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1、单纯性胸腰椎骨折(胸腰椎骨折)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标 准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001. 9-94)及全国中医 药高等院校教材中医正骨学第二版(董福慧、朱云龙主 编，人民卫生出版社，1991年)中胸腰椎骨折诊断标准。(1)有明显外伤史。(2)腰背部疼痛、肿胀、活动受限，压痛、后凸畸形。(3)x线片显示：椎体呈楔形改变。(4)双下肢无神经病症，无括约肌功能障碍。2 .西医诊断标准：参照外科学第5版(吴在德主编, 人民卫生出版社，1984年)和临床疾病诊断依据治愈好转 标准(孙传兴主编，人民军医出版社，1987年)(1)有明显外伤史。
2、(2)局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、 腹胀甚至出现肠麻痹病症。(3)x线片显示：椎体呈楔形改变。，(4)双下肢无神经病症，无括约肌功能障碍。(二)病期诊断1 .早期：伤后2周内。2 .中期：伤后2周一4周。3 .后期：伤后4周以上。空坠下，臀部着地，上身的重力向下冲击，地面的反冲力量 向上冲击，两股力量汇合在脊柱前屈最大解位即胸腰椎之 间，造成骨折和脱位。脊柱骨折一般可为两类：（1）稳定性 骨折，包括单纯椎体压缩性骨折、棘突骨折、横突骨折等， 治疗简单，预后良好；（2）不稳定性骨折，包括椎体压缩性 骨折并发关节脱位，或并发脊髓损伤，治疗困难，预后较 差。单纯压缩性骨折治疗较为简单
3、，一般采用卧床、腰部垫 枕、腰背部功能锻炼以及内服外敷中药。元危亦林在世 医行效方中首创过伸牵引一一悬吊法来治疗脊柱骨折的脱 位，至今仍为世界各国所应用。（椎体压缩骨折，属于骨折 范畴，其特点为因椎体骨质外力下压缩骨折。中医特色疗法 包括：手法复位、中药、以筋骨并重理念为指导的微创椎体 强化技术等等。单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单适用对象：第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（TCD编码：BGGOOO骨折病；ICDTO编码：S32 - 00腰椎骨折；S22-0胸椎骨折）患者姓名:性别:_年龄:住院号：住院日期：_年月 日出院日期：年_月_日标准住院日W14天实际住院日：天时间年_月_日（第1天）年_月
4、_日 （第2-4天）年_月_日 （第5-7天）要疗作 主诊工口询问病史、体格检查 口下达医嘱、开出各项检 查单口完成首次病程记录 口完成入院衽泉 口完成初步诊薪口完成入院检查并实施各项实 验室、影像学复查口完成上级医师查房并记录 口向家属交代病情和治疗注意 事项口签署相关的知情同意书口指导患者进行五点练功口根据患者病情变化及 时调整治疗方案口向患者家属交代需要酉己合治疗事项口指导患者进行练功逐 渐由五点改为四点练功重点 医嘱长期医嘱口骨科常规护理口分级护理口普食口中医辨证治疗临时医嘱口血常规尿常规口肝功能口肾功能口凝血功能口胸部透视或胸部X线片口心电图CT口脊柱X线片长期医嘱口骨盆牵引口中医辨
5、证治疗临时医嘱口根据病情予以中药调理口对症处理长期医嘱口骨盆牵引口气囊托板口中医辨证治疗临时医嘱口根据病情予以中药调理主 要 护 理 工 1A:口入院介绍口入院健康教育口介绍各项检查前注意事 项口按照医嘱执行诊疗护理 措施按医嘱完成护理操作、日常 治疗口完成常规生命体征的监测 口治疗前中医情志疏导、健康 教育口饮食指导口安排并指导陪护工作晨晚间护理、夜间巡视口指导患者床上翻身 口指导陪护工作 口随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视情异录 病变记口无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.任土名 责护签医师 签名时间一年一月一日 （第7-13天）年_月_日（第8T4天
6、，出院日）要疗作 主诊工根据患者病情变化及 时调整治疗方案口指导患者加强四点练 功口制定康复计划，指导患者 出院后功能锻炼口交代出院考前须知、复查日期口开具出院诊断书根据复查结果，使用脊柱外 固定支架逐渐下地活动完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱口骨盆牵引口气囊托板中医辨证治疗临时医嘱根据病情予以中药调 理长期医嘱口停止所有长期医嘱 临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要 护理 工作口指导患者下地活动量，循序渐进口随时观察患者情况晨晚间护理、夜间巡视介绍康复计划口交代出院后考前须知 口协助办理出院手续 口送病人出院情异录 病变记口无有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.任士名 责护签医师 签
7、名（三）证候诊断血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并 见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡 红苔薄白，脉弦紧。营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而 未尽，局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔 薄白，脉弦缓。气血两虚证：损伤后期，气血缺乏，筋骨不坚，可见腰 部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉 虚细。（四）中医鉴别诊断：L闪腰：“闪腰”在医学上称为急性腰扭伤，是日常生 活中经常出现的一种急性腰痛，疼痛学上称之为腰脊神经后 支痛，还有人称为“非特异性腰痛”、“小关节综合征”、“腰 肌劳损”等。多发生于老年人、劳动强度大的工人、农民、
8、 久坐的办公人员等“闪腰”多由姿势不正、用力过猛、超限 活动及外力碰撞等造成软组织受损所致。2 .腰痛病（腰椎间盘突出症）：有典型的腰腿痛伴下肢 放射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯，直腿抬高试验阳性、挺 腹试验阳性、腱反射异常和皮肤感觉障碍等神经根受压表 现。可做腰椎CT或MRI检查助诊。3 .龟背炎（腰椎结核）：有低热、盗汗、消瘦等全身症 状。血沉加快，X线检查可发现腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。（五）西医鉴别诊断1 .脊椎结核有骨组织的侵蚀或破坏；，椎间隙变窄， 可有椎旁和腰大肌脓肿。2 .脊椎肿瘤椎体膨胀、椎间隙不变窄，受累多为一个 椎体。3 .椎体骨筋炎椎体上缘或下缘的小骨块一般多位于 前角，呈
9、现规那么整齐的三角形。4 .椎体骨软骨炎为椎体无菌性坏死改变，椎体可压 缩，但显示为均匀的密度增大。5 .腰肋有时腰椎一侧或两侧的横突先天别离而成腰 肋，可误诊为横突骨折。此种腰肋与脊椎之间可有关节形成, 与骨折线有不同的显影，局部压痛亦不明显。二、治疗方案(一)分期治疗1 .早期(1)腰背部垫气囊托板和腰背肌功能锻炼病人入院后卧硬板床，腰背部垫皮枕，1015cm,在病 人适应的情况下，同时采用持续骨盆牵引，牵引重量为10T5 千克，一般在24-48小时内腰背痛可逐渐缓解。同时进行腰 背肌功能锻炼(五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足 作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内 到
10、达此练功要求)。亦可采用过伸复位外固定等技术进行治 疗，但要熟练掌握技术操作，保证使用平安。(2)辨证选择口服中药汤剂治法：理气化瘀、消肿止痛。方药：复原活血汤加减组成：柴胡12g 天花粉12g当归10g红花8g生甘草5g炮山甲10g大黄9g(酒浸)桃仁 12g(酒浸)每日一剂水煎至400ml,分早晚两次饭后温服 中成药：盘龙七：主治:用于风湿性关节炎、腰肌劳损、骨折及软组织损 伤。功用：活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛。用法用量：口服，一次34片，一日3次。(3)对于椎管内梗阻明显的指征明确的，后路切开复位、 椎管减压、椎弓根螺丝钉内固定及其植骨融合等手术治疗方 法。2 .中期(1)骨盆牵引、腰
11、围固定、腰背肌功能锻炼。(2)辨证选择口服中药汤剂治法：和营生新、接骨续筋方药：新伤续断汤加减组成：当归尾12克地鳖虫6克乳香3克没药3克 丹参6克自然铜(醋煨)12克骨碎补12克泽兰叶6克 延胡索6克 苏木10克 续断10克桑枝12克 桃仁6克每日一剂水煎至400ml,分早晚两次坂后温服中成药：盘龙七：主治:用于风湿性关节炎、腰肌劳损、骨折及软组织损 伤。功用：活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛。用法用量：口服，一次34片，一日3次。3 .后期(1)腰围外固定和腰背肌功能锻炼腰围外固定90T20天。同时进行腰背肌功能锻炼。(三 点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽 力后伸。一般要求
12、在伤后2-3周到达此练功要求。)辨证选择口服中药汤剂、中成药治法方药组成治法方药组成补益气血、强壮筋骨 独活寄生汤加减。独活9g党参6g6g防风6g桑寄生6g当归6g桂枝6g秦泰6g杜仲6g熟地黄6g茯苓9g娱蚣3g牛膝6g白芍6g、细辛3g每日一剂水煎至400ml,分早晚两次饭后温服中成药：六味地黄丸功能主治：滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝 酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法用量：口服。大蜜丸一次1丸，一日2次。(3)腰痛热奄包外用治疗。(二)护理1 .情志护理单纯性胸腰椎骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致气 血瘀滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、 急躁及对疾病预后惊恐的
13、心理。因此护理人员应在详细了解 病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者 耐心细致的抚慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了 解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。2 .生命体征的观察椎体骨质疏松，血运丰富，骨折后易致出血，病情易发生变 化，故在入院初期应严密观察病情，及时测量体温、脉搏、 呼吸和血压，并做好详细记录，以防止气血虚脱的发生。3 .体位护理单纯性胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做好体 位护理非常重要。患者平卧硬板床，骨折突出部位垫海绵垫, 在骨折部垫一薄枕，使脊柱背伸。为防止患者因卧床时间过 长而发生压伤和褥疮，需定时为患者翻身，并按摩能尾部或 用酒精擦拭，以促
14、进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰， 绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属托住患者肩 部，靛部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱 旋转扭曲，以免加重损伤。4 .饮食护理早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘， 此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水 果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要 时以大承气汤水煎服或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗 较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃， 补益肝肾，强筋壮骨之原那么来调理饮食。5 .并发症的护理腹胀便秘：按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向 左、向下按摩，时间为2
15、0-30分钟，每日3次，可预防腹胀 便秘。如出现上述病症，可针刺足三里、关元、气海、天枢 穴以理气消胀，促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相 应行针疗法。尿闭：由于局部患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚 至尿潴留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下，可用流 水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪， 配合按摩期门穴1000下左右，耳穴取膀胱、肾、皮质下压 迫3-7天，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。 以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天, 以免发生泌尿系感染。6 .功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作 用。采用脊柱骨折的四步练功法（即五
16、点式功能锻炼、四点 式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法）是预防肌肉萎 缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此 要指导患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者，开始时 需要在护理人员的帮助下，使臀、腰背部离开床面每日做3-4 次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，动作 要协调，循序渐进，由少到多，逐渐加大。60岁以下的患者, 一般能较好地完成四点式功能锻炼，要求每次完成200下以 o护理人员每日观察患者练功，并做好记录。嘱患者勿过 早下床活动，锻炼时勿急躁，循序渐进、持之以恒，才有利 于早日康复。三、疗效评价（一）评价标准根据中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，
17、南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、 良、差三类。优：椎体高度恢复3 / 4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb 氏角5 ,疼痛消失，活动功能正常。良：椎体高度恢复大于2/3小于3/4,后凸畸形局部 纠正或Cobb氏角15。，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日 常生活、劳动能力局部影响。差：椎体高度恢复W2/3,后凸畸形无纠正或Cobb氏 角215度，静思疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显 影响。（二）评价方法1 .于治疗前、治疗3周后、治疗一个月后、治疗六个 月后随访时行x线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎 体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测 量治疗前、
18、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体 前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘 的百分率，然后进行比拟。中后缘高度百分率的测量及计算 方法同理。2 .测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治 疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和 伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢 状面Cobb角o3 .对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的 临床疼痛的测定视觉模拟标尺法（VAS）对治疗前后进行比 较。评价标准按照：0分：0 cm,无任何疼痛感觉；2分：1 3 cm,轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4-6 cm,中度 疼痛，影响工作，不影响生活；6分：710cm,重度疼痛, 疼痛剧烈，影响工作及生活。病人根据自己的痛觉在一长为 10 am线上画在数字上，治疗前及治疗后均有病人画明疼痛 所在的位置，最后由医生患者评分。四、难点分析脊柱古称脊骨，俗称脊梁骨，是人体的四肢与头颅连接 的中心，也是支持内脏和保护内脏的支柱和后壁。脊柱由33 个椎骨组成，其中包括颈椎（7个），胸推（12个）、腰椎（5个）、 舐椎（5个）、尾椎（4个），成人时微椎与尾椎均融合为一体, 故能活动的椎骨只有24个。脊柱骨折中最为常见的部位是在胸腰椎之间（第十二胸椎至第一、二腰椎），因高