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1、-心力衰竭护理计划-第 5 页常见 护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。 气体交换受损相关因素肺循环瘀血。肺部感染(呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状改变。)。不能有效排痰与咳嗽。主要表现劳力性呼吸困难(劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走.)、端坐呼吸(端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重.)、紫绀。咳嗽、咯痰、咯血(咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出，咯血首先须与口.)。呼
2、吸频率、深度异常。护理目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 能做有效咳嗽与咳痰(咳痰是呼吸道内病理性分泌物，凭借支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管肌肉的收缩.)。 护理措施协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿(肺水肿(pulmonary edema)是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量.)4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 协助病人翻身、拍背，利于痰液排
3、出，保持呼吸道通畅。 教会病人正确咳嗽与排痰方法： 尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 6病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 重点评价 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。 痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。 血气分析、血氧饱和度改变。 心输出量减少 相关因素 心脏前负荷增加。 心脏后负荷增加。 原发性心肌损害。 主要表现尿少、皮肤苍白(皮肤苍白：人的皮肤颜色深浅受到多种因素影响。肤色不仅和血液里血红蛋白数量有关，而.)、心动过速、血压降低、疲乏无力等。 呼吸困
4、难。 护理目标病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 护理措施严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 重点评价心率、血压、脉搏。 皮肤的温度、颜色。 出入水量、尿量改变。 体液过多 相关因素静脉系统瘀血致毛细血管压增高。 肾素-血管紧张(紧张是人体在精神及肉体两方面对外界事物反
5、应的加强。好的变化，如结婚、生子;坏的如.)素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。 主要表现病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。 尿量减少，体重增加(体重超过平常水平并且持续上升的症状。.)。 精神差，乏力(乏力的原因有很多. 体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强神经肌肉的兴奋.)，焦虑(在统一价值论中，当某事物的价值在将来可能会发生明显降低时，就会对该事物产生一种焦.)不安。 护理目标水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。 护理措施予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿
6、5g/d。 每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 重点评价病人水、电解质平衡状况。 水肿是否减退。 体重、尿量改变。 活动无耐力 相关因素心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力( 四肢乏力是指在正常生理清醒情况下，出现的四肢发软，无力。常与嗜睡，头晕( 头晕英文是dizziness, 是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一。为头昏.)等症状一.)。 病情严重，反复
7、出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。 胃肠道瘀血引起食欲不振( 食欲不振是指对食物缺乏需求的欲望。严重的食欲不振称为厌食。 食欲的中枢在下丘脑,其.)、进食减少。 主要表现生活不能自理。 活动持续时间短。 主诉疲乏、无力。 护理目标病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。 护理措施鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 根据心功能决定活动量： 心功能级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 心功能级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 心功能级：严格限制体力活动。 心功能级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 逐渐增加活动
8、量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓( 在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继.)形成，必要时协助肢体被动运动。 重点评价病人活动量、活动耐力及持续时间。 自理能力是否恢复或增强。 五、预感悲哀相关因素疾病的影响。 对治疗及预后缺乏信心。 对死亡的恐惧(恐惧，是一种人类及生物心理活动状态;通常称为情绪的一种。 从心理学的角度来讲.)。 主要表现精神委糜、消沉、失望。 容易激动( 库兴氏综合征患者的
9、精神症状，常见者包括容易激动、忧郁等，甚至可有精神分裂症的表现.)。 治疗护理欠合作。 护理目标病人对治疗有信心，情绪稳定。 具有良好心态，主动配合治疗。 护理措施病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。 重点评价病人对治疗是否有信心。 病人心理状况。 知识缺乏 相关因素缺乏知识来源。 认知能力
10、有限。 对疾病与治疗缺少了解。 主要表现对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑(怀疑，起疑心；对人对事不放心。 后汉书·五行志五：“其后车.)、焦虑等。 病人不能正确配合治疗与护理。 护理目标病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理。 能正确执行合理饮食与康复计划。 护理措施选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识： 慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。 慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心(恶心(nausea)是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出.)、呕吐，如果出现上述症状应就医。 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒(感冒，总体上分为普通感冒和流行感冒，在这里先讨论普通感冒。普通感冒，祖国医学称伤.)，注意保暖，避免情绪激动。 宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。 重点评价病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。 能否合理安排饮食与活动。 能否说出常用药物有关知识。