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1、-护理学基础操作评分标准供护理本科使用编者 张 先 庚2006年4月备用床或暂空床操作流程图编者 张先庚1、护士：着装整洁，洗手、戴口罩2、物品：备齐用物，放置有序3、环境：移开床旁桌，移椅于床尾正中，用物置于椅上，按取用顺序放置。1、翻床垫（上缘靠床头）（根据情况）2、铺床褥。3、铺大单。（1）放置：放于床中部，对齐床中线（两条）（2）展开：分别向床头、床尾展开（3）铺床角：先床头后床尾，折斜角45度塞于床垫下。（4）铺中部：拉紧塞于床垫下。（5）铺对侧：同近侧。1、放置：齐床头，齐中线。2、展开：正面向外，开口朝床尾，端上层倒转向上翻约三分之一。3、寒棉胎：与被套吻合，盖被上缘距床头10厘
2、米或平齐床头。4、折被筒：系带，折成被筒，两侧平齐床沿，尾端内折齐床尾。1、套枕套：四角充实，系带。2、放置拍松，平放床头，开口处背门。套枕套套被套铺床基准备工作整理床单位麻醉床操作流程图编者 张先庚1、护士：着装整洁，戴口罩2、物品：（1）拆除原有大单、被套枕套，洗手。（2）备齐用物，携至床旁。3、环境：移开床旁桌，用物按取用顺序置于椅上。1、翻床垫。2、铺床褥。3、铺大单（同备用床法铺近侧）。4、铺橡胶单、中单：（1）第一套橡胶中单、中单距床头约50cm。（2）第二套齐床头。（3）近侧拉紧塞于床垫下5、铺对侧：同法铺大单、橡胶中单、中单。1、套被套：同备用床。2、折棉被：（1）折成被筒（同
3、备用床）被头距床头10cm或平齐床头。（2）盖被扇形三折于接受病人的对侧。1、套枕套2、放置：拍松，横立于床头，开口背门。套枕套1、环境：移回床旁桌，床旁椅放于背门床侧。2、抢救用物：（1）放妥麻醉护理盘内用物，麻醉盘放于床旁桌上。（2）输液架置于床尾。整理床单位1、带走污衣袋，送洗衣房处理。2、洗手，或用消毒小毛巾擦手。清理用物套被套铺床基准备工作1、取出枕头2、换枕套，拍松枕芯3、置病人头下1、松开被筒，棉胎两侧向上折1/32、在床上铺上正面向外的清洁被套3、拉出棉胎随手塞入清洁被套内，铺平4、撤去污被套放置治疗车下层，铺好被套换被套换枕套1、移开床旁桌、椅2、病情允许摇平床头、床尾支架3
4、、移枕至对侧，松被尾，助病人侧卧背向护士4、检查皮肤5、松开近侧各层床单，卷污中单塞入病人身下，扫净橡胶单把橡胶单搭在病人身上6、卷污物大单塞入病人身下，扫床垫7、铺清洁大单、中单8、移枕至近侧9、协助病人翻身侧卧到近侧10、卷对侧污中单、大单放置治疗车下层11、扫净床垫12、铺好大单、中单，病人平卧护士衣帽整洁、戴口罩、洗手1、核对、解释2、评估病人一般情况、症状、皮肤情况，情理状态大单、中单、被套、枕套、床刷及套、便盆、必要时备衣换床单用物准备核对、评估准备工作卧有病人更换床单编者 张先庚口腔护理操作流程图编者 张先庚1、给病人取合适体位2、收拾整理用物清理用物1、将治疗巾铺于颌下2、弯盘
5、置口角旁3、湿润口唇，检查、漱口4、用弯血管钳夹棉球擦洗牙齿外、内、咬合面、颊部、上鄂、舌面、舌5、漱口6、涂上药物7、擦净口唇和面部操作治疗盘：内置治疗碗（内盛含有漱口溶液棉球14个，弯血管钳、镊子）、压舌板、弯盘、杯子（内盛漱口液），吸水管、手电筒、石蜡油、棉签等用物准备1、核对，解释2、评估病人自理能力、口腔情况、卫生习惯核对、评估衣帽整洁、戴口罩、洗手护士准备无菌技术操作流程图编者 张先庚将用物妥善处理清理用物1、检查：标签、瓶口、瓶体、药液2、开瓶：开启瓶盖，向上翻起瓶塞边缘，拉出3、倒液：瓶签向上，冲洗瓶口，原处倒出4、盖瓶：原处塞回瓶塞，常规消毒后盖好5、记录：注明开瓶日期，时间
6、，24小时内有效1、开盖：内面向上放稳妥，或内面向下拿手上2、取物：用无菌钳夹取，取出后不可放回，非无菌物品不得跨越无菌区3、盖严：用毕即盖4、消毒：每周消毒，启用后24小时有效1、护士：着装整洁，修剪指甲，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：治疗室每天消毒，操作前半小时停止清扫，操作区整洁、宽敞、安全1、取：持钳上1/3处，钳端闭合，直上直下，不可触及容器口缘，液面以上部分2、用：保持钳端向下3、放：钳端闭合，用后即放回4、消毒：每周或每日消毒1、备盘：清洁干燥2、取物：用无菌钳取无菌毛巾3、铺盘：用无菌钳取无菌物品放入，非无菌物品不得跨越无菌区4、放物：无菌物品放置合理5、覆盖：对
7、齐封边，折叠合理戴无菌手套倒取无菌溶液法无菌容器的使用铺无菌盘法1、检查：标签（名称、灭菌日期）、灭菌指示剂、有无潮湿2、开包：解带，揭开左、右、内角3、取物：用无菌钳取出物口，非无菌物口不得跨越无菌区4、回包：按原折痕包：内、右、左、外角5、标注：开包日期、时间，24小时内有效无菌包的使用无菌持物钳的使用准备工作1、查：灭菌日期及标记，号码2、戴：双手扑粉，对准五指戴上，保持外面无菌3、脱：手套口翻转脱下，先消毒后清洗穿、脱隔离衣操作流程图编者 张先庚（1）备齐用物（2）取下手表（3）卷袖过肘（4）衣帽整齐，洗手后戴口罩穿隔离衣前再洗手取下口罩，污染面向内（1）松开腰带，在前面打一活结（2）
8、解衣扣，塞衣袖（3）消毒双手：用液皂刷手从前臂到指尖，时间每只手30s2，共2分钟，流水洗净，擦干（4）解领口（5）脱左袖：右手伸入左袖的清洁面拉下（6）脱右袖：左手在袖内拉右袖的污染面（7）双手逐渐退出至肩缝（8）拉起衣领折衣：衣领四折，衣边对齐（9）挂衣：污染区，清洁面向内；半污染区，清洁面向处操作完毕（1）选衣：选择合适的隔离衣（2）取衣：手持衣领取下隔离衣清洁面向操作者（3）穿衣：先左后右再抖袖（4）扣领扣：避免袖口污染（5）扣袖扣：手已污染（6）捏边：在腰下5cm处，分别将两侧衣边捏至前面（7）对齐：在身后对齐，叠紧两侧衣边，压紧（8）扎腰带：腰带背后交叉回到前面打一活结（9）进行护
9、理操作穿隔离衣测量T、P、R、BP操作流程图编者 张先庚1、病人：处于安静、放松、情绪稳定状态2、物品：根据病情备齐用物准备工作1、将已消毒的体温计用纱布拭干，并检查是否已甩至35以下2、向病人解释3、根据病情选择测量体温的方法4、口腔测量法： 腋下测量法： 直肠测量法：（1）口表水银端斜 （1）解开衣扣， （1）使病人屈膝侧放于舌下热窝 用纱布揩干一侧腋下 卧露出臀部（2）病人闭口， （2）将水银端放于腋（2）用30%肥皂液或用鼻呼吸 窝深处紧贴皮肤 油剂润滑肛表（3）勿用牙咬 （3）屈臂过胸夹紧 （3）将水银头端轻轻 体温表 体温表 插入肛门34cm（4）3分钟取出 （4）10分钟取出 （
10、4）3分钟取出（5）用纱布擦净（5）用纱布擦净 （5）擦净肛表（6）用卫生纸为病人擦净肛门卧于合适位置5、看明度数、记录6、甩下水银至35以下放入有消毒液的容器内准备工作1、仰卧位时使病人近侧手臂放于合适位置，腕部伸展2、将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上3、计数半分钟，即30s2即为每分钟脉搏数4、异常脉搏应测1分钟5、记录脉搏的测量1、测量脉搏后，将手仍按在病人手腕上2、观察病人胸部或腹部起伏，一呼一吸为一次，计数半分钟，即30s2即为每分钟呼吸次数呼吸不规则和婴儿要数1分钟3、记录4、安置好病人呼吸的测量1、检查血压计是否完好。2、向病人解释。3、取坐位或卧位，暴露一臂将衣袖卷至肩部
11、，必要时脱衣，伸直肘部，手掌向上。4、放平血压计于上臂旁打开开关，驱尽袖带内空气平整折地缠绕于上臂中部，气袋的中部应对着肘窝，袖带下缘距肘窝上23cm，松紧以能放入一指为宜。5、戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点，将听诊器紧贴搏动处。6、另一手关闭输气球阀门。7、握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失，再升高30mmhg。8、缓慢放开气门，速度为每秒下降4mmhg，注意汞柱所指的刻度和肱动脉的声音变化。9、听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然减弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压。10、测量完毕，取下听诊器及袖带排尽袖带内空气，拧紧输气球阀门。11、将袖带整理妥善，放入盒内。12
12、、关闭水银槽开关、关上盒盖。13、协助病人穿衣，卧于舒适位置血压的测量整理用物吸氧操作流程图编者 张先庚1、护士衣帽整洁大方、剪指甲、洗手、戴口罩2、环境整洁安全：氧气筒至少距明火5m，暖气1m3、病人体位舒适准备工作1、核对、解释2、评估病人呼吸困难的程度解释评估氧气筒、治疗盘、氧气表、弯盘、鼻导管、橡胶管、治疗 （内盛冷开水）、纱布、棉签、胶布、别针、橡皮圈、板笔记录单用物准备1、冲尘、安装氧气表边接导管2、调节流量安装1、清洁鼻腔，湿润2、试管是否通畅3、导管插入一侧鼻腔（鼻尖至耳垂距离2/3）4、用胶布固定鼻翼及面颊部5、用别针将导管别在肩部衣服上6、记录用氧时间、流量并签名吸氧观察1
13、、观察用氧效果2、决定用氧流量及时间1、解释2、取下别针，胶布3、纱布包裹拔出鼻导管，擦净鼻面部4、关大开关，放余气后再关小开关5、卸表6、记录停止用氧时间停氧整理床单位整理用物气管切开吸痰操作流程图编者 张先庚护士衣帽整洁、剪指甲、洗手、戴口罩准备工作解释评估1、 核对、解释，取仰卧位2、所管内吸痰的指征：呼吸音粗糙、咳嗽、呼吸频率加快电动吸引器1台，治疗盘内盛无菌生理盐水、无菌敷料罐、无菌手套、一次性吸痰管、磺碘酒、酒精、棉签、污物盒消毒溶液1瓶、5ml注射器1付（内盛化痰液、无菌橡胶管1付、听诊器1付，塑料桶2只（内盛消毒液）用物准备1、将盛有消毒液瓶挂于床头旁2、接通电源3、连接橡胶和
14、、检查性能，调节负压（成人20kpa，小儿13kpa）4、橡胶管末端插入消毒瓶内液面下5、2只塑料桶挂于床尾档下（浸泡污染手套、吸痰管用）安装并检查1、倒无菌生理盐水约100ml于无菌敷料罐内2、撕开一次性吸痰管末端3、右手戴无菌手套，取出吸痰管4、左手拿橡胶管与吸痰管末端连接5、右手持吸痰管试吸通畅后，将吸痰管插入气管套管内6、左手拇指按压侧孔7、右手左右旋转边吸边退，每次抽吸时间15s8、一次未吸净，隔35min再吸9、吸痰管每次退出后用生理盐水抽吸冲洗，同上法吸净口10、擦净口面部吸痰粘痰处理1、化痰液沿内套管壁，缓慢注入25ml（病人吸气时）2、深呼吸34次后再吸痰1、病人的面色、呼吸
15、、心率2、痰液的性质、量、颜色3、听诊肺部，评估吸痰效果观察1、关闭吸引器2、吸痰器、手套分别浸泡塑料桶内3、橡胶管末端插入消毒液瓶中，病人取舒适体们整理用物整理床单位鼻饲操作流程图编者 张先庚1、护士：洗手、着装整洁，修剪指甲， 2、物品：备齐用物，携到床旁3、环境：环境整洁、安静4、核对：核对床号、姓名，解释准备工作1、体位：病人取坐位、斗坐卧位或仰卧位2、准备：颌下铺治疗巾，清洁鼻腔3、交待：配合的要点，取得合作1、润滑胃管前端，量长度，作一标记2、插管：成人约4555cm，插入15cm时嘱病人作吞咽动作，将胃管向前推进3、昏迷病人：去枕平卧，头向后仰，插管约15cm时，将病人头部托起，
16、插入至预定长度病人准备插管1、确定胃管在胃内，固定胃管2、注入少量温开水，然后注入流质或药物3、注入完毕，再注入少量温开水4、胃管开口端反折，用纱布包好，夹紧，固定于病人肩部衣服或枕套上。5、洗手，记录鼻饲流质的种类、量、病人的反应灌入流质1、用物：治疗盘内置治疗碗（内有纱布）弯盘、乙醇、松节油、棉签等2、携用物至床旁，核对，解释3、置弯盘于病人颌下，揭去胶布4、用纱布包裹胃管末端，在病人呼气时拔管，到咽喉处快速拔出。拔管1、清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助漱口2、取舒适卧位，整理床单位，清理用物3、洗手，记录拔管时间和病人反应整理用物青霉素皮试液配制操作流程图编者 张先庚工作衣帽整齐、
17、戴口罩，洗手护士准备1、注射器及针头：1ML、5ML各一副，5号、6号针头各一个2、药液：生理盐水、80万u青霉素1支3、其他：消毒用物、医嘱备齐用物1、查对注射卡、药物2、检查药物标签、质量3、去铝盖中心部分，消毒瓶瓶塞，待干4、锯安瓿，消毒划痕处抽吸药液1、选择合适的注射器针头2、正确吸取适量等渗盐水（2ml）3、排气至剂量准确4、将等渗盐水注入密封瓶内，溶解青霉素5、配成的原液浓度准确6、再次查对7、重新消毒瓶塞配制原液1、选择合适的注射器，针头2、取原液0.1ml，加生理盐水至1ml（每毫升含4万u）3、留取上液0.1ml，加生理盐水至1ml（每毫升含4000u）4、留取上液0.1ml
18、，（每毫升含200u500u）5、套上安瓿，放于无菌盘内待用配制皮试液整理用物皮内注射操作流程图编者 张先庚1、护士：仪表端庄，洗手、戴口罩2、物品：备齐用物，放置有序准备工作1、查对：注射卡、药物2、检查：药物标签、质量3、抽药：抽取药液后排气，抽药方法正确，药液吸尽4、保持无菌：针梗套上空安瓿放于注射盘内以防污染抽吸药液1、查对：注射卡，病人的床号、姓名2、解释：向病人解释取得合作，如做过敏试验，应询问过敏史3、体位：病人取适当卧位核对解释1、定位：根据注射目的不同，选择合适部位2、消毒：用70%乙醇（忌用碘酊）从中心向外螺旋式涂擦，直径大于5cm定位、消毒1、核对：再次核对药物并排气2、
19、进针：左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈5角刺入，针头斜面完全进入后，放平注射器3、推药：左手拇指固定针栓，右手缓慢推注药注0.1ml形成一隆起皮丘4、拔针：迅速拔出，勿按揉注射部位注射操作后再次核对床号、姓名、药物再次核对整理床单位，协助病人取舒适体位，清理角物，洗手，如为药物过敏试验，1520min后观察结果并记录清理工作静脉注射操作流程图编者 张先庚1、护士：仪表端庄，洗手、戴口罩2、物品：备齐用物，放置有序准备工作注射1、定位：根据注射目的不同，选择合适部位2、消毒：用70%乙醇（忌用碘酊）从中心向外螺旋式涂擦，直径大于5cm定位、消毒核对解释1、查对：
20、注射卡、药物2、检查：药物标签、质量3、抽药：抽取药液后排气，抽药方法正确，药液吸尽4、保持无菌：针梗套上空安瓿放于注射盘内以防污染抽吸药液1、查对：注射卡，病人的床号、姓名2、解释：向病人解释取得合作 1、核对：再次核对药物并排气2、进针：左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈20角自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉3、推药：见回血后再平迁进0.2cm松开止血带，同时嘱病人松拳.左手推动活塞，缓慢注药4、拔针：注射毕，用干棉签按压针眼，迅速拔针并继续挤压片刻，直到不出血为止整理床单位，协助病人取舒适体位，清理用物，洗手清理工作再次核对1、操
21、作后再次核对床号、姓名、药物2、观察病人反应3、签名输液操作流程图编者 张先庚1、操作者：衣帽整齐，洗手、戴口罩2、用物：备齐用物，放置合理3、药液：根据医嘱核对并检查药液，填写并倒贴输液标签，套上网套，启开铝盖中心部分，常规消毒瓶塞，加药，检查输液器合格后将粗针头插入瓶塞并妥善放置输液器袋操作者及用物准备刺穿前的准备1、核对：将用物携至床旁，核对，解释，嘱患者排尿，备胶布2、排气：输液瓶倒挂于输液架上，将滴管倒置，找开调节器使药液面达滴管1/22/3高度时迅速倒转滴管，使液面缓缓下降，直至排尽导管内的空气，关闭调节器，妥善安置输液管及针头3、消毒：选择静脉，扎上止血带，常规消毒穿刺部位，嘱患
22、者握拳，再次排气输液1、穿刺：一手绷紧皮肤，另一手持针，穿刺见加血后，酌情进针少许。松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，观察液体输入通畅，患者无不适，固定2、调速：据病情调滴数，查对填输液卡3、观察病人反应4、整理：协助患者取合适卧位，整理床单元，交待注意事项，清理用物换瓶1、消毒瓶塞2、拔出第一瓶内的针头，插入第二瓶内，必要时调节滴速3、观察输液通畅后，填写输液卡，交待注意事项1、核查输液完毕，撤去胶布，关闭调节器，拔出针头，棉签按压破血管点。 2、核查，并观察病人反应3、协助患者取舒适卧位，整理床单元，必要时记录，清理用物拔针静脉留置针输液操作流程图编者 张先庚（1）护士：衣帽整齐，带口罩
23、，洗手（2）备齐用物，核对药物，检查药液（3）按静脉输液方法配制药液（1）核对床号，姓名，解释（2）属病人排尿（3）挂瓶、排气（4）取出留置针，连接肝素帽，消毒，肝素帽后插入输液头皮针（5）再排气穿刺前准备治疗室病室（1）选择静脉（2）消毒皮肤，直径68cm（3）扎止血带于穿刺点上方10cm处，并握拳（4）再次消毒皮肤（5）除去针套，松动外套管，转动针芯（6）再次核对，排气（7）进针：与皮肤约成20进针，见回血，压低角度再进约0.3cm（8）右手退出针芯0.5cm1cm，左手送外套管入静脉（9）松带、松拳，找开调节器、抽出针芯（10）透明膜固定外套管，透明膜上记录留置时间（11）调节滴速（12
24、）整理清理穿刺、输液（1）静脉有无红、肿、痛、硬化，局部有无肿胀（2）输液是否通畅（3）端正人主诉观察（1）拔去头皮针（2）消毒肝素帽（3）静脉注入25ml肝素稀释液（每日2次）或510ml生理盐水（每日34次）封管（1）消毒肝素帽（2）抽回血，有回血后注入生理盐水510ml冲管（3）头皮针插入静脉帽输液再输液一般保留35天，不超过7天拔管大量不保留灌肠操作流程图编者 张先庚1、护士：着装整洁、洗手、戴口罩2、物品：齐全、放置有序、合理准备工作1、用物携至床旁2、查对并解释，嘱其排便3、关门窗，屏风遮挡，调节室温4、左侧卧位，暴露臀部移近床沿5、臀下垫一橡胶单、布中单、臀旁放弯盘灌注前1、挂灌
25、肠筒，液面距肛门4060cm2、连接、润滑肛管、排气夹管3、暴露肛门4、插管（710cm）5、去夹、固定肛管6、观察筒内液面下降情况，病人反应7、灌注毕，夹紧肛管拔出8、擦净肛门，保留510min灌注1、安置好病人2、协助排便、洗手3、取出布中单、胶中单4、整理床单元5、观察病人反应6、开门、窗、通风换气7、整理用物灌注后记录擦浴降温操作流程图编者 张先庚1、护士：着装整洁、洗手、向病人解释2、用物：备齐用物，放置合理3、病人：卧位正确4、环境：整洁、安静、遮挡病人准备工作1、核对：核对患者床号、姓名2、协助：用屏风遮挡，协助其排便3、置袋：头部置冰袋、足部置热水袋4、置垫：大毛巾垫于擦拭部位
26、下擦浴前1、备巾：浸透小毛巾，缠于手上成手套状2、方向：以离心方向擦试3、时间：每侧部位3分钟，全过程不超过20分钟4、顺序：先上后下，先近后远上肢：颈侧上臂外侧手背 腋窝上臂内侧手心下肢：髂部大腿外侧足背 腹股沟大腿内侧内踝 股下 腘窝足跟擦浴1、擦干皮肤2、更衣：擦浴完毕，更换衣、裤3、撤袋：擦浴毕，撤下热水袋，30分钟后测体温，降至39以下时撤下冰袋擦浴后1、病人：给予舒适卧位2、床单位：按要求整理3、用物：清理用物4、记录：记录擦浴时间、患者反应清理整理尸体料理操作流程图编者 张先庚1、护士：洗手、戴口罩2、填写尸体识别卡3张3、物品：备齐用物拿到床旁4、环境：用屏风遮挡，劝慰家属离开病房准备工作1、撤去一切治疗用物2、放平尸体，头下垫枕头3、洗脸、闭合眼睑4、用止血钳将棉花堵塞口、鼻、耳、肛门、阴道等5、擦净全身，更衣梳发6、用尸单或尸袍包裹尸体7、送太平间料理尸体1、将第一张尸体识别卡系在尸体右手腕部2、将第二张尸体识别卡缚在尸体胸前的尸单上3、将第三张尸体识别卡放在尸体屉外识别尸体1、处理病床单元，一般病人按出院处理，传染病人按传染病终末处理2、填写死亡通知单，完成各项记录3、清点遗物交病人家属，家属不在，两人清点后交护士长保管清理用物-第 20 页-