敬老院入院评估表(1页).doc

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-敬老院入院护理等级评估表No：被评估人年龄民族监护人住址联系方式评估类别入院评估例行评估即时评估序号项目自己完全可以做有些困难需要帮助自己完全不能做1定时上厕所2行走3洗澡4穿衣5梳头、刷牙6进食7听觉8视力9服药10洗衣11语言能力12购物13使用公共车辆14打电话15处理自己的钱财16病疾评估结论：自理半自理（介助）全护理（介护）特级护理日期：评估人：备注：-第 1 页-