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1、-腹外疝病例分析题：病例1 患者，女，45岁，农民。主诉: 右腹股沟下方见包块剧烈腹痛10小时。病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物，伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。 体征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。辅助检查:血尿常规正常，腹部X线可
2、见数个气液平面。问题：1. 该患者最可能的诊断是什么？2. 诊断依据是什么？3. 需与哪些疾病鉴别诊断？4. 治疗方案及依据？参考答案和提示1. 诊断：腹股沟斜疝嵌顿肠梗阻2. 诊断依据：有强力劳动腹内压骤增病史；疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀停止排气排便以及腹部平片见有液气平。3. 鉴别诊断：腹股沟区脂肪瘤：包块质软，活动度好，肿块表面光滑，表面按压外环口不可回纳，无压痛主诉；隐睾：腹股沟管下方包块，挤压时出现特有的胀痛，患侧阴囊内睾丸缺如。4. 治疗原则以尽快手术治疗，解除梗阻，现多行无张力修补术。
3、但是如术中发现如有肠坏死，则仅行疝囊高位结扎术。病例2患者，男，61岁。因中下腹出现可复性包块三年入院。患者10年前因外伤致乙状结肠破裂，在外院行乙状结肠造瘘术，后又行关瘘术。近三年发现中下腹切口瘢痕处在站立行走或咳嗽时有肿块突出，有时伴局部酸胀及腹部胀痛，用手按压或平卧后肿块能回纳至腹腔。入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，中下腹可见切口瘢痕，无压痛反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，患者在站立行走或咳嗽时，中下腹切口瘢痕处可见8cm4cm4cm大小肿块，手按之可还纳。问题:1. 该患者最可能的诊断是什么？2. 诊断依据是什么？3. 治疗方案及依据？参
4、考答案和提示1. 诊断：切口疝2诊断依据：有中下腹部手术史；手术瘢痕处出现肿块，患者在站立行走或咳嗽时，中下腹切口瘢痕处可见8cm4cm4cm大小肿块，手按之可还纳。偶有腹部便秘、腹胀。3治疗原则手术治疗，解除梗阻，在无张力下拉拢健康组织进行修补，较大的切口疝用疝补片进行修补。但是如术中发现如有肠坏死，则仅行疝囊高位结扎术。腹股沟直疝：与斜疝的鉴别。斜疝和直疝的鉴别斜 疝直 疝发病年龄 突出途径疝块外形回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系嵌顿机会多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见于老
5、年 由直疝三角突出，不进阴囊半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧极少备选试题：一、名词解释逆行性嵌顿二、填空题1、修补或加强腹股沟管后壁常用的方法有四种A ，B ，C ,D 。2、现代疝手术强调在 的情况下进行缝合修补，常用的修补材料是合成纤维网。3、股疝诊断明确后，应及时进行 治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行 。4、切口疝原则上应行 治疗。5、腹股沟斜疝重要的临床表现是腹股沟区有一 。三、选择题A型题1、腹外疝最重要的发病原因是 。A慢性咳嗽 B长期便秘 C排尿困难 D腹壁有薄弱点或腹壁缺损 E经常从事导致腹股沟内压增高的工作2、腹股沟斜疝，疝内容物最多
6、见的是 。A盲肠 B阑尾 C大网膜 D膀胱 E小肠3、腹外疝的疝环位置相当于疝囊的 。A底部 B体部 C颈体交界部 D颈部 E以上都不对4、左侧腹股沟滑动性疝，下列哪项是正确的 。A属可复性疝 B疝内容物没有小肠 C乙状结肠是疝囊的一部分 D最易嵌顿E疝块很小5、疝囊内容物只能部分回纳入腹腔，肠壁无血循环障碍的腹外疝是 。A易复性疝 B难复性疝 C可复性疝 D嵌顿性疝 E绞窄性疝6、发生嵌顿最重要的原因是 。A疝内容物大，疝囊小 B疝环小，腹压剧增 C疝内容物与疝囊粘连 D疝囊颈部水肿 E疝内容物弹性差7、腹外疝嵌顿是指 。A所有不能回纳的腹外疝 B内容物与疝囊粘连的腹外疝 C疝囊颈弹性收缩将
7、内容物卡住的腹外疝 D肠管成为疝囊一部分的腹外疝E以上都不是8、关于腹股沟疝，下列哪项是错误的 。A斜疝多见于儿童及青壮年 B直疝疝囊在精索后内方C直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧D腹股沟管下壁为腹股沟韧带 E斜疝嵌顿机会较多9、最常见的腹外疝是 。A股疝 B腹壁切口疝 C腹股沟斜疝 D脐疝 E腹股沟直疝10、腹股沟斜疝的疝囊位于精索的 。A内侧 B外侧 C前方 D后方 E下方11、腹股沟管行走的方向是 。A向外、上、浅 B向内、上、浅 C向外、下、浅D向内、下、浅 E以上都不对12、腹股沟管的内环位于 。A陷窝韧带外侧 B股静脉内侧 C腹壁下动脉内侧D腹壁下动脉外侧 E以上都不对13、形成腹股沟管
8、外环的是 。A联合肌腱 B腹横肌 C腹内斜肌 D腹外斜肌腱 E皮下浅筋膜14、腹股沟管解剖结构中，下列哪项是错误的 。A内口为内环、外口为皮下环 B上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘C下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带 D前壁为腹横肌 E后壁为腹横筋膜和腹膜15、先天性腹股沟斜疝是哪种解剖因素所致 。A腹膜鞘状突上端未闭 B腹膜鞘突中未闭 C腹膜鞘突下未闭 D未闭的腹膜鞘状突只是一条非常细小的管道E腹膜鞘状突未下降到阴囊16、腹股沟斜疝和直疝的区别，下列哪项是正确的 。A斜疝与腹横筋膜薄弱有关，直疝与腹内斜肌薄弱有关B斜疝自内环处发生，沿精索发展；直疝则由海氏三角处发生，不沿精索发展C斜疝位于腹壁下动脉
9、内侧；直疝则位于外侧D斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方E斜疝的内环在陷窝韧带内侧；直疝在外侧17、关于直疝三角，下列哪项是错误的 。A直疝三角在腹股沟管下端内侧后方 B腹股沟韧带是其底边 C腹直肌外缘是其内侧边D腹壁下动脉是其外侧边 E腹横筋膜发育正常18、直疝三角的三边是 。A腹壁下动脉，联合肌腱和腹股沟韧带 B联合肌腱、腹股沟韧带和腹直肌外缘C联合肌健、腹股沟韧带 D腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带 E腹壁下动脉、腹直肌外缘和耻骨梳韧带19、后天性腹股沟斜疝好发于儿童及青壮年是因为下列何组织发育不全？A腹外斜肌腱膜 B腹横筋膜 C腹内斜肌及腹横肌 D腹外斜肌和腹横筋膜E腹股沟韧带20、关于
10、斜疝，哪项是错误的 。A多见于儿童和青少年 B后天性较先天性多 C左侧较右侧多 D能否进入阴囊不是与直疝区别的要点 E婴幼儿斜疝手术治疗时，一般不需行修补术21、嵌顿疝与绞窄性鉴别要点是 。A疝块不能回纳 B疝块是否有压痛 C绞窄疝出现呕吐D绞窄疝出现休克 E绞窄疝内容发生血循环障碍22、切口疝发病因素中最重要的是 。A缝合技术欠妥 B术后腹胀剧咳 C切口感染 D安置引流物过久 E切口过长23、斜疝和直疝最重要的鉴别点是 。A斜疝呈椭圆形或梨形 B斜疝肿块常坠入阴囊 C斜疝多见于儿童和青少年D回纳疝块后压住内环，疝块不再突出者为斜疝 E以手指的插入皮下环，令病人咳嗽后有冲击感者为斜疝24、手术
11、中诊断腹股沟斜疝的主要依据是 。A疝环在腹壁下动脉内侧 B疝环在直疝三角内C疝囊颈在耻骨结节下方 D疝囊颈在腹壁下动脉外侧 E疝囊在腹股沟内25、最容易发生嵌顿的腹外疝是 。A切口疝 B难复性疝 C滑动性疝 D股疝 E直疝26、有关绞窄性疝 ，下列哪项是错误的 。A疝囊内渗液转为血性 B被卡住的肠管呈深红色 C伴有急性机械性肠梗阻D引起疝外被盖组织蜂窝组织炎 E自行穿破引起粪瘘B型题A腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘 B腹股沟韧带和腔隙韧带 C腹外斜肌腱膜D腹膜、腹横筋膜和联合肌腱 E腹内斜肌和联合肌健27、构成腹股沟管的前壁 ;28、构成腹股沟管的后壁 ;29、构成腹股沟管的上壁 ;30、构成腹股
12、沟管的下壁 。A腹股沟管的外环 B腹股沟管的后壁； C腹股沟管的上壁； D腹股沟管的下壁 E腹股沟管的内环31、腹横筋膜卵圆形裂隙 ；32、腹膜和腹横筋膜 ；33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ；34、腹内斜肌、腹横肌弓状下缘 。 A腹壁浅动外侧，腹股沟韧带上方 B腹壁浅动脉内侧，腹股沟韧带上方 C腔隙韧带外侧，腹股沟韧带上方 D腹壁下动脉外侧，腹股沟韧带上方 E腹壁下动脉内侧，腹股沟韧带上方35、腹股沟斜疝的疝囊颈位于 ；36、腹股沟直疝的疝囊位于 ；37、股疝的疝囊颈位于 ；AFerguson法 BBassini 法 CMCVay法 D疝成型术 E保守疗法38、巨大斜疝，腹股沟管后壁严重缺损
13、；39、老年直疝 ;40、青壮年疝 ；41、复发疝 。C型题A腹壁强度降低 B腹内压增高 C两者均有 D两者均无42、腹外疝的发病原因 。43、腹内疝的发病原因 。A难复性疝 B嵌顿性疝 C两者均可 D两者均不可44、腹股沟包块下降到阴囊内，平卧时不能完全纳回腹腔 。45、腹股沟包块逐渐长大，坚硬，无压痛 。X型题46、典型的腹外疝应由下列哪几部分组成 。A疝门 B疝外被盖 C疝内容物 D疝囊 E以上均不是47、关于腹股沟斜疝，下列哪几项是不正确的 。A疝囊在腹股沟韧带下方突出 B压迫内环后疝能突出C精索在疝囊前方 D疝囊颈在腹壁下动脉外侧E疝内容物不会降至阴囊内48、嵌顿疝试行手法复位的适应
14、症是 。A腹壁缺损大，疝环较松 B年老，体弱或伴有严重疾病估计肠管无绞窄C嵌顿在4小时内，局部压痛不明显D局部压痛不明显，但嵌顿时间有12小时以上E无腹膜刺激征49、腹股沟疝的特点是 。A斜疝是从腹壁下动脉外侧的内环处突出B以男性为多见C直疝和斜疝均可进入阴囊内D压内环后，疝块仍突出者为直疝E均需行手术治疗50、下列各类疝，哪些不需急诊手术 。A肠管壁疝B难复性疝C嵌顿性疝D滑动性疝E麻痹性疝51、成年人腹股沟斜疝手术的原则不包括 。A疝囊颈部高位结扎B缩小内环口C加强腹股沟管壁D常规切除全部疝囊E切除疝内容物四、问答题 简述腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点。 参考答案一、名词解释逆行性嵌顿：部分嵌
15、顿的肠管可包括几个肠袢，或呈“W”形，囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。二、填空题1、A Bassini B Halsted C McVay D Shouldice2、无张力3、手术 急诊手术4、手术5、突出的肿块三、选择题1、D 2、E 3、D 4、C 5、B 6、B 7、C 8、C 9、C10、C 11、D 12、D 13、D 14、D 15、A 16、B 17、E18、D 19、C 20、C 21、E 22、C 23、D 24、D 25、D26、B 27、C 28、D 29、A 30、B 31、E 32、B 33、A 34、C 35、D 36、E 37、C 38、D 39、C 40
16、、B 41、C42、C 43、D 44、C 45、D 46、BCD 47、ABCE 48、BCE49、ABD 50、ABDE 51、BDE 52、ACE四、问答题腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年，其疝内容物经腹股沟股管突出，可进阴囊，外观呈椭圆或梨形，在回纳疝块后压住深环疝块不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊颈在腹壁下动脉外侧，其发生嵌顿机会较多；腹股沟直疝则多见于老年人，其疝内容物自直疝三角突出，不进阴囊，外观呈半圆形，在回纳疝块后压住深环疝块仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊颈在腹壁下动脉内侧，其发生嵌顿机会较少。急性化脓性腹膜炎病例1女,9岁,T:39C,咳嗽5天,腹痛2天,腹胀,广泛轻压
17、痛,反跳痛和肌紧张,肠鸣音少而弱,腹腔穿刺为稀薄无臭味脓液。问题：(1)最有可能的诊断是什么?(2)应采取哪些有效的治疗措施?参考答案和提示(1)原发性腹膜炎(2)以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持。病例2男,28岁,2小时前突然出现上腹部刀割样疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明显腹膜刺激征,肝浊音界消失,肠鸣音消失。问题：(1)最有可能的诊断是什么?(2)未手术前应采取什么措施?(3)应采取哪些有效的治疗措施?参考答案和提示(1) 胃十二指肠溃疡穿孔 、继发性腹膜炎(2) 以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、
18、补充热量和营养支持。(3) 急诊行剖腹探查术，明确穿孔部位，行彻底性溃疡手术，包括胃大部切除术。病例3男,35岁,以持续性全腹疼痛1天入院,下腹肌紧张,压痛反跳痛以右下腹部为显著,移动性浊音可疑,肠鸣音减弱,白细胞计数及中性分类均增高。给与抗炎、补液治疗24小时后患者出现腹痛加重，血压8050mmHg，心率135min，全腹压痛反跳痛。问题：1. 该患者最可能的诊断是什么？ 2. 诊断依据是什么？3. 为何病情加重？4. 简述引起血压8050mmHg，心率135min变化的病理生理基础。5. 需与哪些疾病鉴别诊断？6. 治疗方案及依据？参考答案和提示1. 最可能的诊断：继发性腹膜炎、感染性休克
19、、阑尾炎穿孔2. 诊断依据：男,45岁,持续性全腹疼痛1天；下腹肌紧张,压痛反跳痛等腹膜炎体征；抗炎治疗后患者出现腹痛加重，全腹压痛；血压8050mmHg，心率135min。3. 患者入院时为继发性腹膜炎，可能引起的原因为阑尾炎穿孔，患者年轻和其它有关手术禁忌症，应手术治疗，不应非手术治疗。4. 患者主要出现由腹膜炎引起感染性休克的表现，引起病理生理基础： 腹腔炎性渗出，腹腔内细胞因子、细菌等的损害作用；腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起水电解质紊乱发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液，使血容量减少肠管麻痹扩张使隔肌抬高，影响心肺功能。5. 与胃十二指肠溃疡穿孔等引起的继发性腹膜炎相鉴别，
20、略。6. 治疗方案及依据：积极抗休克治疗并手术治疗。一、名词解释1. 继发性腹膜炎 2. 板状腹二、填空题1. 大腹腔即指_，小腹腔即指_，两者经由_相通。2. 腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤相等，约_。3. 腹膜炎治疗后，可发生粘连，可发生_。4. 腹膜炎最主要的临床表现是_，是典型的腹膜炎体征是_、_、_。5. 腹膜炎的手术原则是_、_、_。6. 贫腔腹膜的特点是_、_。7. 腹膜炎使用抗生素，最合理的选择是根据_及_。8. 胃十二指肠溃疡穿孔的病人穿孔时间不超过_小时，可作胃大部切除。9. 与体壁贴近的局限的腹内单房脓肿可使用_治疗。10.腹膜渗出液中的_因子的浓度能反映腹膜炎的
21、严重程度，终末介质NO能阻断_而导致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。三、选择题A型题1. 腹膜炎的标志性体征是： A.腹部压痛 B.腹肌紧张 C.反跳痛 D.压痛、肌紧张 E.压痛、肌紧张、反跳痛2. 腹膜炎病人，其腹部体征最明显之处是： A.原发病灶所在部位 B.继发性病变所在部位 C.手术切口选择部位 D.感染所在部位 E.最可忽视的部位3. 对各种刺激敏感痛觉定位准确的是： A.脏层腹膜 B.壁层腹膜 C.腹膜腔 D.大网膜 E.膈肌4. 脏腹膜的特点中，哪项是错误的： A.对牵引、胃肠内压力增加刺激较为敏感 B.对炎症、压迫牵引刺激较为敏感 C.常为钝痛，定位不准，表现为脐周腹中部
22、 D.重刺激常引起心率变慢，血压下降和肠麻痹 E.对疼痛的刺激定位最为准确5. 腹膜的特点，何项错误： A.面积大，几乎与全身面积相等 B.为双向半透性膜 C.能向腹腔内渗出少量液体 D.能分泌出大量渗出液，稀释毒素 E.有修复病变和损伤的作用6. 在正常情况下，腹腔内有多少毫升液体对腹腔内器官起润滑作用： A.40ml B.50ml C.60ml D.75100ml E.200300ml7. 大网膜俗称腹腔的“卫士”，何项不是大网膜的特点： A.有丰富的血供 B.含大量脂肪组织 C.活动度大，能够移动到病灶处 D.能稀释和吸收毒素 E.可使炎症局限有修复病变和损伤的作用8. 腹膜炎病人一般采
23、取的体位是： A.平仰卧位 B.患侧卧位 C.健侧卧位 D.休克体位 E.半卧位9. 对急性腹膜炎或腹腔内脏器炎性病变手术后数日出现的膈下脓肿的诊断，最好的诊断方法是： A.胸片 B.动态查血象 C.CT D.磁共振 E.B超引导下诊断性穿刺10. 诊断盆腔脓肿的简单的检查是： A. B超 B. CT C. 直肠指检 D. 磁共振 E. 腹部检查四、简答题1. 简述原发性腹膜炎，细菌进入腹腔的途径。2. 简述继发性腹膜炎的手术适应证。3. 简述腹膜炎手术、放置引流管的指征。五、问答题1.试从神经支配的角度论述腹膜对刺激的反应。2. 试述急性化脓性腹膜炎手术疗法的指征。3. 急腹症的特点是什么?
24、参考答案一、名词解释1. 继发性腹膜炎：腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，手术污染或吻合口瘘，导致腹膜炎，称为继发性腹膜炎。主要原因是急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡急性穿孔。2. 板状腹：是指腹膜受到胃酸、胃液、胆汁的强烈刺激所引起的腹肌的高度紧张，呈木板状，故称为板状腹。二、填空题1. 腹腔 网膜囊 网膜孔2. 1.72m23. 粘连性肠梗阻4. 腹痛 腹部压痛 腹肌紧张 反跳痛5. 处理原发病 彻底清洁腹腔 充分引流6. 面积小 吸收毒素能力低7. 细菌培养出的菌种 药敏结果8. 129. 经皮穿刺插管引流术10.细胞 三羧酸循环三、选择题1、E 2、A 3、B 4、E 5、E 6
25、、D 7、D 8、E 9、E 10、C四、简答题1. 简述原发性腹膜炎，细菌进入腹腔的途径。血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染。2. 简述继发性腹膜炎的手术适应证。经非手术治疗68小时后，腹膜炎症状及体征反而加重；腹腔内原发病严重；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。3. 简述腹膜炎手术、放置引流管的指征。坏死病灶未能切除；大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补防止漏液；手术部位有较多渗液或渗血；已形成局限性脓肿。五、问答题1.试从神经支配的角度论述腹膜对刺激的反应。壁层腹膜，主要受体神经(肋间神经和腰神经
26、的分支)的支配，故对各种刺激较敏感，痛觉定位准确，所以壁层腹膜在炎症时，可引起局部疼痛，压痛和反射性肌紧张；膈肌中心部分腹膜受到刺激，通过膈神经的反射可出现肩部的放射痛或打嗝；脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症压迫等刺激较为敏感，其表现常为钝痛而定位差，感觉局限于脐周中腹，重刺激常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。2. 试述急性化脓性腹膜炎手术疗法的指征。腹腔内原发病严重，如腹腔内脏损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术短期内吻合口瘘所致的腹膜炎。腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克症状者。腹膜炎病因不明，无局
27、限趋势。经非手术治疗，症状及体征不缓解反而加重。3. 急腹症的特点是什么? 急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。它的特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给病人带来严重的危害和生命危险。腹部损伤病例1男性，36岁，因车祸腹部撞伤后腹痛3h入院，伴有恶心、呕吐症状，体格检查：血压10060mmHg，心率96min，腹平，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肝区浊音界消失，移动性浊音(+)，肠呜音减弱。腹部立位X线平片示双侧膈下有游离气体。问题：(1)最有可能的诊断及诊断依据是什么?(2)应采取何有效的治疗措施?(3)腹部外伤手术探查的顺序是什
28、么?参考答案和提示(1)腹部闭合性损伤，空腔脏器破裂。(2)急症剖腹探查。(3)探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔器官，最后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。病例2男性，29岁，左季肋区撞伤2h，面色苍白，有恶心，无呕吐，心慌，出冷汗。查体：血压8050mmHg，心率145min。全腹压痛，以左上腹为著，伴轻度肌紧张，反跳痛(+)，脾区有叩击痛。移动性浊音(+)，肠鸣音存在。血红蛋白 70gL，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾体
29、积增大，脾周围有积液。问题：(1)最有可能的诊断是什么?(2)未手术前应采取什么措施?(3)应采取哪些有效的治疗措施?参考答案和提示 (1)腹部闭合性损伤，脾破裂。(2)抗休克治疗。(3)应在积极治疗休克的同时，急症手术探查并止血。脾破裂可行脾破裂修补(应坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则)或脾切除术。病例3患者刘，男性，57岁，因公出差美国，在休斯敦地区的高速公路上发生车祸，10分钟后由飞机急救送往市区医院，并紧急行全身CT检查，发现存在左股骨闭合性骨折和右上臂开放性骨折，胸腔、腹腔未见异常，骨折处理后患者血压下降，立即给输血1000ml后好转，第二天患者仍然血压不稳，再次输血1000
30、ml，同时患者出现腹痛和腹胀的症状，胸部无不适主诉，查体全腹压痛，以左上腹为著，伴轻度肌紧张，反跳痛(+)，脾区有叩击痛，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。问题：1. 该患者腹部最可能的诊断是什么？2. 诊断依据是什么？3. 该患者为明确诊断应进行哪些补充体格检查及辅助检查?请提出你的理由和早期处理方案。4. 需与哪些疾病鉴别诊断？5. 治疗方案及依据？参考答案和提示1. 腹部最可能的诊断：腹腔闭合性损伤，脾破裂。2. 诊断依据：患者男性，57岁，在高速公路上发生车祸，出现血压不稳和出现腹痛和腹胀的症状，胸部无不适主诉，查体有腹膜炎体征，脾区有叩击痛。3. 进一步确诊需要的检查项目： 第一次作CT
31、检查腹腔未见异常，与发生车祸时间短有关，腹腔出血少，CT检查并末获得阳性发现。其次，患者合并有骨折，骨折处理后并输血但血压仍不稳；第三，患者出现腹膜炎体征。故需行再次行诊断性腹腔穿刺、B超、腹腔CT检查，以明确腹腔出血的原因和部位。4. 鉴别诊断：空腔器官损伤，腹膜炎体征的体征出现早；实质性器官损伤，如肝、胰腺等。5治疗方案及依据：应在积极治疗休克的同时，急症手术探查并止血。脾破裂可行脾破裂修补(应坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则)或脾切除术，同时探查空腔器官有无破裂。一、名词解释1. 急腹症2. Grey-turner征二、填空题1. 腹壁伤口穿破腹膜者称_伤，无腹膜穿破者称_伤，其
32、投射物有入出口者称_伤，有入口而无出口者称_伤。2. 单纯腹壁损伤的症状和体征是受伤部位_，腹壁_性肿胀和压痛，可见_瘀斑并随时间推移逐渐减轻和缩小。3. 实质性器官损伤时，主要临床表现是_，空腹脏器损伤则以_症状和体征为主要表现。4. 诊断性腹腔穿刺的穿刺点是_或_。5. 对保脾手术的评价，在_中已较为肯定。6. 迟发性脾破裂常发生在外伤后_周。7. 肝单纯的裂伤，裂口深度小于_者，可不必清创，可以单纯合修补即可。8. 严重肝外伤，手术的关键是_和_。9. 腹膜反折之上的直肠破裂手术是_，同时施行_术，腹膜反折之下段直肠损伤手术是_，同时施行_术。10. 外伤后，有左或右季肋部肋骨骨折者，应
33、注意有无_、_破裂的存在。三、选择题A型题1. 对于腹部损伤，无论是开放性还是闭合性损伤，诊断中最关键的问题在于： A.确定有否内脏损伤 B.确定哪个脏器损伤 C.什么性质的脏器受到损伤 D.是否为多发性损伤 E.是开放性还是闭合性损伤2. 对可疑肝脾破裂伤员，首先选用的检查方法是： A.B超 B.CT C.X线平片 D.诊断性腹腔穿刺 E.诊断性腹腔灌洗术3. 腹部穿透伤或贯通伤的诊断，下列哪项是错误的： A.伤口可能不在腹部 B.伤口大小与伤情不一定成正比 C.伤口与伤道是直线关系 D.腹壁切线伤未穿透腹膜，并不能排除内脏损伤 E.入口或出口可能均不在腹部4. 外伤后，腹腔穿刺抽出不凝固血
34、液，提示： A.实质性器官破裂出血 B.空腔脏器破裂 C.后腹膜血肿 D.肾脏损伤 E.膀胱损伤5. 对腹部损伤的处理原则是： A.优先处理穿破性损伤 B.优先处理出血性损伤 C.优先处理污染重的损伤 D.优先处理污染轻的损伤 E.优先处理腹膜后器官的损伤6. 在肝外伤的处理中，非病理肝者，常温阻断入肝血流的安全时限为： A.5分钟 B.10分钟 C.15分钟 D.20分钟 E.30分钟7. 肝外伤术中，使用纱布填塞法者，其填塞止血的纱布取出时间是： A.术后3天 B.术后5天 C.术后715天 D.术后15天以上 E.术后24小时8. 关于小肠破裂何项错误： A.受伤机会多 B.早期便可产生
35、腹膜炎 C.以简单修补为主 D.以间断横向缝合法为佳 E.无弥漫性腹膜炎者不会是小肠破裂9. 关于结肠破裂何项错误： A.腹膜炎出现晚，但严重 B.可导致严重的腹膜后感染 C.大部分病人可采取一期修补或切除吻合 D.大部分病人应采取肠造口或肠外置术 E.术后即行肛管扩张10. 外伤性腹膜后血肿的主要临床表现有： A.腰胁部瘀斑(Grey Turner征) B.腰背痛 C.肠麻痹，里急后重 D.血尿 E.内出血征象，腰背痛，肠麻痹四、简答题1. 简述遇到外伤病人，有哪些情况应考虑有腹内脏器损伤存在。2. 简述诊断性腹腔灌洗术的阳性发现内容。3. 简述腹部外伤病人，先采用非手术治疗的适应证。4.
36、简述对腹部损伤非手术治疗的病人如何严密观察。5. 简述肝外伤非手术治疗的指征。五、问答题 试述遇到腹部外伤病人，哪些情况下应立即剖腹探查或停止非手术治疗而改为剖腹手术。参考答案一、名词解释1. 急腹症；指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。它的特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给病人带来严重的危害和生命危险。2. Grey-turner征；多因高处坠落，车祸等所致腹膜后脏器损伤脊柱和腹膜后血管损伤引起的腹膜后血肿而导致的腰肋部瘀斑。二、填空题1. 穿透 非穿透 贯通 盲管2. 疼痛 局限性 皮下3. 腹腔内出血 腹膜炎4. 脐和髂前上棘中、外
37、1/3交界处 经脐水平线与腋前线相交处5. 儿童6. 127. 2cm8. 彻底清创 止血9. 剖腹进行修补 乙状结肠双筒造口术 充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口术10. 肝 脾三、选择题1.A 2. D 3. C 4. A 5. B 6. E 7. C 8. E 9. C 10. E 四、简答题1. 简述遇到外伤病人，有哪些情况应考虑有腹内脏器损伤存在。腹部持续性疼痛，且进行性加重、伴恶心、呕吐。早期出现明显失血性休克表现。有明显腹膜刺激征。腹腔内积气，肝浊音界缩小或消失。腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失。腹部出现移动性浊音。有便血、呕血、血尿。直肠指检，前壁有压痛或指套染血者。2. 简述诊
38、断性腹腔灌洗术的阳性发现内容。肉眼所见灌洗液为血性，含胆汁，胃肠内容物或尿液。红细胞计数100109/L。白细胞计数0.510攩9攪/L。淀粉酶100 Somogyi。涂片发现细菌。3. 简述腹部外伤病人，先采用非手术治疗的适应证。通过检查，一时尚不能确定有无内脏损伤者；诊断已经明确，为轻度、单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。4. 简述对腹部损伤非手术治疗的病人如何严密观察。每1530分钟测血压、脉搏、呼吸；每半小时1次体查腹部体征，有无腹膜炎、程度、范围变化；每3060分钟测血常规；每3060分钟做1次B超检查；重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。5. 简述肝外伤非手术治疗的指征。入
39、院时病人神志清楚，能正确回答问题；血流动力学稳定，收缩压11.9kPa(90mmHg)，脉率100次/分；无腹膜炎体征；B超或CT检查确定肝损伤为轻度；未发现其他内脏合并伤；经输液或输血300500ml后血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定；反复B超，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增甚或减少。五、问答题 试述遇到腹部外伤病人，哪些情况下应立即剖腹探查或停止非手术治疗而改为剖腹手术。 如遇下列情况之一者，必须进行剖腹检查，或终止观察，进行手术探查。腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；肠蠕动减少，消失或出现明显腹胀者；全身情况恶化，口渴、烦躁，脉率增快或体温、白细胞计数上升；膈下有游离气体表现
40、；红细胞计数进行性下降。血压由稳定至不稳定，甚至休克；腹腔穿刺阳性；胃肠出血不易控制者。胃十二指肠疾病病例1患者刘，男性，27岁，大学学生，患者间歇性上腹部疼痛8年余，每年春季及秋季症状加重，主要表现为三餐前疼痛明显，进食30分钟后症状明显缓解，5年前在当地医院行上消化道钡餐检查提示十二指肠溃疡，曾接受内科治疗（具体治疗方案不祥），症状有所缓解，1年前患者上腹部疼痛症状逐渐加重，有时出现晨起呕吐现象，呕吐物为宿食，经内科治疗无效后，到普通外科门诊求治，行上消化道钡餐透视检查提示胃腔扩张，十二指肠球部明显变形，24小时后可见钡剂残留。问题：1. 该患者最可能的诊断是什么？2. 诊断依据是什么？3. 进一步确诊需