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1、-广泛性焦虑筛查量表(GAD-12)-第 2 页先生/女士，您好！情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。调查日期： 年 月 日 调查人员： 一、一般情况姓名： 性别：1=男 2=女 出生年月： 年 月 家
2、庭电话： ； 手机 家庭地址： 二、健康状况： 高血压：1=有 0=无 中风： 1=有 0=无 高血脂：1=有 0=无 妇科病：1=有 0=无 糖尿病：1=有 0=无 恶性肿瘤：1=有 0=无 脂肪肝：1=有 0=无 冠心病：1=有 0=无 慢阻肺： 1=有 0=无 失眠： 1=有 0=无 三、心境状况根据您最近两周内的实际感觉，在右侧适当的方格内划钩“”实际感觉(GAD-7)完全没有有时有大部分时间有几乎每天如此1. 感觉紧张、焦虑或愤怒01232. 不能停止或不能控制的担心01233. 过分担心很多事情01234. 难以放松01235. 感觉难以安静下来，坐不住01236. 容易烦恼或被激怒01237. 感到害怕，好像什么可怕的事情会发生01238. 难以入睡、易醒或睡眠浅01239. 注意力难以集中，记忆力差012310. 感到肌肉酸痛012311. 感到心慌、胸闷012312. 容易疲劳0123注：此表格仅仅是一次初步的筛查，如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试，请在下面签名，我们的研究人员会在近期与您取得联系。谢谢！ 签名： _