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- 南阳市口腔医院健康体检表日期： 年 月 日 编号： 姓名性别年龄民族贴相片处籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内科血压 mm/Hg发育及营养状况医师签字:心脏肺脏外科身高公分体重 公斤四肢医师签字:淋巴甲状腺脊柱五官科眼视力右： 左：辨色能力医师签字:咽喉嗅觉身形评估 标准 偏胖 肥胖 偏瘦 消瘦医师签字:心电图医师签字:彩超检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）肝: 双肾:胆: 胰:脾: 子宫及附件:医师签字:化验室（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）血常规： 肝功能:尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规:医师签字:健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。-第 1 页-