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1、-心理咨询记录表-第 26 页表1-1初诊接待表年 月 日姓 名性 别年 龄民 族出生日期籍 贯宗 教婚 否文化程度职 业联系电话家 庭住 址工 作单 位来访者主诉: 生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史)：接待咨询师姓名表1-2第三方调查表年 月 日姓 名性别年 龄联系电话1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况：（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）意向行为（是否有自杀倾向、回
2、避行为或异常行为）（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）3、社会功能状态：（1）学习方面：（2）工作方面：（3）人际交往：接待咨询师姓名表1-3-1会谈记录表年月日姓 名性 别年 龄会谈范围及内容：生活状况：（） 居住条件：（）日常活动内容、活动场所： （）生活方式和习惯：（）近期生活方式有无重大改变：、婚姻家庭：（）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：（）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：（） 家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：（） 家庭中发生的重要事件和原因，原因
3、中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名表1-3-2会谈记录表年月日姓 名性 别年 龄、工作记录：（）对工作的态度、兴趣、满意程度：（） 是否改变过职业，理由何在：（） 能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：（） 举例说明社交中的相互影响：（） 社交中相互在道德和法律方面的责任感：（） 参加集体活动的兴趣如何：、 社会交往：（） 社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：（）与自己交往最多、最密切的人有几个：、 娱乐活动：（）最令求助者感到愉快的活动： （）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：、 自我描述： （）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：接待咨询师姓名表1
4、-3-3会谈记录表年月日姓 名性 别年 龄（）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：、 求助者个人内在世界的重要特点：（）想象力：（）创造性：（）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）：（） 理想（已经付诸行动的理想）：（） 对未来的看法： 希望明年发生什么事： 希望5-10年内发生什么事： 对未来事件发生的理由和判断依据： 对现实状况能否捕捉住关键和重点：、 其他资料：接待咨询师姓名表1-3-4会谈记录表年月日姓 名性 别年 龄个人成长史资料： 1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）： 2、童年生活：（1）走
5、路、说话的开始时间：（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：（3） 童年身体情况，是否患过严重疾病：（4）童年家庭生活、父母情感是否和谐：（5） 童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为： 3、少年期生活： （1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生： （2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么： （3）少年期性萌动时的体验和对待： （4）少年期有无严重疾病发生： （5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人： （6）少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：接待咨询师姓名表1-3-5会谈记录
6、表年月日姓 名性 别年 龄4、 青年期：（1） 青年期最崇拜的人是谁：（2） 爱情生活状况（有无失恋等）：（3） 最喜欢读的书籍：（4） 学习（包括升学）有无挫折：（5） 就业有无挫折：（6） 婚姻是否受过挫折：（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：接待咨询师姓名表1-4心理咨询师的观察情况表年月日姓 名性 别年 龄心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日表1-5初步诊断报告表年月日姓 名性 别年 龄、定性评估：三原则六点、定量评估：许又新的六分原则、症状评估：抑郁焦虑强迫、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别、程度评估
7、：一般严重神经症性神经症、病因评估：、找出问题关键点：、具体诊断：心理咨询师签字：年月日表2-1-1制定咨询方案年月日姓 名性 别年 龄1、制定咨询目标：（）近期目标（）远期目标心理咨询师签字：年月日表2-1-2制定咨询方案年月日姓 名性 别年 龄2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤： 4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用心理咨询师签字：年月日双方各自的责任、权利与义务求助者的责任、权利和义务：责任（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；（3）完成双方商定的作业。权利（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资
8、格；（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； （3）有权利选择或更换合适的咨询师；（4）有权利提出转介或中止咨询；（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务（1）遵守咨询机构的相关规定；（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师的责任、权利和义务：责任（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（2）帮助求助者解决心理问题；（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外； 权利（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；（2）有权利选择合适的求助者； （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询；义务（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；（2）遵守咨询机构的有关规定；（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者