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1、-请仔细校对后,于1月16日前发回!修改部分请作标记!改良超滤在重症瓣膜病体外循环中的临床应用周新明 李伦明 马伦超 梁湘源 张志刚 陈聪作者单位： 广东省，江门市中心医院心血管外科【摘要】 目的 总结重症心脏瓣膜病体外循环中使用改良超滤的临床经验，探讨提高早期生存率的措施。方法 自年月至年月，对例重症心脏瓣膜病行瓣膜置换术体外循环中加用改良超滤，其中单纯二尖瓣置换例， 二尖瓣置换三尖瓣成形例，单纯主动脉瓣置换例，二尖瓣主动脉瓣置换三尖瓣成形例，二尖瓣置换冠状动脉旁路移植术例。复温开始超滤，在血液动力学基本稳定时，开始改良超滤，超滤时间和超滤量以红细胞压积来决定，根据患者的血容量、胶体渗透压、
2、红细胞压积，选择超滤的速度和滤出的量。结果 死亡例，其中术后并发低心排血量例，心室颤动治疗无效死亡例。死亡率。随访例，平均随访年，死亡例。结论 改良超滤能高效超滤多余水分减少机体水肿，和滤出炎症介质减少炎性反应，提高了左心室收缩功能及舒张顺应性，明显提高术后心指数，左室每搏功指数和每搏指数，减少术后早期尿量，缩短呼吸机辅助通气时间和重症监护时间，重症瓣膜病手术患者应用改良超滤会有效地提高患者术后早期的预后。【关键词】 改良超滤；体外循环；瓣膜置换术；重症心脏瓣膜病 ， ， ， ， ，China 【】 ， ； . . ， ， ， ， ， ， 【 】 ； ； ； 重症心脏瓣膜病多伴有心功能严重衰退
3、，手术难度大，危险性高，术后易发生低心排，体外循环中加用改良超滤可以有效地提高血浆胶体渗透压及红细胞压积，快速减少全身水分，降低心脏容量负荷，提高手术成功率1。自年月至年月，我们在例重症心脏瓣膜病行瓣膜置换术体外循环中加用改良超滤，效果肯定，现报道如下。 资料与方法 一般资料 本组男性例，女性例，年龄为（）岁，病程年（平均年），均为风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜病变者例、二尖瓣病变为主者例、主动脉病变者例。其中二尖瓣闭式扩张术后再换瓣者例，合并三尖瓣关闭不全者例。按分级心功能级例、级例。伴脑梗塞后遗症例，中度以上肺功能损害例，不同程度肝功能损害例。心胸比率（平均）。心电图示：心房纤颤
4、例，频发室性早搏例，右心室肥大劳损例，左心室肥大劳损例，双心室肥大劳损例，左心室舒张末内径 ，平均 。 手术方法全组于中度低温体外循环下手术，心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾含血停搏液加局部冰盐水降温。部分病例自冠状静脉窦做逆行灌注。阻断主动脉后，灌注高钾温血停搏液以心肌保护，首次剂量为 /，主动脉阻断间隔 ，复灌高钾冷血停搏液一次，剂量为首次剂量的/，估计在开放主动脉前 ，再次灌注含钾温血停搏液一次，剂量为首剂的/。术式：二尖瓣置换（）例， 主动脉瓣置换（AV）例，二尖瓣置换三尖瓣成形（）例，二尖瓣主动脉瓣置换三尖瓣成形（）例，二尖瓣置换冠状动脉旁路移植术（）例。二尖瓣替换术全部采用
5、经右心房房间隔切口的连续缝合或间断缝合，主动脉瓣替换均褥式间断缝合针；例合并三尖瓣关闭不全者均采用法环缩术。所有病例体外循环时间 ，平均 ；主动脉阻断时间 ，平均 ；心脏自动复跳例，电击复跳例。 复温开始超滤，将超滤器置于循环路动脉端，滤器在前用乳酸林格氏液预充并彻底排气，时与之隔离，停后，在血液动力学基本稳定时，开始改良超滤（升主动脉动脉供血管吸引泵右心房）。控制流量在 。待红细胞比积（）升至，或剩余血基本用完后停止超滤，超滤时间和超滤量以来决定，超滤时间一般在 。为保证处于备用状态，待超滤结束前在贮血器内加入适量晶体液。根据患者的血容量、胶体渗透压、红细胞压积，选择超滤的速度和滤出的量。本
6、组患者的滤液为 ，平均 。分别于手术前、动脉阻断时、超滤前、超滤后抽取动脉血液标本测定血细胞比容、血小板计数、血浆蛋白浓度、纤维蛋白原定量。并对术中尿量、术后库血用量进行观察。 结果 本组共死亡例，例死于术后低心排综合征，例于术后第天突发室颤治疗无效死亡，死亡率，其余例顺利出院。术后随访例，时间为个月至年，平均年，死亡例。心功能恢复至级例、级例、级例。术后心胸比例有不同程度缩小。 讨论 重症心脏瓣膜病判断标准：重症心脏瓣膜病判断标准各家不一，均从不同角度反映重症的程度。我们参照龙国粹等制定的标准2：心脏功能级；心胸比率；超声心动图示左心室舒张末期内径 ；中度以上肺功能损害；心电图示左心室肥厚伴
7、劳损或双心室肥厚；急症换瓣；二次手术；双瓣膜替换术；肝、肾、脑等脏器功能损害。符合其中2种者为重症心脏瓣膜病。 体外循环心脏手术中，患者血液与体外循环装置接触会引发一系列的炎性因子释放，从而对机体造成不良影响，同时长时间转流、低温及血液稀释更易引起术后体内水分的聚集3,4。超滤技术可以有效地减轻由体外循环造成的这些副作用，与传统超滤技术相比，改良超滤以其更加合理的超滤方式，可以减少库血预充和明显改善患者的血流动力学等优点而在婴幼儿手术中得到了认同。虽然有学者认为改良超滤可以提高成人心脏手术后的心功能、降低死亡率，但这方面的研究报道较少，改良超滤方法在成人心脏手术中没有得到广泛的应用。 换瓣患者
8、术前都有一定程度的组织间隙水钠潴留，换瓣术后由于血液稀释、预充液的灌注引起细胞外液与总水量增加，术后体内液体潴留更为明显，加重了心脏负荷，组织间质水肿严重影响了患者的呼吸和心脏功能。而由此引起的术后尿量大量增加可以加重血容量不足、导致水电解质的紊乱。这就会使患者病理生理过程发生明显的变化，往往发生心功能不全、呼吸功能不全、血液内环境不稳定、其他脏器或系统功能紊乱等，尤其是在术后早期阶段。同常规超滤方法相比，改良超滤能高效超滤多余水分,减少机体水肿，滤出炎症介质,减少炎性反应，同时改良超滤逆转了由于体外循环后心肌水肿所致的心肌横断面积增加，因而减少了左心室壁厚度，提高了左心室收缩功能及舒张顺应性
9、，在减轻心肌水肿基础上，改善了血流动力学3-5。重症瓣膜病患者大多术前心功能差，术中主动脉阻断时间及转流时间长，心肌水肿更为明显。因此重症瓣膜病手术患者应用改良超滤会有效地提高患者术后早期的预后。我们的研究证明，心功能较差的患者应用改良超滤后能明显提高术后心指数、左室每搏功指数和每搏指数，其中心指数的改善更明显。改良超滤能明显提高术后红细胞压积和氧合指数，减少术后早期尿量，缩短呼吸机辅助通气时间和重症监护时间，这与文献报道相符合6。 同常规超滤相比，改良超滤可明显改良成人瓣膜置换术后的心、肺功能，有助于改善术后早期病情，使患者术后过程更加平稳，为实现高质量的瓣膜外科手术提供重要保证，同时也减少了医疗费用和患者的痛苦。 参考文献 ， ， ， ，： 龙国粹，程群立，李中学，等重症心脏瓣膜病瓣膜替换术例 中华胸心血管外科杂志，： 周新明，黄杰，李伦明，等 风湿性心脏病合并肺动脉高压的围手术期处理 中国心血管病研究，： ， ， ， ，： 辛军，王厚强，陆军，等 高危患者心脏瓣膜置换手术的临床经验. 中国心血管病研究，： 王绪健，王锦艳，信红雁，等 重症心脏瓣膜置换术的体外循环管理 中国心血管病研究，： （收稿日期：）-第 3 页-