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1、-有机磷中毒的急救护理摘要:有机磷中毒为临床危重症之一，现归属于急诊医学，在我国农村地区较为多见，能否及时有效地救治该类病人，由多方面的综合因素决定。其中，对各个环节的护理是个重点。现将急性有机磷农药中毒的急救护理进行如下概述。关键词:有机磷；中毒；急救；护理有机磷杀虫剂分为磷酸酯类，硫代磷酸酯类，二硫代磷酸酯类，磷酰胺类等。其病因一般包括：生产、运输、保管及配制、喷洒、有机磷农药过程中的各种意外；自服、误服了有机磷农药或被污染的食物。诊断要点潜伏期 经皮吸收12小时内发病，多数4-6小时，口服在10余分钟内至2小时内发病，量大者甚至数十分钟内死亡。毒蕈碱样症状 瞳孔缩小，视力模糊，多汗，呼吸
2、道分泌物增加，口吐白沫，呼吸困难，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，大小便失禁等。可致肺水肿或ARDS。烟碱样症状 面色苍白，心率增快，血压升高，全身肌肉紧束感，压迫感，肌束震颤。可因呼吸肌麻痹而致周围性呼吸衰竭。中枢神经系统 头昏，头痛，烦躁不安，精神恍惚，惊厥等。极易形成脑水肿，出现剧烈头痛，喷射状呕吐，抽搐，神志不清，呼吸节律不整，脉缓有力等颅内压增高表现，导致中枢呼吸衰竭。循环系统 中毒性心肌病变，心律失常，心力衰竭和休克。胆碱酯酶活力测定 特异指标。活力在70-50，只有毒蕈碱样中毒症状者，轻度中毒；活力降至50-30，并出现烟碱样症状，为中度中毒；活力低于30，出现肺水肿，呼吸衰竭，昏迷，脑
3、水肿等，为重度中毒。急救护理原则1、脱离中毒现场尤其是经皮吸收者，应该尽快脱离中毒现场，脱除被污染的衣服，用大量清水或者肥皂水彻底清洗或者淋浇体表皮肤，眼或者伤口可以用2-3碳酸氢钠或者生理盐水冲洗。2、洗胃2.1尽早，反复，彻底地洗胃 据相关报道，有机磷农药中毒死亡病例20与洗胃不彻底有关1 ，虽然洗胃的最佳时间是中毒后6小时内 2 ，但即使超过胃排空时间，也应该进行洗胃，因为毒物吸收后可再分泌，若毒物量多，在胃内排空时间延缓 3 ，中毒药物呈颗粒形态，容易嵌入胃粘膜皱壁中4 。因此无论中毒时间长短，均应洗胃，且保留胃管，每2-4小时重复洗胃一次，重复洗胃46次，第一次灌洗量为100ml为宜
4、 5 ，然后逐步增加至300500ml，直至洗出胃液澄清为止。2.2洗胃液的配置 刘国玉等 6 对45例患者予生理盐水加去甲肾上腺素配成0.008的溶液洗胃，并与其他47例单纯使用生理盐水的患者比较，结果显示：前者既能有效防止消化道粘膜损伤，又可减少洗胃时胃内毒物的继续吸收，改善洗胃效果，明显缩短达到阿托品化的时间和胆碱酯酶恢复正常的时间。减少阿托品用量。史爱玲等 7 同样报道：采用去甲肾上腺素加生理盐水洗胃液洗胃，可以有效地保护胃粘膜，防止出血。2.3胃管插入长度的选择 延长胃管插入长度为5570cm，能够缩短洗胃时间，改善患者洗胃后腹痛，降低胃出血的几率。冯小梅 8 对118例有机磷中毒患
5、者进行分组研究，其中55例胃管插入长度为5570cm，对照组63例插入长度为传统的4555cm，结果显示：洗胃时间比对照组缩短815分钟。张莉维 9 也研究了85例，40例延长胃管插入长度5570cm，结果与对照组相比，的确能够减轻患者插胃管所致的不适，抢救存活率从75.5上升至92.5。2.4患者体位的变化 由于服毒后胃保护性痉挛，毒物容易附着于胃粘膜皱襞内，不易排除，而插入胃管的头端相对固定，易于形成冲洗死腔，而变换体位加胃部按摩避免了以上不利因素。王晓钟等 10 报道，洗胃时患者采用更换体位：左侧卧位，右侧卧位，平卧位轮流更换，并轻柔胃部有利于毒物的消除。宋春丽 11 研究了40例患者，
6、随机选择20例采用更换体位洗胃，另一组采用传统侧卧位，研究证明：前者的疗效更好。张琼莲等 12 报道，采用更换体位法洗胃，明显提高了抢救成功率，降低病死率。3、血浆置换血浆置换是将血液引入血浆交换器，在废弃大量血浆的同时，输入大量新鲜血浆或血浆制品。该方法能直接带走部分毒物，阻断肠肝循环，补充胆碱酯酶，并起到屏障作用，阻止毒物进入神经突触间隙灭活真性胆碱酯酶，从而达到治疗目的，此方法1997年后被陆续应用到有机磷中毒的抢救中 13 。在血浆置换中，也会有不良反应，如过敏反应，护理中需要观察有无皮肤潮红，荨麻疹等表现，一般予地塞米松5mg预防过敏反应，此外还需观察有无手足抽搐，心律失常等低钙血症
7、表现，若出现则立即通知医师，予葡萄糖酸钙针静脉注射可以有效预防低钙血症 14 。4、早期血液灌流血液灌流是指血液通过体外循环，经过具有光谱解毒剂的吸附装置，消除血液中的毒物，从而达到净化血液的目的 15 。此方法强调早期治疗，可以使昏迷患者迅速苏醒和防止出现昏迷，反跳或者中间综合征。李献莹等研究 16 在常规治疗基础上行床边血液灌流疗法，治愈率95.7，病死率4.3，并发症发生率10.9，与对照组（使用常规治疗）治愈率80，病死率20，并发症发生率35相比，疗效显著。同时，为血液灌流的患者护理时需注意垂直固定灌流器，严格无菌操作并连接好无菌管道，保持局部敷料的清洁干燥，患者躁动不安时，应做好安
8、全防护措施，以防坠床及导管的脱落等 17 。5、阿托品的应用5.1应用原则 阿托品的应用原则是早期、适量、反复、高度个体化。传统的给药方法为510分钟静注阿托品510mg，直至阿托品化，然后维持用药，此法存在血药浓度不稳定的缺陷，病人的生命体征波动大，并发症多 18 。而微泵持续静脉注射法药物效果衡定，平和，易于调整，血药浓度波动幅度小，是一种安全可靠、简便有效的给药方法。5.2阿托品化观察指标 阿托品化是指患者在使用一定剂量的阿托品后所出现的反应，如：口干舌燥，面色红润，心率增快，皮肤干燥，瞳孔散大，结膜充血，尿潴留，及轻度烦躁等现象 19 。阿托品化与阿托品过量的识别在抢救护理中既重要又难
9、把握，掌握不当则有发生阿托品中毒的可能，导致抢救失败 20 。丁茂柏等 21 2006报道年有机磷中毒的抢救中发生阿托品中毒率高达4060，中毒死亡率1833。所以护理人员应加强巡视，了解诊治经过，详细观察患者病情变化，如高热、抽搐、躁动、幻觉等，及时告知医师作出相应处理。6、胆碱酯酶复能剂的应用常用的复能剂有氯磷定，解磷定，双复磷等。它能使被拟制的酶重新复活，防治呼吸肌麻痹。由于复能剂的应用受其副作用较大及酶老化学说的影响 ，有机磷中毒72 h 后 ,绝大多数医生主张不再使用复能剂。有学者研究 22 酶活性的恢复与酶老化学说不符 ,72 h后应用复能剂 ,老化酶仍存在复活的可能 ,并根据 C
10、HE的活力测定指导用药，强调早期、 足量、 反复持续用药 ,一般用至 CHE活力达正常80 %左右不再下降 ,中、 重度中毒者一般应用57 d。7、有机磷中毒并发症的观察和护理7.1反跳现象的的观察与护理 有机磷中毒经过抢救治疗，病情好转后，少数患者再度出现病情恶化，甚至死亡，称为反跳现象。有报道称，有机磷中毒反跳率为78，反跳病死率达90以上 23 。发生原因与洗胃不彻底，阿托品停药过早有关。护理人员应为患者及时彻底洗胃，直至洗出液清亮，无味为止，并遵医嘱及早予足量阿托品，注意阿托品化的判断，还应该严密观察患者的呼吸、心率等，如患者病情好转后，又出现轻度咳嗽，呼吸困难，伴少许痰鸣音或心律失常
11、、心衰，应考虑为反跳的前兆 24 。7.2中间综合征的护理 中间综合征是有机磷中毒经过积极救治，胆碱能危象消失后，迟发周围神经病出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。多发生于急性中毒2496小时，严重者累及呼吸肌。连改香等研究 25 有机磷中毒379例，其中发生中间综合征13例，发生率3.43%，出现中间综合征的原因为：1、中毒后复能剂应用过少，而片面强调阿托品用量。2、毒物清除不彻底，或中毒后通过肠肝循环毒物再吸收。缺乏良好通气等是中间综合征死亡直接原因。因此正确正确及时应用机械通气是抢救的关键。建立人工气道后护理时应加强呼吸道管理，做好导管固定，呼吸道湿化，及时吸痰，保持呼吸道通畅
12、，防止分泌物堵塞管口，做好口腔护理，防止肺部感染.。7.3心律失常的护理 有机磷中毒的心律失常主要有：室性早搏，房性早搏和房室传导阻滞等。发生的原因为：体内乙酰胆碱大量蓄积，心肌及传导系统受阻滞。心肌细胞直接受到毒害，呼吸衰竭引起的组织器官缺血，缺氧，阿托品过量，中毒等。护理人员应该严密关注心电监护，提高心电图识别能力，掌握常用抗心律失常药物的适应症，用药速度，和不良反应。7.4呼吸衰竭的护理 呼吸衰竭是有机磷中毒的主要致死原因。护理人员应该重点观察患者的呼吸频率，呼吸节律的改变，一旦出现叹气样呼吸，双吸气和双呼气，潮式呼吸，应立即配合医师给予气管插管，气管切开，为进一步的呼吸治疗创造条件。综
13、上所述，抢救有机磷中毒患者，彻底清除毒物，防止毒物再吸收是抢救成功的前提，合理使用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础，及时有效开放气道是抢救成功的关键，有效的病情观察及护理是抢救有机磷中毒不可缺少的重要环节。 1 张力125 例有机磷农药中毒死亡原因分析 J 危重病急救医学 ,1991 ,392 119120 2 赵林 ,吴少华1急性口服药物中毒洗胃的护理问题及体会 J 1中华实用医学 ,2001 ,3 (1) 84 3 王福容 ,张文琴 ,何琼 ,等1小儿急性中毒洗胃急救的护理体会 J 1贵州医学杂志 ,2001 ,25 (7) 668 4 骆影1 浅谈急性口服中毒洗胃的体会 J 1中华综合医学
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