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1、-局部解剖学实验操作指导-第 - 28 - 页解剖操作简介局部解剖学是研究人体各个局部层次结构及各器官器之间的位置与毗邻关系的科学。它是临床医学课程尤其是外科学的重要基础课程。局部解剖学的学习方法与系统解剖学不同，系统解剖学是通过理论大课的讲授和实验小课的示教见习进行学习；而局部解剖学主要是通过学生自己大量的实地解剖操作和少量的阶段总结性大课进行学习的。因此，实地解剖操作学习局部解剖学的主要方法，是掌握人体解剖学知识的重要实践过程。通过解剖、观察和辨认，不仅能巩固已获得的系统解剖学知识，而且将进一步熟悉和掌握人体各局部的层次结构和各器器官之间的毗邻关系，为学习临床医学课程奠定良好的基础。百闻不
2、如一见，百看不如实践，在实地解剖过程中，要充分利用有限的尸体标本，在教员指导下，严格按照解剖操作步骤和要求，认真细致地进行解剖，细心观察和辨认各层次结构，并作阶段性的归纳总结，真正按教学大纲的目的和要求，掌握局部解剖学知识。为了更好地进行实地解剖操作，在解剖尸体之前，先简要介绍一下解剖操作的方法和要求。一、解剖操作前准备1、每次课前应预习局部解剖学和局部操作指导，明确本次课的目的要求、解剖部位的层次结构和毗邻关系以及操作步骤和过程中的注意事项。2、第一次进实验室前学员要进行分组，每个实验室分成若干个组，每组分成4个小组解剖1具标本，每个小组由35名学员组成。3、小组成员要进行分工，要安排主刀、
3、助手、阅读教材和指导者。每个角色要定期交换，使每个学员都有解剖操作的机会。4、准备好各种操作器械，如刀、镊、止血钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪等。5、放置好尸体的位置。二、常用的解剖器械及其使用方法在实地解剖过程中，常用的器械有刀、剪、镊、止血钳和组织钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪、锯子、骨凿和锤子等。1、刀 有解剖刀和手术刀两种，现一般使用手术刀。通常用于切开皮肤、翻起皮瓣以及切割各种组织。持刀的方式有执笔式持刀法和指压式持刀法之分。前者与持钢笔的姿势相同，解剖操作时多用此法。后者则将刀柄握于拇指与中指、环指及小指之间，食指压在刀背上，此法除用于作较长的皮肤切口外，一般均不采用。2、止血钳 有各种不
4、同形式的止血钳，其用途亦不尽相同，一般用于钳夹各种组织，亦可借助止血钳分离各种组织结构。持止血钳的方法是将止血钳柄套在拇指和环指上，食指紧贴于止血钳背，起导向和稳定作用。3、镊 含有各种不同形式的镊，用于固定各种组织器官，以免滑动，便于解剖。亦可借助镊剥除各种组织。除固定皮肤采用有齿镊外，固定其它各种组织器官均宜用无齿镊。持镊法与握笔姿势相同。除上述常用的解剖器械外，还有剪、组织钳、咬骨钳和肋骨剪等器械，将在使用时逐一介绍。三、尸体标本的保护尸体是学习人体解剖学的必要条件，建国以来，党和政府对广大人民群众进行了长期的唯物主义观点的宣传教育，确有不少愿为发展祖国医学教育事业而自愿捐献遗体者。但几
5、千年的封建意识对人们的影响仍远未肃清，因而，尸体的来源远不能满足医学教育的需要，这就要求医学生们在实地解剖过程中，要十分珍惜尸体标本，努力掌握和探索人体结构的知识。实地解剖所使用的尸体都是在死亡后，采用各种药品经股动脉或颈总动脉灌注，经防腐固定而保存下来的。防腐固定的药品配方在各医学院校虽有所不同，但最基本的最常用的药品不外包括福尔马林、石碳酸、酒精和甘油等。这些药品具有极强的杀菌灭菌作用和防腐固定作用，所以，学生们在解剖操作过程中，通常不会由于接触尸体而带来各种感染。操作结束后，必须把解剖下来的组织碎片收拾干净，把所解剖的部分妥为包扎遮盖，以防干燥，同时要使周围环境保持整洁。四、解剖操作注意
6、事项1、皮肤切口 身体各部的切口虽有所不同，但一般切口须切至真皮层。在皮肤较菲薄部位，不宜切割过深，以免损伤皮下浅层的各组织结构。2、翻皮瓣 在皮肤两个切口的交角处，用镊子或止血钳夹住皮的一角，用刀将皮肤与浅筋膜切离，翻起皮肤。在皮肤深面不留脂肪，以免损坏皮下的浅层结构。3、解剖浅层结构 先寻找和分离出浅层神经、血管，然后除去皮下脂肪等。在分离神经、血管时，刀锋必须沿神经、血管的走行方向分离周围组织，不可作横断切割，避免切断神经血管。4、解剖深层结构 除去浅筋膜后，应先观察深筋膜的分布情况及形成的一些结构，然后除去深筋膜，进而解剖肌肉、神经、血管和淋巴结等结构。观察其位置、形态、行径及其相互间
7、的关系。解剖深层时，不可盲目地解剖，在看到部分血管、神经后再依此追踪，才不会造成无故破坏结构间关系的情况。在需要切开或切除某种组织结构时，必须明确是何组织或器官，而后再行切除，以免发生不必要的破坏。5、每个小组的成员不是同时都在进行操作，故当每一结构将被剖去时，应让全组成员都检查观察一下，同时应争取多看些别的尸体，更多了解变异情况。第一章 下肢的解剖操作第一节 下肢前部浅层结构的解剖一、目的与要求了解下肢的境界、分部，掌握下肢的骨性标志，主要血管神经干的体表投影。通过解剖操作，掌握大隐静脉的起止、行程及其属支，大隐静脉的特点及其在高位结扎时的临床意义。了解腹股沟浅淋巴结的位置及其引流区域，皮神
8、经分布概况。二、解剖操作程序与方法解剖下肢前部应将尸体仰卧位，大腿外展，首先结合活体在尸体上确定下肢常用的骨性标志和重要血管的体表投影。（一）、皮肤切口(下肢前部皮肤切口图)1、由髂前上棘沿腹股沟到耻骨结节作一切口，由耻骨结节向下后，绕阴囊或女外阴切至大腿内侧；2、沿下肢前面正中作一纵切口，下端直至第二足趾背面；3、平胫骨粗隆作一横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉；4、沿内、外踝联线作一横切口；5、横越所有趾根作一横切口直达足背内、外侧缘；前述五个切口完成后将股前部，小腿前部及足背的皮肤分别剥离，向两侧翻开，暴露浅筋膜，翻剥皮不能过厚，避免伤及浅层的重要血管和神经。（二）、解剖浅筋膜内结构
9、1、解剖大隐静脉及其属支（1）在股内侧中部找出大隐静脉干，沿其行径向上、下剥离显露大隐静脉，向上追至隐静脉裂孔附近，找出来自股内侧、股外侧、阴部及腹壁等处的五条属支：1.腹壁浅静脉、2.旋髂浅静脉、3.阴部浅静脉、4.股内侧浅静脉、5.股外侧浅静脉。向下沿小腿内侧至内踝前方到足背追踪大隐静脉至其与足背静脉弓的相连处。（2）修洁大隐静脉末端时，观察并游离斜列于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结。2、解剖小隐静脉 从足背静脉弓外侧端找出小隐静脉，向上追踪至其通过外踝的后下方。3、解剖隐静脉裂孔 在腹股沟韧带内侧端的下方，观察深筋膜形成的卵圆形的隐静脉裂孔(卵圆窝)，修洁孔外侧缘
10、的镰状缘及复盖于隐静脉裂孔上的筛筋膜，筛筋膜是一层疏松结缔组织。4、解剖皮神经 寻找皮神经，按图1-2所示找出有关的皮神经，并修洁。下肢前部能见到的皮神经有：(1)股外侧皮神经，在大腿外侧，距髂前上棘下10cm处，穿深筋膜，可在其穿出点向下剖露；(2)股神经的前皮支，有23支，在大腿中间和内侧；(3)隐神经，在膝关节内侧由缝匠股后缘浅出，伴大隐静脉的远段下行至小腿，继续向下追踪到足的内侧缘；(4)腓浅神经的末支，在小腿前外侧下1/3找出，向足背追踪两末支（足背内侧、中间皮神经）并观察其分布；(5)腓肠神经末支，在外踝后方找到，并与小隐静脉一同追踪到足的外侧缘；(6)腓深神经的分支，在第1、2趾
11、蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支足背外侧皮神经。5、解剖足背静脉弓 找出足背静脉弓，沿其内侧清理出大隐静脉起始段及伴行的隐神经。6、剔除浅筋膜 浅层结构找到后，将浅筋膜清除，露出深筋膜。第二节 下肢前部深层结构的解剖一、目的与要求通过本局部的实地解剖，了解股部深筋膜的特点及其所形成的阔筋膜、髂胫束、股间隔、隐静脉裂孔等结构。掌握股三角、收肌管和股管的位置、构成及其内容；掌握股动脉的行径及主要分支、股神经和闭孔神经的分支分布，掌握股前、股内侧肌群的名称和位置关系。了解小腿前部及足背部深筋膜的特点及其所形成的肌间隔、支持带等结构。掌握胫前动脉的行径及主要分支，足背动脉的位置；腓总神经与腓骨胫颈
12、的关系；腓浅神经和腓深神经的行径与分布；小腿前肌群和外侧肌群的肌名称、位置关系和腱滑液鞘。二、解剖操作程序与方法（一）解剖股三角及其内容1、股三角的位置、边界及股鞘的结构特点 清除股三角浅面的深筋膜，在腹股沟韧带中点下方剖露出股动脉，然后在股动脉内侧分离出股静脉，在股动脉外侧分离出股神经。注意保存贴附于股血管浅面的股鞘和腹股沟血管(腹壁浅、旋髂浅、阴部外血管)。在股鞘的三个区格前方各作一纵行切口，分别探查三个区格的情况，外侧区格为股动脉，中间区格为股静脉，内侧区格为股管。三个区格之间有两个纵筋膜隔使其分开。2、解剖股动脉及其主要分支 在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点（腹股沟中点）、腹股沟韧带下方
13、寻找股动脉，并追踪至股三角下角，观察其潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。在股动脉主干上部后外侧、距腹股沟韧带约35cm处解剖出其最大分支股深动脉。在股动脉分出股深动脉附近找到股动脉和/或股深动脉发出的腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉、旋股外侧动脉、旋股内侧动脉及穿动脉。3、解剖股静脉和观察腹股沟深淋巴结 在股动脉内侧解剖出股静脉，在上部其走行于股动脉内侧，至股三角尖走向股动脉的后方。清理股深静脉时，勿损伤股深动脉分支，并注意寻找股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后除去。4、探查股管 股静脉内侧的潜在性腔隙股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。管下口的肓端以及管上口的情况，股管上口称为股环，用小指或刀
14、柄伸入股环，探查股环周界的毗邻关系：前方为腹股沟韧带，后方为耻骨股肌及其筋膜，外侧为股静脉；内侧为腔隙韧带。5、解剖股神经 在腹股沟韧带下方、股动脉外侧切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及髂腰肌。解剖追踪股神经的分支，分别支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌及股前内侧皮肤。追踪并修洁伴随股动脉进入收肌管的隐神经。（二）解剖收肌管及其内容将缝匠肌向内或外翻开，如缝匠肌翻起困难或影响暴露深层结构，可在缝匠肌中、上1/3切断缝匠肌，在股直肌中上部切断腹直肌（？）页：5此点操作存疑，似可不切，供参考。，观察收肌管前壁的腱膜，纵行切开前壁的腱膜，暴露收肌管的内容。股静脉在动脉后方，隐神经与动脉伴行。修洁
15、股动脉并追踪至穿腱裂孔处。观察隐神经的走行。在股动脉的未端，解剖出膝降动脉，并追踪至膝关节附近。修洁收肌管内结构后，查明收肌管外侧界的股内侧肌，后界的长收肌和大收肌，前界的缝匠肌，及其深面的腱膜。（三）解剖股内侧内收肌群及闭孔神经 除去股内侧部遗留的筋膜，显示股内侧内收群各肌。浅层诸肌从内到外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。翻起长收肌可见到短收肌及闭孔神经的前支，追踪闭孔神经进入有关的内收肌及股薄肌。翻起短收肌，显示闭孔神经后支和大收肌。解剖过程中，可以观察到闭孔神经的近侧部分有闭孔动脉的小分支伴行。（四）解剖小腿深筋膜清除浅筋膜并修洁深筋膜。保留在踝关节附近增厚形成的支持带：(1)伸肌上支持带；(
16、2)伸肌下支持带；(3)腓骨肌上支持带；(4)腓骨肌下支持带；(5)分裂韧带。（五）解剖小腿前外侧区及足背深层结构1、解剖小腿前、外侧肌群 分离小腿前群肌，内侧为胫骨前肌，外侧为趾长伸肌，两者之间是长伸肌。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆，追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。2、检查跨越踝关节前方和足背的结构，从内侧到外侧依次为：胫骨前肌腱，长伸肌腱，足背动脉和静脉，腓深神经，趾长伸肌腱，第三腓骨肌腱。向下追踪到这些肌的止端，伸长趾长伸肌腱可以剖清12个到趾背扩展部，修洁足背的短伸肌和趾知伸肌。3、解剖胫前血管 在小腿骨间膜之前找到血管神经束，剖露腓深神经和胫前动、静脉。向上追溯胫前动脉穿过骨间膜
17、处，找到上端发出的胫前返动脉。向下修洁足背动脉及其发出的分支跗内、外侧动脉、第一跖背动脉。检验足背动脉在第1跖骨间隙穿往足底的深支，观察是否有弓状动脉存在，在其余各跖骨间隙试找各相应的跖背动脉。4、解剖腓总神经及其分支 在腓骨颈外侧找出腓总神经，观察其绕过腓骨颈前面，穿入腓骨长肌深面分成三2支：页：6此返神经普通教材多不述及，可考虑删除。胫前反神经、腓浅神经和腓深神经。在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分离开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面。在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪腓浅神经的皮支分布。修洁腓深神经，找到其分支支配胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌。第三节 下肢后部浅层结构的解剖一、目的
18、与要求通过对本局部的实地解剖，应了解下肢后部浅筋膜的特点，皮神经的位置和分布。二、解剖操作程序与方法（一）皮肤切口(下肢后部皮肤切口图)1、由髂后上棘沿髂嵴切至髂前上棘(腹前壁解剖时已切开)；2、由髂后上棘向内下方达后正中线，再循中线到尾骨尖；3、由尾骨尖斜向外下方，经股后到股外侧；4、由第3切口中点下方，沿股后正中线作纵切口直至足跟部；页：6为保持皮瓣完整，此切口亦可考虑不切，接前面翻其的皮瓣由前向后继续分离即可。5、在胫骨粗隆下方作横口；65、按内、外踝联线作横切口。76、从沿趾根从足底外侧横切至足底内侧；87、沿足底外侧缘做一切口，前端到切口76的外侧端，后端到足跟外侧面；98、沿足底内
19、侧缘做一切口，前端到切口76的内侧端，后端到足跟内侧面。注意踝部的横切口不宜过深，前述切口完成后，剥离皮肤，尽量翻向两侧，剥离足底皮肤，可见皮肤和浅筋膜很厚，以足跟、趾根及足底外侧更明显。（二）层次解剖 1、臀上皮神经 于髂嵴上方、竖脊肌外缘的浅筋膜内寻找臀上皮神经(由腰神经发出，经髂嵴后部到达臀部皮肤)。2、臀下皮神经 在臀大肌下缘中点附近寻找从下向上的臀下皮神经。3、解剖股后皮神经 在股后部正中找到并修洁股后皮神经干。股后皮神经在阔筋膜深面，在股后部中线上纵行切开阔筋膜才能找到，向上追踪到臀大肌下缘处。4、小隐静脉的解剖 在小腿后部正中找出小隐静脉干，向上追溯至腘窝，向下追踪到外踝后下方。
20、5、腘淋巴结的解剖 在小隐静脉进入腘窝将汇入腘静脉附近，寻找腘淋巴结。6、腓肠神经的解剖 在小隐静脉干中段找到与其伴行的腓肠神经，并向上追踪构成腓肠神经的支(胫神经的分支腓肠内侧皮神经与腓总神经的分支腓肠神经交通支)。可见腓肠神经是由腓肠内侧皮神经交通支吻合组成。第四节 下肢后部深层结构的解剖一、目的与要求通过对本局部的实地解剖，应了解深筋膜形成的屈肌支持带及其深部的踝管；足底皮肤和浅、深筋膜的特点。掌握出入坐骨大孔的血管神经及其分布；坐骨神经的行程和分支分布；腘窝的界限及其内部结构的位置和排列关系；股骨头血供的主要来源；臀肌和股后肌群各肌的名称和位置关系；胫后动脉的行程及主要分支、分布；足底
21、内、外侧动脉的行程；胫神经的行程和分支分布；足底的神经。熟悉髋关节和膝关节的血管吻合。二、解剖操作程序与方法1、解剖臀大肌 沿臀大肌纤维走向修洁臀大肌浅面，露出臀大肌的轮廊，先钝性分离臀大肌的上、下缘，用手指或刀柄伸入臀大肌深面分离，然后沿臀大肌的起点逐步切断，逐步向外侧翻起此肌，操作时应注意：分离和切断下缘起点时，不要将骶结节韧带损伤；翻肌时遇到由深面连于臀大肌的结构是臀上、下血管和臀下神经，观察清楚后在靠近臀大肌处切断，但不要误将肌股后皮神经切断。将臀大肌完全翻向外侧，观察臀大肌的止端：肌的较深的1/4附着于股骨的臀肌粗隆；其余3/4止于髂胫束。臀大肌与股骨大转子之间有一个全身最大的滑液囊
22、。2、解剖臀部肌肉 清理臀大肌深面的疏松结缔组织，钝性分开臀中肌与梨状肌，以刀柄或手指由臀中肌下缘插入深面，然后切断该肌起点，翻开臀中肌，显示分布于臀中、小肌之间的臀上神经和臀上血管深支。梨状肌以下的外展外旋髋关节的小肌群，由上而下为：上孖肌、闭孔内肌腱，下孖肌，股方肌。可以在止端切断闭孔内肌腱，翻起肌腱观察滑液囊。3、解剖出入梨状肌上、下孔的血管神经 经梨状肌上孔出入骨盆的有：臀上神经、臀上动脉和臀上静脉；经梨状肌下孔出盆的有：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、股后皮神经、臀下动脉和臀下静脉；经梨状肌下孔出盆，随即通过坐骨小孔分布于会阴部的有阴部神经、阴部内动脉和阴部内静脉。在此级处解剖时，追
23、踪这些结构不应起超过骶结节韧带，以免破坏会阴部的结构。4、解剖股后部肌肉、血管和神经 清理股后部各肌，先在内侧分离浅层的半腱肌和深层的半膜肌，然后修洁外侧的股二头肌，注意保留坐骨神经支配这些肌肉的肌支。找到分布到股后部的股深动脉穿支。5、解剖腘窝解剖境界及其内容物 逐步清除充填其间的疏松结缔组织，保留主要的神经血管干。神经干位置最浅，腘动脉位置最深，中层为腘静脉。修洁腓总神经和胫神经时，应保留从神经干上发出的腓肠外侧皮神经和腓肠内侧皮神经；修洁腘静脉时，应保留汇入其中的小隐静脉，并观察邻近的腘淋巴结(观察清楚后可以除去)；修洁腘动脉时，应观察其发出的许多膝关节支，这些分支细小，尽可能保存下来。
24、6、解剖小腿后群肌 修洁腓肠肌的内侧头和外侧头，查看由胫神经和腘动脉发出进入肌肉的分支。钝性分离腓肠肌内侧头，并在神经和血管进入点的下方切断。清理比目鱼肌的上缘，可见其在胫腓骨上端起点之间形成腱弓，胫神经和腘血管由腱弓深面进入小腿后部。由比目鱼肌内侧缘中部开始，向上分离并切断其起自胫骨的部分，直至腱弓的内侧脚，将小腿三头肌向外侧翻起。考查小腿后部浅、深两组肌之间的筋膜隔，然后将其清除。辨认小腿深层肌：(1)趾长屈肌，在胫骨后面；(2) 长屈肌在腓骨后面。(3)胫骨后肌在前两肌之间。观察三块肌在内踝上下的位置交叉性改变。7、解剖小腿后部的血管神经 修洁胫后血管和胫神经，向下追踪到内踝的后方。在胫
25、后动脉起点稍下，找到最大的分支腓动脉，腓动脉斜向下外侧至屈 长屈肌深面贴近腓骨下行。将长屈肌屈 长仙内侧缘向外侧分离即可暴露腓动脉的行程。8、解剖足底深层结构 清除足底浅筋膜，保留足底腱膜，观察足底腱膜向前分裂成5束，终于5趾，两侧向深部发出内、外侧肌间隔，附于第1、5跖骨。在跖腱膜各束的间隙中找到趾底总神经和中底固有神经。清除足底两侧的筋膜，分离并观察运动趾和小趾的肌肉。在跟结节处分离跖腱膜的附着，将其向前端翻起，观察腱膜深面的趾短屈肌。修洁趾短屈肌两侧的足底内、外侧神经和血管。向后分离展肌附着处，追溯这些结构来源于小腿后部的胫后血管和胫神经。以刀柄伸入趾短屈肌深面，分离此肌并在其后端切断，
26、注意勿损伤足底内、外侧神经和血管。观察由跟结节到趾长屈肌腱的足底方肌。核查趾长屈肌腱分为4个腱条，分别止于外侧四趾，有4个蚓状肌起于这些腱条上。注意趾长屈肌腱在舟骨结节附近跨过长肌腱的浅面，在此接受长屈肌腱分屈的一个小腱束。足底深层一般不再解剖，以免过度破坏标本，可参看示教标本。第二章 上肢和胸前部的解剖操作第一节 上肢和胸前部浅层的解剖操作一、目的与要求通过本次课的实地解剖，应了解上肢的境界、分部；上肢皮神经的穿出部位和分布概况。观察和熟悉上肢深筋膜及其形成的有关结构(肌间隔、腕掌侧韧带、腕背侧韧带)。掌握上肢常用的骨性标志和主要血管神经干的体表投影；头静脉，贵要静脉的走行，汇集范围及注入部
27、位；肘正中静脉与头静脉、贵要静脉的连接类型。了解胸前壁的浅筋膜；乳房的位置、结构特点。掌握输乳管的排列与脓肿切开的关系；乳房的淋巴回流；胸大、小肌及前锯肌的起止、作用和神经支配。二、解剖操作程序与方法（一）皮肤切口尸体放在仰卧位，将上肢外展，前臂旋后。1、自胸骨柄上缘沿锁骨向外切至肩峰；2、沿正中线自胸骨上缘切口至剑突；3、自剑突沿肋弓向下外方切至腋中线；4、自剑突向上外方绕经乳晕两侧切至腋前襞上方，继弯向下沿上臂前面内侧切至上臂中、上1/3交界处，并在此平面作一环行横切口；5、自上臂横切口向下沿上肢前面正中垂直切至腕前，再环绕腕部作一环行切口，切口完成后，将上肢皮瓣翻向两侧；6、自腕背正中作
28、一通过手背和中指背侧的垂直切口；7、在手背，平指根处作一横切口；8、另在示指或第四指背面正中垂直切开皮肤。切口以恰好切透皮肤为宜，不要过深，依上述切口翻开皮肤。（二）层次解剖1、解剖肋间神经前皮支和外侧皮支 平胸骨体下端水平向外切开浅筋膜。沿锁骨中线垂直切开浅筋膜，分别向外侧和内侧翻起浅筋膜。向外侧翻起的过程，在腋中线以前可找到肋间神经的外侧皮支在筋膜片的深面出现。以同样方法在第2肋间隙找出第2肋间神经的外侧上皮支及其分支肋间臂神经。找出并修洁一组肋间神经外侧皮支和前皮支。2、摘除女性乳房 女性乳房平第2肋作一水平切口划开浅筋膜，将浅筋膜自深筋膜翻起向上直达锁骨，此时可见颈丛的皮支锁骨上神经的
29、分支跨过锁骨浅面到达胸上部。如果是女尸，在胸肌筋膜浅面分离并摘除乳房。3、解剖胸大肌和胸小肌 除去胸前壁的浅筋膜后，露出胸大肌表面的深筋膜。这里的深筋膜相当薄，它向外与腋窝较厚的深筋膜相续连。与此同时，除去三角肌前部的浅筋膜露出锁骨下窝。锁骨下窝是胸大肌与三角肌之间的间隙，是一条窄沟，沟里有头静脉行向上穿锁胸筋膜汇入腋静脉，向下追追踪该静脉至上臂。除去腋底的浅筋膜，修洁胸大肌的前面。内旋上肢使胸大肌松弛。用手指或刀柄从胸大肌的深面将它自胸小肌分离。在分离过程中将摸到进入肌的神经血管。位于手指深面的筋膜层称为锁胸筋膜，是深筋膜的另一层。沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘约12cm处割断胸大肌。将肌向外侧
30、翻起。在翻起过程中，将看到穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经，割断该神经。追踪胸大肌的腱至其止端。已经露出锁胸筋膜和它包着的胸小肌。锁胸筋膜向下外与腋筋膜延续。现在追踪头静脉跨过胸小肌腱前面而穿入锁胸筋膜，与它同穿筋膜而出的有胸外侧神经和胸肩峰动脉。修洁胸肩峰动脉的分支。观察锁胸筋膜后确定胸小肌的上缘(或称内侧缘)。除去该肌前面的筋膜并修洁其下缘。确定胸小肌在肋上的起端。3、解剖上肢浅静脉 修洁头静脉和贵要静脉，向下追至其分别起自手背静脉弓或网。在前臂正中寻找肘正中静脉，并追踪至肘窝，观察它与头静脉和贵要静脉连接的型式。肘正中静脉有分支与深静脉交通。4、解剖皮神经 在上臂中点的二头肌内
31、侧沟里，寻找同穿深筋膜的前臂内侧皮神经和贵要静脉。在肘上约2.5cm处，肱二头肌外侧缘寻找前臂外侧皮神经。在距尺骨茎突上方约2.5cm以上寻找尺神经的手背支，它跨过腕内侧到达手背，并分支供给内侧两个半指背的皮肤。在桡骨茎突上方寻找桡神经浅支发至手背的支。该支除分支与尺神经交通外，发出指背支分布于外侧两个半指的皮肤。5、解剖手掌部的浅层结构 （1）在小鱼际近侧半的浅筋膜，可见到一些横行的肌纤维，是掌短肌。在小鱼际的筋膜深面寻找尺神经和尺动脉，追踪它们发至小指远侧的指神经和指动脉。（2）在中指前面作一正中垂直切口，割透皮肤与皮下组织。向内、外两侧翻起皮片，露出屈肌腱纤维鞘。找出指神经和血管并确定它
32、们在手指全长中的位置，它们位于指屈肌纤维鞘的两侧，而不是在指骨的两侧。修洁指腱纤维鞘但不打开。（3）除去手掌近侧半的浅筋膜以显露掌腱膜，但须注意勿损伤已剖露的至小指内侧的掌侧指神经和血管。将分离掌长肌腱的扩展部与贴附在其深面的屈肌支持带。解剖出屈肌支持带的上界。屈肌支持带的深面是腕管，有许多前臂的结构通过腕管到达手掌。用镊子或刀柄插入支持带的后面将紧贴的正中神经分离。（4）修洁鱼际肌表面薄膜状的筋膜。在鱼际肌的内侧缘平平拇掌指关节处找出至拇指的两条掌侧指神经和动脉，向远侧追踪它们到达拇长屈肌腱两旁。现在转而向近侧追踪，同时修洁鱼际的内侧缘，这时可见至鱼际肌的神经粗而短，略向上返行进入鱼际肌。（
33、5）确定屈肌支持带的远侧缘，该缘在外侧与鱼际的内侧缘相续。解剖鱼际肌（拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌）。分离掌短肌，同时找出尺神经和尺动脉发出的深支，尺神经深支在小指对掌肌起端处附近进入小鱼际。修洁小鱼际肌的深面。第二节 上肢和胸前部深层的解剖操作一、目的与要求通过本次课的实地解剖，掌握腋动脉的走行、分支；肱动脉的走行、分支及其压迫止血部位；臂丛主要分支在臂部的走行和分支；臂部前肌群的位置、各肌的名称和作用；腋淋巴结的分群、位置及回流。熟悉腋窝和肘窝的境界；腋静脉和肱静脉的走行及其属支与回流；腋鞘的结构特点及临床意义。掌握桡、尺动脉的走行、分支分布；肌皮神经、正中神经和尺神经的走行、分支分布，桡
34、神经浅支的位置及其分布；前臂前肌群的位置，组成肌群各肌的名称。熟悉肘关节动脉网的组成，前臂屈肌后间隙的范围，交通及临床意义。掌握掌浅弓和掌深弓的构成，掌浅弓的位置及其体表投影；正中神经和尺神经碑啤在手掌与手指的分布；腕管的组成和穿经腕管的结构；手掌筋膜间隙、腱鞘、滑液囊；手肌的分群、各肌的名称、作用和神经支配。了解前臂骨骨折移位与肌肉牵拉的关系。二、解剖操作程序与方法(一)腋窝将上肢尽量外展，使腋部得到较好的视野。腋部含有大量脂肪，里面有淋巴结，必须仔细移除才能显露其它结构。1、解剖胸长神经和胸外侧动脉 在胸壁的前锯肌浅面寻找分布于该肌的胸长神经，该神经发自臂丛根，大约在腋前襞与后襞的中间下降
35、到肌浅面。沿胸小肌的下外侧缘寻找胸外侧动脉并修洁它。除去前锯肌表面的筋膜。2、修洁腋外侧壁 从肩胛骨喙突向上臂追踪喙肱肌和肱二头肌短头。喙肱肌更位于上臂的内侧，附着于肱骨体上半的内侧。肌皮神经穿过喙肱肌，将喙肱肌推向外侧就可看到肌皮神经穿入喙肱肌，并发支分布于该肌。3、解剖胸锁筋膜 在胸小肌上方追踪头静脉直至汇入腋静脉或锁骨下静脉处，追踪胸肩峰动脉到它起源于腋动脉处，随着追踪上述结构的进程修去锁胸筋膜。4、在胸小肌起点切断胸小肌并向上外侧翻起。5、解剖腋血管 从最内侧的腋静脉开始，它的许多不规则的小支应予除去。追踪腋静脉向下直到腋后壁下缘的平面。注意，不要向下起超越这一平面扰动上臂的结构。追追
36、踪腋静脉向上，它在第一肋外侧缘移行为锁骨下静脉。腋静脉的属支与伴行的腋动脉的大分支相当。将腋静脉拉向一侧以露出腋动脉。腋动脉被臂丛围绕。在肩胛下肌下缘附近寻找肩胛下动脉，它是腋动脉的最大分支。先向起源端追踪，后南向远端追踪至其分为两大分支：一支是旋肩胛动脉，它旋绕肩胛骨腋窝缘，穿过三边孔到达冈下窝，在该处与锁骨下动脉的分支形成吻合；另一支是胸背动脉，它沿肩胛下肌下缘行向下后分布于背阔肌和前锯肌。注意不要损伤横过胸背动脉前方的胸背神经。旋肱前动脉和旋肱后动脉，是腋动脉发出肩胛下动脉以后发出的两支较细的分支。旋肱后动脉起于肩胛下动脉以下不远处，行向后与腋神经同穿四边孔，绕过肱骨外科颈的内侧，到达三
37、角肌的后份。6、解剖腋部的神经。本阶段解剖只能显示臂丛在锁骨以下的部分，致于该丛组成的根、干、股等部分，必须在颈部才能看到。臂丛围绕动脉形成三个神经束，即后束、内侧束和外侧束。追踪外侧束向下至其分为肌皮神经和正中神经外侧头。正中神经外侧头与正中神经内侧头合成正中神经。正中神经常居动脉的外侧。追踪内侧束向下，可见它的分支，自外侧至内侧依次为正中神经内侧头、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。内侧束的分支，除正中神经内侧头跨过动脉至其外侧以外，其余3支都在动脉的内侧。后束居腋动脉的后方，在相当高的平面就分为桡神经和腋神经2支，桡神经在动脉的后方继续下行至上臂。腋神经转向后行，与旋肱后动脉同穿四边
38、间隙，到达三角肌的深面，并分布于该肌和小圆肌。当腋神经行向后时，它紧邻肱骨外科颈的内侧，恰在肩关节囊下方。当肱骨外科颈骨折或肱骨头向下脱位时，可能损伤腋神经。7、解剖腋窝的后壁 现在只能看到形成腋后壁各肌的肱骨附着点，它们从上至下是肩胛下肌、背阔肌、大圆肌。修洁肩胛下肌表面的筋膜，此时如果胸小肌妨碍解剖，可将它在喙突下切断翻起。将背阔肌自大圆肌分开。修洁背阔肌后方的大圆肌。在大圆肌与肩胛下肌间隙深处寻找肱三头肌长头，它行向上至肩胛骨的盂下结节。(二)臂前部和肘前部1、除去上臂和肘前面的浅筋膜直至肘下约8cm处，显露深筋膜。在肘前寻找肱二头肌，但暂勿扰乱它的肌腱。注意肱二头肌腱有一片腱膜行向内下
39、，与前臂内侧的深筋膜融合。在上臂前面正中纵行切开深筋膜向下直达肘前，沿肱骨内上髁与外上髁间连线横切筋膜，将切开的两片深筋膜分别向内、外两侧翻起，可见深筋膜从上臂内侧和外侧伸入臂深面，分别称为内侧肌间隔和外侧肌间隔。2、在肱二头肌腱膜上、下缘切透深筋膜，尽量靠尺侧横断肱二头肌腱膜。该腱膜覆被肱动脉和正中神经，翻起腱膜观察肱二头肌腱、肱动脉、正中神经三者彼此的位置关系。正中神经的分支是从内侧发出的，从它的外侧去修洁就能避免损伤它的分支，追踪主干至深处。沿肱二头肌外侧缘将肱二头肌腱自深面的肱肌分离，并观察肱桡肌。在肘下寻找肱桡肌与肱二头肌腱及肱肌间的间隙。在间隙深处找出桡神经，从神经的内侧着手解剖，
40、因它的分支都向外侧。3、除去其余的肘部深筋膜。观察贵要静脉穿入深筋膜。向近侧追踪前臂内侧皮神经直至其起于内侧束。尺神经在腋部起于臂丛内侧束，位于腋静脉之后，追踪该神经向下直至其潜入内侧肌间隔后方。在内上髁与鹰嘴间作一小切口，垂直割开深筋膜找出尺神经，从此向上追尺神经至内侧肌间隔。4、修洁肱动脉及其分支。在大圆肌下缘不远处剖露肱深动脉，它与桡神经们伴行至上臂后区，进入桡神经沟内，现在暂勿追入上臂后区。在喙肱肌止端平面寻找尺侧上副动脉。它与尺神经伴行，可追至穿过内侧肌间隔处。在肱骨内上髁上方寻找尺侧下副动脉。肱动脉除发上述分支外，还发出很多肌支分布于肌肉。在肘窝中修洁肱动脉的远侧段和桡、尺动脉的近
41、侧段。寻找桡动脉发出的桡侧反动脉，桡侧返动脉行向上。解剖出尺动脉发出的尺侧返动脉，它行向上分为前后2支。(三)前臂前部1、除去前臂前面的浅筋膜显示深筋膜。深筋膜在腕前部增厚、形成屈肌支持带(腕横韧带)。在腕部皮肤切口之上除去一段约4cm宽的深筋膜。从外侧至内侧修洁桡动脉、桡侧腕屈肌、正中神经、掌长肌腱(有时缺如)、指浅屈肌腱、尺动脉和尺神经、尺侧腕屈肌腱。认清上述结构后，继续除去前臂的深筋膜。2、在肱桡肌内侧沟内找出桡神经浅支，继沿桡侧腕长伸肌前缘追踪该神经，直至桡骨茎突之上不远处出现于肱桡肌腱的后缘，前已证明其行向下后分布于手背。追桡动脉至腕，注意其毗邻，特别是沿途跨过的肱二头肌腱，旋前圆肌
42、、指浅屈肌、指深屈肌、旋前方肌，桡骨下端前面。寻出它的主要分支：(1)桡返动脉，沿桡神经行向上；(2)掌浅支，跨越鱼际入掌，参加掌浅动脉弓，此时还不能追踪；(3)沿途发出若干肌支。3、追踪正中神经至潜入旋前圆肌，旋前圆肌将其与深面的尺动脉隔开。分离并确定旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌的界限。追旋前圆肌至桡骨外侧面中部的止端。从腕部沿着它们的肌腱向上分离其它三肌，同时将它们从深面的指屈浅屈肌分开。追踪尺神经在手的背侧皮支至其起源。查看尺侧腕屈肌腱遮盖下的尺神经和尺动脉。尺神经从尺神经沟进入前臂时，它经过尺侧腕屈肌向肱骨头和尺骨头之间走行，到达内上髁下方发支至尺侧腕屈肌和指深屈肌的内侧半
43、，由下向上追踪尺神经以确定其行程。4、指浅屈肌相对地居于上述四个浅肌的深面。修洁指浅屈肌，如果需要可以割断旋前圆肌。从腕部将指浅屈肌自其深面的结构分离，但要注意将紧贴该肌深面的正中神经分离。将指浅屈肌挑起，解剖出正中神经以及其指浅屈肌支和骨间前神经。5、将前臂旋后，在肘窝分开指浅屈肌与肱桡肌可完全显露肘窝底。桡神经发支至肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和旋后肌。浅支跨过旋后肌浅面下降，深支穿入旋后肌。追尺动脉至指浅屈肌深面，到此与尺神经伴行向下。修洁尺动脉及它在肘窝所发的支：（1）尺侧返动脉前支，行向上至内上踝前面；（2）尺侧返动脉后支，行向上至内上髁后面；（3）骨间总动脉，是一短干，行至骨
44、间膜上缘它分为骨间前动脉和骨间后动脉两支，分别行于骨间膜的前面和后面。6、屈腕使指浅屈肌松弛，然后把指浅屈肌从它深面的肌翻起放在内侧，显露指深屈肌和拇长屈肌。于中间将分开两肌，露出骨间膜和骨间膜前面向下行走的骨间前血管和神经。旋前方肌以横行的肌纤维占据桡、尺二骨的下1/4份。指深屈肌腱都从其前面越过。修洁骨间前神经与血管，它们分支供给前臂深层的三个肌以后，潜入旋前方肌的深面。追踪骨间前动脉向上至其起源于骨间总动脉处。 (四)手掌深层1、将掌腱膜仔细从远端翻起，但不要伤及它深面的血管神经，翻起掌腱膜后露出掌浅弓及其分支。修洁掌浅弓和它向远侧发出的三支指掌侧总动脉。每一指掌侧总动脉分为两支指掌侧固
45、有动脉至相邻指的两侧。此外掌浅弓另发一支小指尺掌侧动脉至小指尺侧缘。2、在屈肌支持带下缘解剖出正中神经，修出正中神经发出至外侧三个半指的五支指掌侧固有神经。找出自指神经发出至外侧两个蚓状肌的神经。3、在屈肌支持带正中纵形切断支持带，注意不要伤到它深面的腱滑液鞘。把支持带翻开，如翻不开可以剪掉一部分，观察滑膜腱鞘。用镊子把包着指浅、深屈肌腱的总滑膜鞘提起，用探针或镊子探查其范围，用同样方法探查拇长屈肌腱滑膜鞘的范围。4、把中指掌面的浅筋膜修除，露出指纤维鞘。首先了解纤维鞘在关节前和指骨前厚薄的情况，然后纵行切开纤维鞘，观看指浅、深屈肌腱彼此的关系。每一指浅屈肌腱分裂为两分附着于中间指骨掌面的两侧
46、。每一指深屈肌腱穿过浅腱止于远节指骨底。翻起掌腱膜后露出除去拇指掌侧的浅筋膜，以同样方法观察拇长屈肌腱止于远节指骨的情况。修洁蚓状肌，它们都附着于指深屈肌腱。追踪第1、2蚓状肌腱至其止于指背腱膜和近侧指骨外侧。5、在尺动脉浅支转向外侧成为掌浅弓处切断它。在屈肌支持带上方，在不同高度分别切断屈指浅、深肌腱。向下方慢慢提起这些肌腱，可见疏松的筋膜将肌腱与深面的掌骨、骨间掌侧肌、拇收肌分开。这些肌腱的背侧常常被一纤维隔附着第三掌骨。由于上述纤维隔的出现，将手掌中间区格描述为两个筋膜间隙：外侧为鱼际筋膜间隙，内侧为掌(正)中筋膜间隙。然后将指浅、深屈肌腱翻向远侧，露出手掌深部的结构，注意尽可能保留掌浅
47、弓和正中神经的分支。6、仔细除去尺神经深支和尺动脉深支前方的肌组织。显露尺神经在掌深部的分支，以及尺动脉深支与桡动脉末支吻合形成的掌深弓及其分支。7、修洁拇收肌，除去肌表面的疏松结缔组织。切断并翻开拇短屈肌以尽量露出拇收肌的止点。将拇收肌横头自第三掌骨分离，翻向拇指，露出最外侧的第一骨间背侧肌。在拇收肌与第一骨间肌的间隙中，有桡动脉发至拇指的拇主要动脉和至示指桡侧的动脉。8、修洁12个骨间掌侧肌和骨间背侧肌，追踪它们的肌腱向远侧附着于近侧指骨底和指背的伸肌腱。观察骨间肌和蚓状肌加入伸肌腱扩展部的情况。第三节 四肢后面结构的解剖一、目的与要求通过本次课的解剖操作，应掌握斜方肌，背阔肌、三角肌、肱
48、三头肌的起止、作用和神经支配；三边间隙和四边间隙的境界和穿经的结构；肩胛上动脉、肱深动脉的走行及分布；腋神经和桡神经的走行、分支、分布及其及损伤后的主要表现。了解冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌的位置和作用；肩胛部的血管吻合。掌握桡神经深支(骨间后神经)的走行、分支分布；前臂后部浅、深肌群的位置、各肌的名称和神经支配。了解骨间后动脉的来源、走行和分布；腕背的腱滑膜鞘。二、解剖操作程序与方法（一）皮肤切口：1、自枕外隆凸沿正中线垂直向下直至两髂后上棘间连线；2、自枕外隆凸沿上项线向外侧至该线中点(约4cm远)；3、从上项线中点向下沿颈外侧界向下，与前已有的沿锁骨至肩峰的切口相接；4、自垂直切口下端(，即第(1)切口1下端)，向前沿髂嵴切至腋中线；5、自第12胸椎棘突向外上至腋后襞，转至上臂向下切到