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1、第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 全国幽门螺杆菌研究协作组 刘文忠 谢勇 陆红 成虹 曾志荣 周丽雅 陈烨 王江滨 杜奕奇 吕农华 Fifth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Study Group on Helicobacter pylori and Peptic Ulcer， Liu Wenzhong, Xie
2、Yong, Lu Hong, Cheng Hong, Zeng Zhirong, Zhou Liya, Chen Y, Wang Jiangbin, Du Yiqi, Lyu Nonghua 通信作者：吕农华，南昌大学第一附属医院消化科，Email: 由中华医学会消化病学分幽门螺杆菌和消化性溃疡学组主办的“H.pylori 感染处理Maastricht-5 共识研讨会暨第 5 次全国 H.pylori 感染处理共识会” 于 2016 年 12 月 15 日至 16日在浙江杭州召开。我国消化病学和 H.pylori 研究领域的专家和学组成员共 80 余人出席了会议。 自 2012 年第 4 次全
3、国 H.pylori 感染处理共识会议以来1， 国际上先发表了 3 个重要的相关共识， 分别是 H.pylori 胃炎京都全球共识2（以下简称京都共识） 、 多伦多成人 H.pylori感染治疗共识3（以下简称多伦多共识）和H.pylori 感染处理的 Maastricht-5 共识4（以下简称 Maastricht-5 共识） 。京都共识强调了 H.pylori 胃炎是一种感染性疾病，H.pylori相关消化不良是一种器质性疾病，根除 H.pylori 可作为胃癌一级预防措施。多伦多共识是成人根除 H.pylori治疗的专题共识。 Maastricht-5共识是最具影响的国际共识， 内容涉及
4、 H.pylori感染处理各个方面。国内举行了相应研讨会5借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第 5 次 H.pylori 感染处理共识。制定本共识的方法如下： 1. 成立共识筹备小组：按照学会相关要求6，成立第 5 次全国 H.pylori 感染处理共识会议工作小组，设立首席专家、组长、副组长和组员，分工负责共识会议筹备工作。 2. 共识相关“陈述（statements）”的构建：通过系统的文献检索，结合 H.pylori 感染处理中的关键或热点问题，构建了相关“陈述”。“陈述”起草过程中参考了 PICO（population, intervention, c
5、omparator, outcome)原则6，并借鉴了国际相关共识2-4。 3. 证据质量和推荐强度的评估：采用 GRADE (grading of recommendations assessment, development, and evaluation) 系统评估证据质量 （quality of evidence） 和推荐强度 （strength of recommendation）7。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量 4 级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）2 级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得
6、强推荐3。 4. 共识达成过程： 采用 Delphi 方法达成相关“陈述”的共识。 构建的“陈述”先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过 2 轮征询后，初步达成共识的“陈述”在 2016 年 12 月 16 日会议上逐条经过讨论，并进行了必要的修改。参会人员中 21 位核心成员参加了“陈述”条款的最终表决。应用电子系统采用无记名投票表决，表决意见分成 6 级：完全同意；同意, 有小保留意见；同意，有大保留意见；反对，有大保留意见；反对，有小保留意见；完全反对。表决意见+ 80%属于达成共识。 本共识内容分为 H.pylori 根除指征、 诊断、 治疗、 H.pylori 感染与胃癌、 特殊人
7、群 H.pylori感染、H.pylori 感染与胃肠道微生态 6 部分，共 48 条“陈述”。 一、 H.pylori 根除指征 【陈述 1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。 尽管 H.pylori 感染者中仅约 15%20%发生消化性溃疡8，5%10%发生 H.pylori 相关消化不良9，约 1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT 淋巴瘤）10，多数感染者并无症状和并发症， 但所有 H.pylori 感染者几乎都存在慢性活动性胃炎 （chronic active gastritis） ， 亦即 H.pylori胃炎
8、11-12。H.pylori 感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合 Koch 原则13-14。H.pylori感染可以在人-人之间传播15。因此 H.pylori 胃炎不管有无症状和（或）并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者2,4。 【陈述 2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 根除 H.pylori 促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率16，根除 H.pylori 可使约80%早期胃 MALT 淋巴瘤获得缓解17。 与无症状和并发症的 H.pylori 感染者相比， 上述患者根除 H.pylori 的
9、获益显然更大。胃癌发生高风险个体有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和（或）肠化生等根除 H.pylori 预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理1。 H.pylori 胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有 H.pylori 阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国 H.pylori 感染率仍达约 50%18，主动筛查所有 H.pylori 阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除 H.pylori 指征（表 1） ，以便主动对获益较大的个体进行 H.pylori检测和治疗。 表 1 幽门螺杆菌根除指征 幽门螺杆菌
10、阳性 强烈推荐 推荐 消化性溃疡 (不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier 病） 证实有幽门螺杆菌感染 【陈述 3】 H.pylori “检测和治疗（test and treat）”策略对未经调查消化不良（uninvestigated dyspepsia） 处理是适当的。 这一策略的实施
11、应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。它不适用于年龄35 岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。 证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。 H.pylori “检测和治疗”是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测H.pylori，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良的处理19。这一策略的优点是不需要胃镜检查， 缺点是有漏检上消化道肿瘤风险。 在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高成本-效益比的优势20。这一策略也是根除 H.pylori作为消化不良处理一线治疗的措施之一2, 21。我国胃镜检查费用较低
12、，胃癌发病率存在显著的地区差异。这一策略不适用于胃癌高发区消化不良患者。在胃癌低发区实施这一策略，排除有报警症状和胃癌家族史者， 并将年龄阈值降至 6 个月) 缓解；症状无改善；症状短时间改善后又复发。目前认为第 1 类患者应属于 H.pylori 相关消化不良（H.pylori-associated dyspepsia） ，这部分患者的 H.pylori 胃炎可以解释其消化不良症状， 应属于器质性消化不良2, 25-26。 后 2 类患者虽然有 H.pylori 感染，但根除 H.pylori 后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中 PPI 作用） ，因此仍可作为功能性消化不良。
13、 2005 年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告23指出：总体而言，在功能性消化不良治疗中已确立疗效(与安慰剂治疗相比) 的方案是根除 H.pylori 和 PPI 治疗；对于 H.pylori阳性患者根除治疗是最经济有效的方法， 因为一次治疗可获得长期效果。 功能性胃肠病罗马 也接受上述观点26。京都共识推荐根除 H.pylori 作为消化不良处理的一线治疗2，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。 【陈述 7】 H.pylori感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H.pylori。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水
14、平：100%。 消化性溃疡，包括十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）和胃溃疡（gastric ulcer） ，是 1994年全球首次 H.pylori 感染处理共识推荐的根除指征27。H.pylori 感染是约 90%以上 DU 和70%80%胃溃疡的病因，根除 H.pylori 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率16, 28。根除 H.pylori 使 H.pylori 阳性消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可以完全治愈29。 【陈述 8】根除H.pylori是局部阶段胃（MALT）淋巴瘤的一线治疗。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 H.
15、pylori 阳性的局部阶段（Lugano /期）胃 MALT 淋巴瘤根除 H.pylori 后，60%80%的患者可获得缓解18， 因此根除 H.pylori 是局部阶段胃 MALT 淋巴瘤的一线治疗。有 t(11,18) 易位的胃 MALT 淋巴瘤根除 H.pylori 后多数无效， 这些患者需要辅助化学治疗和（或）放射治疗30-31。所有患者根除 H.pylori 后均需要密切随访。如果根除 H.pylori 治疗后胃 MALT 淋巴瘤无应答或进展，则需要化学治疗和（或）放射治疗。 【陈述 9】 服用阿司匹林或 NSAID 增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。 证据质量：高；
16、推荐强度：强；共识水平：100%。 阿司匹林、NSAID 和 H.pylori 感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素32。Meta 分析结果显示，服用 NSAID 增加 H.pylori 感染者发生消化性溃疡风险；服用 NSAID前根除 H.pylori 可降低溃疡发生风险33-35。服用低剂量阿司匹林是否增加 H.pylori 感染者溃疡发生风险结论不一34，多数研究结果提示增加溃疡发生风险，长期服用前根除 H.pylori降低可溃疡发生风险36-37。 【陈述 10】长期服用 PPI 会使H.pylori胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除H.pylori可降低这种风险。
17、 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 H.pylori 胃炎一般表现为胃窦为主胃炎。长期服用 PPI 者胃酸分泌减少，H.pylori 定植从胃窦向胃体位移，发生胃体胃炎38, 增加胃体黏膜发生萎缩风险39。胃体黏膜萎缩可显著增加胃癌发生风险2。根除 H.pylori 可降低或消除长期服用 PPI 者胃体胃炎发生风险40。 【陈述 11】有证据显示H.pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素 B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除H.pylori。 证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。 H.pylori 感染与成人和儿童的不
18、明原因缺铁性贫血密切相关，根除 H.pylori 可提高血红蛋白水平，在中-重度贫血患者中更显著，与铁剂联合应用可提高疗效41-43。 H.pylori 阳性特发性血小板减少性紫癜患者根除 H.pylori 后，约 50%成人患者和约 39%儿童患者血小板水平可得到提高44-45，检测和根除 H.pylori 已被国际相关共识推荐46，但美国血液病学会相关指南并不推荐儿童患者常规检测和根除 H.pylori 47。 有研究显示，H.pylori 感染可能与维生素 B12吸收不良相关，但维生素 B12缺乏者多与自身免疫相关，根除 H.pylori 仅起辅助作用48。 【陈述 12】 H.pylo
19、ri胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。 证据质量：高；推荐强度；强；共识水平：100%。 H.pylori 胃炎中，胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这些患者发生十二指肠溃疡风险增加； 而累及胃体的胃炎尤其伴有胃黏膜萎缩者胃酸分泌减少， 这些患者发生胃癌风险增加49。根除 H.pylori 消除了胃炎，可逆转或部分逆转上述胃酸分泌改变50-51。伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根除 H.pylori 后胃酸恢复性增加， 可增加胃食管反流病发生风险52。但这些患者如不根除 H.pylori 则发生胃癌的风险增加。“两害相权取其轻”，应该根除 H.pylori1
20、。 【陈述 13】H.pylori与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。 证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：90.4%。 除上述胃肠外疾病外，H.pylori 感染还被报道可能与其他若干疾病呈正相关或负相关。呈正相关的疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、老年痴呆症、帕金森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等53-58；呈负相关的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等59-61。但这些报道的相关性并不完全一致，其因果关系尚不明确。 【陈述 14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。
21、证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 H.pylori 感染诱发慢性活动性胃炎，根除 H.pylori 使胃黏膜活动性炎性反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退62。H.pylori 感染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发展密切相关63，因此根除 H.pylori 可延缓或阻止胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生和发展64-65。根除 H.pylori 可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转66，但肠化生似乎难以逆转 66-67。 二、诊断 【陈述 1】 临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中， 尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选， 血清学试验限于
22、一些特定情况 （消化性溃疡出血、 胃 MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩） 。 证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。 非侵入性 H.pylori 检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。尿素呼气试验，包括13C 尿素呼气试验和14C 尿素呼气试验，是临床最常应用的非侵入性试验，具有H.pylori 检测准确性相对较高，操作方便和不受 H.pylori 在胃内灶性分布影响等优点68-69。但当检测值接近临界值（cut-off value）时，结果不可靠70，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。胃部分切除术后患者用该方法检测 H.pylori 准确性显著下降71 ,可采
23、用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。 基于单克隆抗体的粪便抗原试验检测 H.pylori 准确性与尿素呼气试验相似72-73，在尿素呼气试验配合欠佳人员（儿童等）检测中具有优势。 常规的血清学试验检测 H.pylori 抗体 IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查69,73，因此其临床应用受限。消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存在 H.pylori 检测干扰因素或胃黏膜 H.pylori 菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性4，而血清学试验则不受这些因素影响69,73，阳性可视为现症感染。 【陈述 2】若患者无活组织检查（以下简称活检）禁
24、忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。最好从胃窦和胃体各取 1 块活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。 证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。 H.pylori 快速尿素酶试验具有快速、简便和准确性相对较高的优点74，完成胃镜检查后不久就能出 H.pylori 检测结果，阳性者即可行根除治疗。H.pylori 在胃内呈灶性分布，多点活检可提高检测准确性69,73。根除治疗后 H.pylori 密度降低，在胃内分布发生改变，易造成检测结果假阴性，因此不推荐用于根除治疗后 H.pylori 状态的评估4。 【陈述 3】 因消化不良症状行胃
25、镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。 证据质量：中；推荐强度：强：共识水平：100%。 京都共识推荐，根除 H.pylori 是 H.pylori 阳性消化不良患者的一线治疗2。这一推荐的主要依据是部分有消化不良症状的 H.pylori 胃炎患者根除 H.pylori 后症状可获得长期缓解。慢性胃炎常规内镜诊断与组织学诊断符合率不高，诊断主要依据组织学检查75。内镜检查观察胃黏膜未发现黏膜可见病变（visible lesions）者不排除存在 H.pylori 胃炎76。美国胃肠病学会提出，这一情况下如果 H.pylori 状态未知，
26、推荐常规活检行 H.pylori 检测77。 【陈述 4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色（HE 染色）即可做出H.pylori感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时，可行特殊染色检查。 证据质量：中；推荐强度：条件；共识水平：100%。 慢性胃炎组织学诊断和分类的“悉尼系统（Sydney system）”包含了 H.pylori 这项观察指标，这一系统要求取 5 块（胃窦 2 块、胃角 1 块和胃体 2 块）胃黏膜活检75,78-79。基于这一标准，有经验的病理医师行胃黏膜常规染色（HE 染色）就可做出有无 H.pylori 感染的诊断80。活动性炎性
27、反应的存在高度提示 H.pylori 感染，如常规组织学染色未发现 H.pylori，可行特殊染色检查80，包括 Giemsa 染色、Warthin-Starry 银染色或免疫组织化学染色等80-81，也可酌情行尿素呼气试验。 【陈述 5】 如准备行H.pylori药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。 证据质量：中；推荐强度：强：共识水平：95.2%。 培养诊断 H.pylori 感染特异性高，培养出的 H.pylori 菌株可用于药物敏感试验和细菌学研究。但培养有一定技术要求，敏感性偏低，因此不推荐单纯用于 H.pylori 感染的常规诊断69,73 。随着分子生物学技术的发展，用
28、该技术检测 H.pylori 耐药基因突变预测耐药的方法已具有临床实用价值82。 【陈述 6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。 常规内镜观察到的结节状胃炎（nodular gastritis）被认为高度提示 H.pylori 感染；放大内镜和窄带成像可观察到一些 H.pylori 感染的特殊征像，包括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下毛细血管网等改变83-84。但这些方法的应用需要相应设备，判断需要经验，报道
29、的敏感度和特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用69。 【陈述 7】除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用 PPI 至少 2 周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少 4 周。 证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。 抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制 H.pylori 生长，降低其活性。PPI抑制胃酸分泌，显著提高胃内 pH 水平，从而抑制 H.pylori 尿素酶活性。H.pylori 检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）试验的 H.pylori检出，造成假阴性 4, 69。H2 受体拮抗剂对检
30、测结果有轻微影响，抗酸剂则无影响4。血清学试验检测 H.pylori 抗体，分子生物学方法检测 H.pylori 基因，不受应用这些药物的影响。 【陈述 8】H.pylori根除治疗后，应常规进行评估其是否根除。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 鉴于目前 H.pylori 根除率正处下降趋势，以及未根除者仍存在发生严重疾病的风险，因此推荐所有患者均应在根除治疗后行 H.pylori 复查2。 【陈述 9】 评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验， 粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于 4 周进行。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。 多数患者根除
31、治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测 H.pylori，尿素呼气试验是其中的最佳选择69,73。 评估应在根除治疗结束后 48 周进行， 此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用中药或 PPI 均会影响检测结果。 三、根除治疗 【陈述 1】H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 我国 H.pylori 抗生素耐药率未纳入相关权威机构的系统监测，因此其耐药率的资料主要来自各项研究报道。H.pylori 耐药可分原发耐药（primary resistance）和继发耐药
32、（second resistance） ，后者指治疗失败后耐药。我国 H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势85，近些年报道的 H.pylori 原发耐药率克拉霉素为20%50%，甲硝唑为 40%70%，左氧氟沙星为 20%50% 85-92。H.pylori 可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药 85-87，报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率25% 88-90 。总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异92-93。 【陈述 2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：10
33、0%。 与上述 3 种抗生素高耐药率相反，目前我国 H.pylori 对阿莫西林（0%5%） 、四环素（0%5%）和呋喃唑酮（0%1%）的耐药率仍很低 85-86,94-95。目前应用这些抗生素根除H.pylori 尚不需要顾虑是否耐药。这些抗生素应用后不容易产生耐药，因此治疗失败后仍可应用。 【陈述 3】H.pylori对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率15%地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。 随着克拉霉素三联疗法根除率下降， H.pylori Maastricht-4 共识已推荐用非铋剂四联方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素+
34、甲硝唑）替代前者96。非铋剂四联方案根据其给药方法不同分为序贯疗法 （前 5 或 7 d 口服 PPI+阿莫西林， 后 5 或 7 d 口服 PPI+克拉霉素+甲硝唑） 、伴同疗法（10 或 14 d 同时服用 4 种药物）和混合疗法（前 5 或 7 d 与序贯疗法相同，后 5或 7 d 与伴同疗法相同） 。这 3 种疗法中，伴同疗法服用药物数量最多，相对疗效最高97。克拉霉素或甲硝唑单一耐药即可降低序贯疗法疗效88， 该方案在成人中的应用已被摒弃3-4。当克拉霉素和甲硝唑双重耐药时，该四联疗法事实上成了 PPI+阿莫西林两联疗法，降低伴同疗法根除率 89, 97。当克拉霉素和甲硝唑双重耐药率
35、15%时, 伴同疗法也难以获得高根除率，故 Maastricht-5 共识不予推荐4。我国报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率已超过这一阈值88-90。 【陈述 4】目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2 种抗生素）作为主要的经验性治疗根除H.pylori方案（推荐 7 种方案） 。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。 经典铋剂四联方案由 PPI+铋剂+四环素+甲硝唑组成，这一方案确立于 1995 年98，先于1996 年确立的标准克拉霉素三联方案99。由于后者疗效高、服用药物少和不良反应率低，因此很快就替代前者作为一线方案100。随着克拉霉素耐药率上升，后者疗效不断下降 101-102
36、，前者重新受到重视96。目前已有将铋剂、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中的新型制剂（pylera） ，在全球推广应用 97。 我国的相关研究拓展了铋剂四联方案 94，103-106，在第 4 次全国 H.pylori 感染处理共识报告中已推荐了包括经典铋剂四联方案在内的 5 种方案107。此后，我国的研究又拓展了 2种铋剂四联方案（PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑，PPI+铋剂+阿莫西林+四环素）94,91,108。这些方案的组成、药物剂量和用法见表 2。这些方案的根除率均可达到 85%94%，极大多数研究采用了 14 d 疗程， 含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为 1 600 mg/d 91,94-95
37、,103-106。 我国拓展的部分铋剂四联方案疗效已被国外研究验证 109-111 ，被 Maastricht-5 共识和多伦多共识推荐3-4，统称为含铋剂的其他抗生素组合。 表 2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法 方案 抗生素 1 抗生素 2 1 阿莫西林 1 000 mg，2 次/d 克拉霉素 500 mg，2 次/d 2 阿莫西林 1 000 mg，2 次/d 左氧氟沙星 500 mg，1 次/d 或 200 mg，2 次/d 3 阿莫西林 1 000 mg，2 次/d 呋喃唑酮 100 mg，2 次/d 4 四环素 500 mg，3 次/d 或 4 次/d 甲硝唑
38、 400 mg，3 次/d 或 4 次/d 5 四环素 500 mg，3 次/d 或 4 次/d 呋喃唑酮 100 mg，2 次/d 6 阿莫西林 1 000 mg，2 次/d 甲硝唑 400 mg，3 次/d 或 4 次/d 7 阿莫西林 1 000 mg，2 次/d 四环素 500 mg，3 次/d 或 4 次/d 注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂） （2 次/d，餐前半小时口服）+ 2 种抗生素（餐后口服） 。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg（或 20 mg） 、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、潘托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上
39、选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg（果胶铋标准剂量待确定） 在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐药率情况下，14 d 三联疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素， PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑）加入铋剂仍能提高根除率 91,103-104。铋剂的主要作用是对 H.pylori 耐药菌株额外地增加 3040的根除率112。 尽管非铋剂四联方案的伴同疗法仍有可能获得与铋剂四联方案接近或相似的根除率。但与前者相比，选择后者有下列优势：铋剂不耐药112，铋剂短期应用安全性高113，治疗失败后抗生素选择余地大。 因此， 除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区， 经验治疗根除 H
40、.pylori应尽可能应用铋剂四联方案。 某些中药或中成药可能有抗 H.pylori 的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证。 【陈述 5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。 方案的选择需根据当地的H.pylori抗生素耐药率和个人药物使用史， 权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 经验治疗推荐了 7 种铋剂四联方案，除含左氧氟沙星的方案外（作为补救治疗备选） ，方案不分一线和二线。所有方案中均含有
41、PPI 和铋剂，因此选择方案就是选择抗生素组合。 根除方案中抗生素组合的选择应参考当地人群中监测的 H.pylori 耐药率和个人抗生素使用史4,114。不论用于其他疾病或根除 H.pylori 治疗，曾经应用过克拉霉素、喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的 H.pylori 有潜在耐药可能。此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。 【陈述 6】 含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。 证据质量：很低；推荐强度：强；共识水平：95.2%。 左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交叉耐药。喹诺酮类药物在临床应用甚广，不少患者
42、在根除 H.pylori 前就很可能已用过这类药物。目前我国 H.pylori 左氧氟沙星耐药率已达 20%50%85-86。尽管左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐药104，但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次治疗根除率，借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于初次治疗3-4。 【陈述 7】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免再次使用。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。 经验治疗推荐 7 种铋剂四联方案，初次治疗可选择 6 种方案（不选含左氧氟沙星方案） ；初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过
43、的方案，可选含左氧氟沙星方案，因此仍有 6种方案可供选择。 克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复使用4，97。 本共识推荐的含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复；但含甲硝唑的方案有 2 种，会有重复应用可能。重复应用甲硝唑需优化剂量3（甲硝唑增加至 1 600 mg/d） ， 如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。上述方案选择原则也适用于第 2 次补救治疗。 【陈述 8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为 10 或 14 d。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%。 本共识推荐的 7 种经验治疗方案的临床试验均采用了 14 d 疗程，根除率 90%91,94-95,103-104，因此尽可能
44、将疗程延长至 14 d 应该是合适的选择。但鉴于我国 H.pylori耐药率有可能存在显著的地区差异，如果能够证实当地某些方案 10 d 疗程的根除率接近或达到 90%，则仍可选择 10 d 疗程。 【陈述 9】 不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：95.2%。 H.pylori 对抗菌素耐药率上升是其根除率下降的主要原因。耐药对根除率影响较大的是3 种三联疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，PPI+阿莫西林+甲硝唑） 。目前我国 H.pylori 对阿莫西林耐药率很低
45、，可基本忽略，但对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率已很高。用上述 3 种方案，敏感菌株感染者 14 d 疗程的根除率95% ，而耐药菌株感染者的根除率仅为 20%40% 97。因此在高耐药率地区（如克拉霉素耐药率15%4，左氧氟沙星耐药率10%115）应用上述方案前同时行克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑 3 种药物的药物敏感试验具有相对优势116-117。 然而，目前采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率：选择低耐药率抗生素（阿莫西林、四环素和呋喃唑酮）组成的方案；上述 3 种三联方案中加上铋剂，可额外提高耐药菌株根除率 30%40%112；优化甲硝唑剂量3。 与经验治疗四联方案相比，基于药物
46、敏感试验的三联方案应用药物数量少，不良反应可能会降低。但药物敏感试验增加了费用，其准确性和可获得性也是影响其推广的因素。因此药物敏感试验在根除 H.pylori 治疗中的成本-效益比尚需进一步评估，其适用于一线、二线还是三线治疗仍有争议 4,117-120。 【陈述 10】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI，可提高根除率。 证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。 目前推荐的根除 H.pylori 方案均含有 PPI 3-4。PPI 在根除 H.pylori 治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内 pH 从而增强抗生
47、素的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度121-122。 PPI 的抑酸作用受药物作用强度、 宿主参与 PPI代谢的 CYP2C19 基因多态性等因素影响123-125。选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI， 可提高根除率93, 126-127。 新的钾竞争酸阻断剂 (potassium-competitive acid blocker) Vonoprazan 抑酸分泌作用更强，其应用有望进一步提高 H.pylori 根除率128。 【陈述 11】 青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为: 四环素+甲硝唑;四环素+呋喃唑酮
48、；四环素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑；克拉霉素+左氧氟沙星。 证据质量：低；推荐强度：条件；共识水平：100%。 在推荐的 7 种铋剂四联方案中，5 种方案抗生素组合中含有阿莫西林。阿莫西林抗H.pylori 作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，是根除 H.pylori 治疗的首选抗生素。 青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林。 四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐1，与左氧氟沙星的组合也被证实有效129。难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗生素组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮130、克拉霉素+甲硝唑131和克拉霉素+左氧氟沙星132。
49、注意方案和组合的 2 种抗生素 H.pylori 耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至 14 d。 四、H.pylori 感染与胃癌 【陈述 1】目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：95.2%。 早在 1994 年 WHO 属下的国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC) 就将 H.pylori 定为胃癌的 I 类致癌原。大量研究证据显示，肠型胃癌（占胃癌大多数）的发生是 H.pylori 感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果133-135。据估计
50、，约 90%非贲门部胃癌发生与 H.pylori 感染相关135-136；环境因素在胃癌发生中的总体作用次于 H.pylori 感染；遗传因素在约 1%3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用137。因此H.pylori 感染是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素，根除 H.pylori 应成为胃癌的一级预防措施2,4,134。 【陈述 2】胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。 证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%。 根除 H.pylori 可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生 62