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1、入 院 记 录姓名：性 别：女年蚁:60民族：汉族婚姻状况：J婚职业：退休出生地：山东威海现住址：梦海小区入院时间：2011-3-16 8： 30记录时间：2011-3-16 9： 00病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰主诉：双膝关节疼痛3年，加重2个月。现病史：患者述3年前劳累后出现双膝关节疼痛、肿胀，左侧为甚，时轻时重，上下 楼梯时疼痛明显，以下楼为甚。曾就诊于孙家嚏医院，给予小针刀治疗，病症缓解，但此后 疼痛反复发作，近2个月明显加重，今来诊，为了更好的治疗以“痹证”收入院，现症见: 双膝关节疼痛，左侧为甚，上下楼梯时疼痛明显，以下楼为甚，走平路及卧床休息时疼痛较 轻，自觉疼痛与天气变化
2、无关，自发病以来无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。既往史：既往有糖尿病病史3年。否认高血压、冠心病。否认有肝炎、结核等传染病 史，否认药物及食物过敏史。其它情况：居住于出生地山东威海，居住条件可，无外地久居史。适龄婚育，配偶及 子女均体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查T 36.3 P 72 次/分 R 18 次/分 BP 130/80mmHg老年女性，神志清，精神可，形体适中，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇 色淡，咽无充血，扁桃体不大，气管居中，中状腺无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，胸 廓对
3、称，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率72次/分，律齐, 无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双 下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗苔薄白脉涩。专科检查：双膝关节活动度可，膝关节内侧略肿胀，压痛明显，左侧为甚，皮色正常, 触之皮温正常。浮骸试验：阴性。辅助检查：尿常规：白细胞15cell/uL,血常规：中性粒细胞百分比71.1 %,平均红细胞 血红蛋白浓度289g/L,生化:血糖6. 69mmol/L,总胆固醇6. 57 mmol/L,甘油三脂2. 66 mmol/L,低密度脂蛋白4. 30 mmol/
4、L,双膝关节影像：符合双膝关节内侧半月板损伤。初步诊断：中医诊断：痹证气滞血瘀西医诊断：膝骨性关节炎以上情况属实，签字为证：2011-3-169： 00首次病程记录患者于建华，女，60岁，退休。因“双膝关节疼痛3年，加重2个月今日由门诊 以“痹证”收入院。患者述患者述3年前劳累后出现双膝关节疼痛、肿胀，左侧为甚，时轻 时重，上下楼梯时疼痛明显，以下楼为甚。曾就诊于孙家瞳医院，给予小针刀治疗，病症缓 解，但此后疼痛反复发作，近2个月明显加重，今来诊，为了更好的治疗以“痹证”收入院, 现症见：双膝关节疼痛，左侧为甚，上下楼梯时疼痛明显，以下楼为甚，走平路及卧床休息 时疼痛较轻，自觉疼痛与天气变化无
5、关，自发病以来无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可，二 便调。既往有糖尿病病史3年。否认高血压、冠心病。否认有肝炎、结核等传染病史，否认 药物及食物过敏史。 T 36.3 P 72次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg老年女性，神志清，精神可，形体适中，自主体位，查体合作。一般情况可，心肺听诊 无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双 下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双膝关节活动度可，膝关节 内侧略肿胀，压痛明显，左侧为甚，皮色正常，触之皮温正常。浮膜试验：阴性。中医辨病辩证依据及鉴别诊断患者老年女性，由于劳累致经脉不利，气
6、血痹阻，脉络不畅，那么膝关节疼痛；属祖国医 学“痹证”范畴。证属气滞血瘀。本病应与痿症相鉴别：后者主要表现为四肢软弱无力、枯 萎消瘦，甚至萎靡不用等特点，易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1 .膝关节疼痛3年，加重2个月。2.双膝关节疼痛、肿胀，左侧为甚，上下楼梯时疼 痛明显，以下楼为甚，走平路时疼痛较轻，自觉疼痛与天气变化无关。3.膝关节活动度可, 膝关节内侧压痛明显。浮旗试验：阴性。4.双膝关节影像：符合双膝关节内侧半月板损伤。 西医诊断符合膝骨性关节炎。本病应与类风湿关节炎相鉴别：后者四肢小关节红肿胀痛，晨 僵感明显，甚者四肢小关节变形，活动不利，屈伸困难，甚至生活难以自理，易鉴别。初步诊
7、断：中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断：膝骨性关节炎。诊疗方案：1 .完善各项必要的辅助检查。2 .中医治那么：益气行气，活血化瘀，通络止痛。给予针灸、理疗治疗。针刺取穴如下：太溪 昆仑 足临泣 阳陵泉腕骨 大杼针法：均双侧取穴，平补平泻手法，中等刺激强度，留针30分钟，每日1次，10次 为1疗程。3 .嘱：避风寒，忌劳累。患者双膝关节疼痛，左侧为甚，上下楼梯时疼痛明显，以下楼为甚，走平路及卧床休息 时疼痛较轻，自觉疼痛与天气变化无关，自发病以来无恶寒发热，无恶心呕吐，纳眠可，二 便调。中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断：膝骨性关节炎。中医治那么：益气行气，活 血化瘀，通络止痛。给予针灸、理疗治疗。宜：忌劳累，避风寒，畅情志，调饮食。就患者 经过治疗后，预后一般情况能到达痊愈的目的，但就疾病的开展及个人的生活习惯及其它因 素可能影响治疗的效果。特向患者说明，表示理解同意。