收入（万元）5年门诊人次6年急诊人次7年急诊抢救人次8年手术人次9年入院人次10年出院人次11门诊患者人均医疗费用（元）12门诊处方人均费用（元）13住院患者人均医疗费用（元）14住院床日平均费用（元）15住院患者人均药品费用（元）16病床使用率%17病床周转次数18平均住院日19平均开放床位数20实际开放总床位数21实际占用总床位数22出院者占用床日数23入出院诊断符合率%24手术
24、前后诊断符合率%25医师人均每日担负诊疗人次26医师人均每日担负住院床日27法定传染病报告率注：校验期为3年的医疗机构填3年，校验期为1年的医疗机构填1年。 医疗机构人员名录序号姓名性别毕业学校学历职称/职务科室资格证书编号执业证书编号执业类别执业范围123456789101112131415 医疗机构科室情况汇总表序号科室床位数（张）人员（人）医师（人）护士（人）其它（人）无职称（人）合计正高副高中级初级合计正高副高中级初级合计正高副高中级初级12345678910111213 医疗机构大型医疗设备上岗人员汇总表序号姓名性别毕业学校学历职称/职务科室上岗证书类别上岗证书编号123456789101112131415