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1、中西医结合治疗对早期糖尿病肾病尿微量白蛋白影响的临床观察尿微量白蛋白1000多 摘要：目的：视察中西医结合治疗对早期糖尿病肾病的尿微量白蛋白的影响。方法：将82例早期DN患者，随机分为比照组和治疗组。比照组赐予西医规范治疗；治疗组在西医规范治疗的基础上，通过中医辨证分型。联合运用中药汤药治疗。每天2次口服；两组治疗3个月。比较两组治疗前后尿中微量白蛋白、血糖、血脂。结果：(1)治疗前后，两组的血糖、血脂及血压没有变更。(2)与治疗前比较，两组治疗后尿微量白蛋白均明显下降(P0.05)，且治疗组下降得更明显(P0.01)，与比照组比较有显著性差异(P0.05)。结论：中西医结合治疗组对早期糖尿病
2、肾病可能有肯定的治疗效果，优于单独西医治疗组。值得进一步探讨。 关键词：糖尿病肾病；尿微量白蛋白；中医药疗法 糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一。其发病率在1型糖尿病中为40-50，在2型糖尿病中约为20。常进展至终末期肾衰，是糖尿病患者的主要死因之一。Joslin clinic(1971)报道1型糖尿病死于DN者占42。目前，DN在我国发展为终末期肾衰患者已增至15，因此，对DN的早期诊断并实行有效的干预措施具有重要意义。目前，通过严格血糖限制、ACEI或ARB运用、限制高血压和限制高血脂有肯定的临床疗效。中医学对肾脏病有其独特的疗效，
3、本探讨通过中医辨证诊治的方法，结合西医规范治疗，探讨中西医结合治疗糖尿病早期肾病的效果。现报道如下。 1 临床资料 11病例纳入标准所选病例均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准和国际通用的Mogensen糖尿病肾病分期诊断标准。早期DN是指尿白蛋白排泄率(albumin ex-cretion rate，AER)在30-300mg/g.cr之间，即尿微量白蛋白阳性，且尿常规蛋白测定阴性。 12病例剔除标准妊娠或哺乳期妇女；有严峻的心、肝、脑等并发症或其他严峻原发病者；有糖尿病酮症酸中毒或感染者；合并严峻高血压(超过180/110mmHg)者；不合作者(不能按规定协作限制饮食，服药和进行指标检测
4、者)；未满规定治疗期而中断治疗，无法推断疗效或资料不全者。 13临床资料所选病例均为本院2002年7月-2005年10月门诊和住院的2型糖尿病患者，共82例，随机分为2组。比照组40例，男22例，女18例；年龄41-76岁，平均(56.03.5)岁；病程412年，平均(6.22.6)年。治疗组42例，男2l例，女21例；年龄3878岁，平均(55.23.6)岁；病程5一11年，平均(5.72.6)年。两组在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异无显著性(P0.05)，具有可比性。 2方法 21 治疗方法比照组和治疗组均赐予常规治疗，包括：糖尿病饮食饮食限制；适当运动；限制血糖(运用口服降糖药或
5、诺和灵胰岛素)；降压治疗(ACEI或ARB)；限制高血脂(他汀类降脂药)。待两组血糖、血压、血脂达标(空腹血糖：6.1mmol/L，餐后血糖8.0mmol/L；血压130/80mmHg；总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白一胆固醇2.6mmoVL，高密度脂蛋白一胆固醇1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L)后，治疗组在常规治疗的基础上，通过中医辨证分型标准，分为：肝肾气阴两虚型、脾肾气阴两虚型、肝肾气血阴虚型、脾肾气血阳虚型和心肺脾气血阴阳俱虚型。并赐予相应的汤药。每日1剂，分2次服，疗程3个月。中医分型标准及两组患者的分型状况，治疗组中医治疗的治法及方药见表2。 22检测指标与方
6、法全部患者均于治疗前后测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TC,)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDLc)尿微量白蛋白(UAER)、空腹血糖及餐后2h血糖。 23统计学方法全部数据均用均数标准差(xs)表示。组内治疗前后比较及组间比较均采纳t检验。 3结果 31 中医证型的分布特点 早期糖尿病肾病的中医证型分布有其特点：肝肾气阴两虚型33例，占总例数的40；脾肾气阴两虚型31例，占总例数的38；肝肾气血阴虚型13例，占总例数的16；脾肾气血阳虚型5例，占总例数的6；心肺脾气血阴阳俱虚型0例。 32治疗结果治疗前后，两组的血糖、血脂及血压没有变更。与治疗前比较，两组治疗后尿微量白蛋白
7、均明显下降(P0.05)，且治疗组下降得更明显(P0.01)，与比照组比较有显著性差异(P0.05)。 33 副反应治疗组全部患者均能耐受，未发觉明显副反应。 4探讨 糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的一种严峻血管并发症，是引起糖尿病患者死亡的主要缘由之一。其基本病理变更为肾小球系膜细胞增殖、肾小球基底膜增厚、细胞外基质增多和肾小球硬化；在功能上表现为高滤过、高灌注状态以及肾小球滤过屏障变更。微量白蛋白尿测定是目前诊断DN的重要指标，而且还能反映DM患者大血管和微血管病变的广泛性。 DN导致微量白蛋白尿形成的机制为：肾小球内跨毛细血管压力过高；肾小球滤过膜滤
8、过屏障机制障碍，包括滤过孔变更或电荷变更；近来发觉，MA与肾小球上皮足突细胞代谢障碍有关。MA者不仅可视察到肾小球内足突细胞数目削减，还可在尿中发觉其排出过多。 糖尿病肾病是现代医学病名，中医学无此称谓。综合古今文献，结合临床实际，常把消渴病日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等症称为消渴病肾病，这样更能明确病位，阐明病机，概括临床特征，有效指导临床。本病的基本病机特点是本虚标实。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肾虚；标实即痰浊、水湿、瘀血。病位在肾。气阴两虚，络脉瘀结，肾元虚损，肾体劳衰为基本病机。但本病不同发展阶段，病机重点不同。发病之初，病在肝肾，气阴两虚，气阴两
9、虚，络脉瘀阻。 本探讨中依据证型的不同，分别运用了4种不同的方药。现分别介绍如下：肝肾气阴两虚型的方药含有：山茱萸、枸杞子、谷精草、生黄芪、太子参、生地、首乌和麦冬。方解：方中山茱萸、枸杞子、首乌滋补肝肾，补益精血；生黄芪、太子参、麦冬、生地益气养阴；谷精草疏散肝经风热而明目。诸药合用滋补肝肾，益气养阴。药理探讨黄芪、首乌、山茱萸具提高免疫功能的作用，黄芪有促进肝脏合成白蛋白的作用；枸杞子、麦冬、生地具有降低血糖的作用；首乌、枸杞子具有抗脂质过氧化、调整血脂的作用。这些药理作用对糖尿病肾病均有较好的调整作用。脾肾气阴两虚型的方药含有：苍术、枳实、金樱子、黄芪、黄精、生地、猪苓、陈皮、 厚朴和砂
10、仁。方解：方中苍术、枳实、金樱子健脾益肾固精，黄芪、黄精、生地益气养阴，陈皮、砂仁、厚朴理气和胃，猪苓滋阴利水。诸药合用健脾益肾，益气养阴。方中苍术、生地、黄精具有降低血糖作用。黄芪、黄精、猪苓具有提高免疫功能的作用。肝肾气血阴虚型的方药含有：山茱萸、枸杞子、生熟地、生黄芪、白芍、川芎、当归、大黄、芡实、金樱子。方解：方中生黄芪、白芍、当归、川芎、生熟地益气养血；山茱萸、枸杞子、芡实、金樱子滋阴补肾。黄芪、当归、白芍、枸杞、山茱萸具有调整免疫功能的作用，当归、川芎具有降低血小板聚集、抗血栓形成及改善微循环的作用；枸杞、地黄具有降糖作用；枸杞、当归、地黄具有调脂、抗脂质过氧化作用。诸药合用具有降
11、糖、调脂、改善微循环的作用。(4)脾肾气血阳虚型的方药含有：仙茅、淫羊藿、白术、芡实、金樱子、猪茯苓、生黄芪、当归、陈皮、砂仁、制附片。方解：方中仙茅、淫羊藿、芡实、金樱子、白术湿补脾肾；黄芪、当归益气养血；猪茯苓淡渗利水，制附片湿阳，陈皮、砂仁理气和胃。诸药合用湿补脾肾，益气养血。药理探讨表明：黄芪当归具有增加机体免疫功能的作用，仙茅具有提高细胞膜钠钾ATP酶活性，黄芪、白术、猪茯苓具有利尿作用。附片具有扩张血管、增加冠脉血流的作用，白术具有降糖的作用。近年来，国内试验探讨表明中医药治疗糖尿病肾病是通过抑制蛋白非酶糖基化、抑制醛糖还原酶活性、改善肾血流淌力学、降低肾脏高滤过、抑制肾脏肥大、抑
12、制细胞外基质的增加、对细胞因子表达的调控及抗脂质过氧化、订正脂质代谢紊乱等多途径、多环节发挥作用。 本探讨通过国际公认的诊断标准选择试验病例。并在进行规范西医治疗，限制血糖、限制血压(ACEI或ARB)和调脂治疗为基础。在全部指标达标之后，方随机进行分组治疗。避开了由于基础状况如血糖、血压及血脂等的改变对试验结果的影响。 本探讨遵循中医“辨证诊治”的特点，参照目前国内中西医结合糖尿病学关于DN的证型分类进行规范的临床分型及治疗，以期获得较为可信的结果。 探讨结果显示：早期糖尿病肾病的中医证型分布有其特点：肝肾气阴两虚型33例，占总例数的40；脾肾气阴两虚型31例，占总例数的38；肝肾气血阴虚型
13、13例，占总例数的16；脾肾气血阳虚型5例，占总例数的6；心肺脾气血阴阳俱虚型0例。在血糖、血脂及血压无改变的状况下，两组患者的尿微量白蛋白均有明显的降低；而且，中西医结合治疗组在降低尿微量白蛋白上优于单纯西医治疗组。其作用独立于降糖、降脂及降压的作用。由于微量白蛋白尿除了是早期肾病表现外，对于1型及2型糖尿病病人来说，它还是心血管疾病发病率和死亡率将明显增加的标记。提示：中医分型治疗联合西医规范治疗可以更好地降低早期糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白，长期治疗可能降低糖尿病患者发生临床DN、心血管疾病发病率及死亡率的风险。 本探讨存在肯定的不足：微量白蛋白尿对糖尿病肾病并不特异(这已被肾脏病理检查证明)；不同中医证型的DN可能存在预后的不同，本探讨由于样本量较小，尚未进行亚组分析，有待于今后的探讨来进一步分析；由于条件所限未能进行大样本、多中心、随机比照和双盲试验，使得本探讨不行避开地存在各种主客观因素的影响，使得探讨结果有肯定的局限性，探讨视察的时间较短，对于长期治疗的疗效有待于进一步证明。今后，将从以上几点人手，进行更进一步的临床及试验探讨，以期获得更具循证医学价值的探讨结果。