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1、-应急预案附件样本-第 13 页预案的附件名称：12.1生产安全事故应急指挥部人员通讯联络表12.2公司与外部联络电话表12.3警报系统分布图12.4应急物资装备清单12.5公司应急救援消防器材一览表12.6公司消防设施分布图12.7公司应急疏散图12.8应急交通管制图12.9相关的应急预案名录12.10救护支援协议12.11公司平面布置图12.12公司周边环境图12.13公司对事故接收、处理、上报等规范化格式文本12.14 公司机构设置图样本见后：应急部门应急职务行政职务姓名办公电话手机号码外线公司内线指挥部总指挥总经理5257888副总指挥主管安全生产副总经理5257800成员安质部经理5
2、257668成员卸车部经理成员装船部经理成员工会主席成员后勤保障部经理成员设备部经理成员科技中心主任成员办公室主任成员生产业务部经理成员专职安全员成员消防队长应急管理办公室主任安质部经理成员安全专员成员环境专员技术专家组组长公司技术副总成员安质部经理成员安全专员成员外部专家抢险救灾组组长卸车部经理副组长装船部经理成员消防队队长成员班长成员班长成员消防员医疗救护组组长工会主席成员工会干事成员计财会计成员人事福利专员警戒疏散组组长保安队长成员保安成员保安成员事故部门班长物资供应组组长设备部经理成员后勤保障部经理成员安质部安全专员成员办公室小车队长通讯联络组组长科技信息中心主任成员通讯业务员成员值守
3、人员监测洗消组组长生产业务部经理成员业务员成员环境专员公共关系组组长办公室主任成员人事专员成员安质部安全专员编号单位联系人联络电话1唐山海港开发区管委会值班室2唐山海事局值班室3唐山海港消防大队值班室4京唐港务局总调度室5海港医院急诊室6海港开发区安监局办公室7唐山市安监局应急中心8海港开发区公安分局值班室9海港开发区环保局应急中心10国家化学品登记中心化学品事故应急咨询专线青岛0532-8388909011危险化学品生产单位应急咨询专线0315-2917733/0315-291774412开滦中润股份有限公司接警室13开滦中润股份有限公司火警接警开滦中润股份有限公司医务室一、消防类编号设施名
4、称规格型号安装位置所在部门责任人电话001烟感报警仪002温度报警仪二、交通类编号设施名称规格型号安装位置所在部门责任人电话001翻车限位报警002禁入区报警三、视屏监控类编号监控区域监控对象安装位置所在部门责任人电话001002四、气体浓度报警编号设施名称规格型号安装位置所在部门责任人电话001烟感报警仪002温度报警仪名称规格型号数量存放地点负责人联系方式医疗救护物资救援担架1只煤气防护站马雪峰5250944苏生器REF11152个煤气防护站马雪峰5250944个体防护用品空气呼吸器PA94PIUS20套煤气防护站5250944长管呼吸器FBCK-14套煤气防护站5250944监测仪器便携
5、式CO报警器AK-2308块煤气防护站5250944交通与通讯器材对讲机救护车专用物资清单围油栏其它物资清单序号物资名称规格型号单位数量存放位置负责人1消防水泵XBD（）200-400B台2消防泵房2地上式消火栓个2液氧充装区3干粉灭火器MF /5kg 个10液氧灌装区4水喷淋装置4套丙酮罐装5消防水池300m3座1厂区东侧6深水井流量:46L/S眼1厂区7应急防爆灯个3办公室8防护面罩8套乙炔车间9防护眼镜8副乙炔车间1012.7 应急疏散路线图12.8 应急交通管制图公司平面布置图12.12 公司周边环境示意图公司对事故接收、处理、上报等规范化格式文本12.13.1 突发事件报告单公司突发
6、事件报告单报告单位 报告编号 报告时间 年 月 日 时 分 收到时间 时 分 报告人姓名 固定电话 移动电话 传真 电子邮箱 事件简要情况 事件发生时间 年 月 日 时 分 事件发生地点 厂 车间 区域 事件发生单位 事件类型 工业生产 公共卫生 自然灾害 社会安全 事故经过 简要描述 目前人员 伤亡情况 目前生态环境破坏情况 目前造成 周边影响 现场负责人 姓名 联系电话 应急单位 人员情况 应急职务 姓名 联系电话 移动电话 总指挥 信息联络 现场指挥 事件初步 原因描述 已经实施或正在采取的控制措施 事件潜在后果以及可能对周边造成的影响 现场气象、地质及主要自然天气情况 信息报送情况 本
7、单位领导 本单位有关部门 上级部门 政府部门 备注 综合事故应急预案演练记录 演练形式1桌面演练2功能演练3全面演练演练时间年 月 日 时 分地点演练前会议参加人员对紧急情况或事故灾害及其后果预测、辨识、评价后果预测火灾爆炸煤气（液化气）泄漏触电其他风险辨识可能存在的危险有害因素 煤气（液化气）中毒、火灾、爆炸、窒息、坠落、触电、机械伤害、物体打击、起重伤害、车辆伤害风险评价高度风险煤气中毒、火灾、爆炸中度风险坠落、触电、机械伤害、物体打击、窒息参加演练的人员职责应急指挥报警者报 警电话号码报警后接车人 姓 名应急预案演练的物资准备名 称及数 量应急灯（ ）台空气呼吸器 （ ）台便携式CO监测
8、仪（ ）台苏生器 （ ）台灭火用沙土 （ ）袋灭火用铁锹（ ）把担 架 （ ）部绝缘杆 （ ）根其 它：水 带（ ）米灭火器 （ ）个止血带 （ ）米其 它：应急预案演练受伤者被伤害事故名称 （选择打“”）1煤气中毒2 骨折3出血4昏迷5烫伤应急逃生指挥者姓 名参加逃生人员应 急 演 练 步 骤具 体 内 容1、应急指挥措施（选择打“”）1手势2鸣铃3广播4吹哨5警报2、参加应急逃生岗位名称 （选择打“”）1炼铁工2炼钢工3煤防员4热电加热工5钳工6天车工7精整工8其它3、 应急逃生出口位置（选择打“”）1 门2 门3 出口4 出口5 出口6其它4、 现场警戒措施（选择打“”）1放置警戒线 2
9、人员警戒3 其它5、 事故现场警戒者姓 名6、切断电源（气源）者姓 名7、切断电源（气源）时 所佩带的安全防护用品名称 （选择打“”）1空气呼吸器2安全帽3绝缘鞋4绝缘手套5其它8、监护者姓名9、 监护时所佩带的安全防护用品名称（选择打“”）1空气呼吸器2安全帽3绝缘鞋4绝缘手套5 其它10、 空气呼吸器充气补充者姓名11、救援者姓名12、救援时所佩带的防护用品 称（选择打“”）1空气呼吸器2安全帽3绝缘鞋4绝缘手套5 其它13、对受伤者实施的现场急救措施名称（选择打“”）1人工呼吸2苏生器抢救3止血4 固定5其它14、 对受伤者实施现场急救措施者 姓 名15、 记录填写人姓 名12.13.3
10、 综合 事故应急预案演练总结报告演练时间年 月 日 时 分地 点演练指挥评价人员观摩人员演练地点参演单位参演岗位应急预案演练过程 评价（打“”）应急报警迅速10及时8一般6不及时5报警内容明确10一般8较差6不明确5应急反应时间迅速10及时8一般6不及时5应急联络系统良好10及时8一般6无效5应急指挥迅速10到位8一般6不到位5应急物资充分10到位8一般6不充分5应救援速度迅速10到位8一般6较慢5应急措施有效10需改进8无效0应急逃生出口安全10不安全5应急逃生人员有序10一般6无序5警戒区域标志明确10不明显8未起作用0隔离区交通状况畅通10须疏导10阻塞5现场监测有效10无效0抢险时有无二次事故发生无10有0现场抢救和救治及时10一般6不及时0预案评价 （150分满分）150135良好 135110一般 11090需改进 90以下应急预案需改进项应急预案演练需整改项报告人报告日期批准单位批准人 综合 应急预案演练整改项的纠正措施报告编号： 实施部门 ： 记录人： 主要措施实施情况实施人完成时间12.13.5 综合 事故分析记录会议主持人会议地点会议时间年 月 日 时参 加 人 员事故发生地点事故发生时间年 月 日 时 分事故责任者事 故 经 过事故原因分析事故预防措施事故处理决定备 注