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1、-急性阑尾炎大病历-第 4 页姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病
2、、高血压病史，无药物过敏史及手术史。个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。家族史：否认家族传染病及遗传病史。以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结： 头部五官：颈部： 胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。肺脏：视诊: 触诊： 叩诊：听诊：心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，
3、搏动范围 cm，剑下 见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率 次/分，节律 。 杂音， 心包摩擦音。周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替脉。腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘 ，质地 ，表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。 叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移
4、动性浊音 。听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。肛门直肠、外生殖器： 。脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。神经系统：生理反射： ，病理反射：脑膜刺激征： 专科情况：专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师： 病史记录者： 完成时间： 年 月 日 时 分补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分修正诊断：医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分