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1、-心脏体格检查-第 6 页心脏体格检查一. 内容及时间分配（共3 学时）10分钟1讲授心脏体格检查的准备工作和注意事项。提问回答心脏视、触、叩诊的内容，复习体表标志线的定位。20分钟2以学生或标准化病人为模特，演示心脏视、触、叩检查的内容和正确手法。50分钟3将学生男女分开，按2 人一组分组进行分组训练。老师现场给予演示和指导，并对学生的错误手法进行纠正。10分钟4介绍心脏听诊训练模型及训练程序，指导每位学生根据不同训练的内容和要求进入相应的训练程序。10分钟5同学分组练习听诊方法并分辨第1、2心音20分钟6借助心肺触听模型和心音磁带听取各种心脏病理音（两遍）30分钟7同学分组进病房，听取异常
2、心音及杂音二. 准备工作1选择一处环境安静、温暖、明亮而且避风的检查地点。2器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。3模型准备：检查人体体检教学模型能否正常使用，必要时准备病人作为检查对象。4体位准备：端坐位：适合于正常人和一般病人，肌肉松弛，双上肢自然下垂，充分暴露胸部。仰卧位：适合于病情重者，注意光线应明亮，从上方直射病人胸部。三. 操作步骤1心脏视诊（3 项内容）病人体位：卧位。检查者视线与搏动点成切线。（1）心前区隆起。（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。心尖搏动移位：8。心尖搏动
3、强度与范围的改变：左心室增大时，心尖搏动同左下移位。右心室增大时，心尖搏动同左移位。左右心室增大时，心尖搏动同左下移位。负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎，或心包与周围组织广泛粘连。（3）心前区搏动（心脏搏动）胸骨左缘第34 肋间搏动为右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥大。剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤。心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。报告心脏视诊检查结果。2心脏触诊检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。（1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，
4、用手指触诊，可使指端被强有力的心尖搏动抬起，并停留片刻，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。（2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震动传至胸壁所致。（3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感。多在心前区或胸骨左缘第3、第4 肋间触及，心脏收缩期及舒服期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明显。报告心脏触诊检查结果。3心脏叩诊（1）叩诊方法：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位
5、，检查者以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。测量变音点至胸骨正中线的距离。（2）叩诊顺序：叩诊顺序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。（3）正常成人相对心浊音界：右(cm)肋间左(cm)2-3II2-32-3III3-4IV5-6V7-9报告心脏叩诊检查结果。4心脏听诊心脏听诊检查时，环境安静，受检查者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可改变体位，做深呼吸，或作适当运动，检查者注意力要集中，根据听诊内容正确选用听诊器，听诊过程应
6、认真，仔细，规范有序。（1）心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，多在左侧第5 肋间锁骨中线内侧。主动脉瓣区：在胸骨右缘第2 肋间。主动脉瓣区第二听诊区：在胸骨左缘第3、4 肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此处听诊最响亮。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2 肋间。三尖瓣区：在胸骨左下端左缘，即胸骨左缘第4、5 肋间。（2）听诊顺序：通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区、三尖瓣区。（3）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。心率：正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为60100 次/分钟。心律：心房颤动的听诊
7、特点为：律绝对不规则。第一心音强弱不等。心室率大于脉率10。心音：第一心音：标志着心室收缩期的开始，其产生主要是二尖瓣与三尖瓣关闭引起的振动所致，半月瓣的开放也参与了第一心音的构成。第二心音：标志着心室舒张期的开始，其产生主要是肺动脉瓣与主动脉瓣关闭引起的振动所致，房室瓣的开放也参与了第二心音的构成。第三心音出现在心室舒张早期，在第二心音之后0.12-0.18。其产生与心室充盈有关。第四心音出现在舒张末期，第二心音之后0.1s。鉴别点 第一心音第二心音音调 较低较高强度较响较S1 低性质较钝较S1 清脆所占时间较长，持续约0.1s 较短，听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰与心尖搏动的关系 同时出
8、现 之后出现心音的改变及临床意义：心音强度和性质的改变。心音分裂：S1 分裂是因为二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大所致。S2 分裂是因为主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的差距加大所致。额外心音舒张期额外心音：奔马律：它的出现提示有严重的器质性心脏病，常见于急性心肌梗死、心力衰竭等。开瓣音：是二尖瓣叶弹性及活动尚好的间接征象，是二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。听诊特点为音调高、历时时间短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心内侧较清楚。心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S2 后约0.09-0.12s 出现的中频、较响而短促的额外心音，在胸骨左缘最晚闻及。肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤患者。收缩期额外心音：收缩早期喷射音
9、；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心脏杂音：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4 肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显，见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死，尿毒症，心脏损伤后综合征和系统红斑狼疮等非感染性疾病。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失报告心脏听诊检查结果。四. 注意事项模拟训练的操作对象可为模型、健康人或病人，不需检查者配合的内容可用模型训练或先用模型训练，同时应注意以下几点：1触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。2注意听诊的顺序，以防漏听。3叩诊检查左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量要合适，心脏叩诊为轻叩；每次扣击2-3 下，在同一部位可叩打2-3 次。4听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除呼吸的干扰，必要时可采用摒住呼吸配合听诊。五. 课后思考题1心脏视诊、触诊、叩诊的内容有哪些？2心脏叩诊的正确手法与肺部叩诊有何区别？心界正常值为多少？3心脏听诊的内容、有哪些？如何听诊？