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1、二0一 年度企业环境隐患自查报告表单位名称（盖章） 单位负责人（签字） 年 月 日单位填写人（签字） 年 月 日单位审核人（签字） 年 月 日县环保局分管监察大队副局长（签字） 年 月 日县环保局局长（签字） 年 月 日填写说明一、根据宁县人民政府办公室关于印发宁县环境保护大检查工作实施方案的通知（宁政办发2019213号）,对“所有已建项目，当地环保部门要督促企业每年进行一次环境风险隐患自查”的要求,特制定此表，由企业逐项自查后填写，务必于2019年12月30日前报县环保局备案。二、填写中不清楚不明白的问题，可向宁县环保局监察大队咨询，电话：.企业环境隐患自查报告表 20 年 月 日填报序号
2、内容1单位名称（加盖公章） 2法定代表人 办公电话 手机 3单位所在地名称 市 县（市、区） 乡（镇、街办、村）门牌号 邮政编码 4地理坐标 中心经度 中心纬度 5单位所在地工业园区名称（经济开发区、高新技术开发区、工业园区、项目聚集区等） 6单位环境管理机构名称 管理负责人姓名 手机 管理人员姓名 手机 7行业类别 行业代码 8年生产小时 小时9工业生产总值 万元10厂区面积 11已建项目环评、验收、环境风险评价专章落实情况（1）已建项目环评批复机关 批复名称 批复文号 批复时间 （2）已建项目批准试生产机关 文号 时间 （3）已建项目环保竣工验收批准机关 文号 时间 （4）已建项目环境风险
3、评价专章 已做 未做 已补做 不需补做12单位生产使用的原料名称（按实际品种填写）及数量（千克）13单位主要产品、副产品的商品名称 化学名称 物理状态（气体 液体 固体 ）14单位主要产品的设计生产能力 吨/年，实际生产能力 吨/年；副产品的设计生产能力 吨/年，实际生产能力 吨/年。15单位生产设备状态 密闭式 半密闭式 敞开式 16单位生产方式 连续式 间歇式 17单位使用或产生剧毒物质名称、理化特性及处置方法18单位环境风险防范措施（1）风险单元名称生产、加工及使用等过程中的中间贮罐存放区及半成品、成品的周转库房（如：乙烯+醋酸乙烯聚合反应釡） 化学物质贮罐区 贮存危险物质的库区（仓库）
4、 （2）主要化学物质名称 现存量 （吨）最大储存量 （吨）（3）风险特征反应条件高压 易燃易爆 化学物质易泄露 其它 （4）围堰 无 有，有效容积 m3（5）专用排泄沟/管有 无（6）地面防渗有用何材料 无（7）气/液体泄露侦测报警系统有 无（3）是否接入远程监控有 无（8）泄露气体吸收装置 有 无（9）事故废水排放、收集去向 ； （10）事故应急池无有容积 m3（11）清净下水排放切换阀门 有 无（12）清净下水排水缓冲池无 有容积 m3（13）其它需要说明的事项 。19单位废水产生及处理处置（1）、废水产生量 吨/年 排放量 吨/年（2）、排放去向 河（沟、渠）市政管网 城市污水处理厂 湿
5、地 工业废水集中处理厂 进入其他单位污水处理厂 其他 （3）、执行排放标准COD /L NH3-N （4）、排放浓度COD /L NH3-N （5）、排放的废水中是否含有重金属等剧毒物质汞 镉 铬 六价铬 砷 铅 镍 莽并（）芘 铍 银 氰化物 黄磷 其它 （6）、排放的废水下游5公里处有无饮用水源地保护区、自来水厂取水口、水产养殖区、重要湿地等（用文字说明）20单位废气产生及处理处置（1）、SO2产生量 吨/年 排放量 吨/年（2）、脱硫、脱氮、脱硝主要工艺及效果（用文字说明）（3）、非正常工况下所产生的废气、异味、恶臭对周边5公里范围内对居民聚集区、学校、医院、村庄等影响的人口总数 人（4
6、）、排放的废气中含有哪些重金属和剧毒物质、排放量 吨/年（用文字说明）21单位固体废物产生及处理处置（均用文字说明）（1） 、一般固体废物的处置去向（2） 、产生危险废物的种类物理状态及处置去向（3） 、危险废物处理处置需要说明的事项22单位环境安全应急管理与应急处置（1）、是否编制突发环境事件应急预案 是 否（2）、突发环境事件应急预案是否每年演练一次 是 否（3）、2009年12月31日前是否发生突发环境事件 有 次 无（4）、是否具备对本单位产生的废水、废气、危险废物、噪声等污染物的全监测能力 有 无（5）、本单位的排污口是否规范 是 否（6）、有重金属污染物排放的生产车间排放口和总排放
7、口是否每班监测一次 是 否是否达标排放 是 否（7）、城市污水处理厂对进水口特征污染物是否每天监测一次 是 否污泥如处置 （8）、本单位突发环境事件应急处置指挥机构是否健全 是 否 处置队伍 人应急处置总指挥姓名 手机 应急处置队长姓名 手机 （9）、现有个人防护装备器材数量 （个、套）所需数量 （个、套）（10）、消防设施现有数量 （个、套）所需数量 （个、套）（11）、堵漏、收集器材（或设备）现有数量 所需数量 （12）、现有储备的应对突发环境事件的救援物资类型、数量 （13）、万一发生事故或突发环境事件后，所需外部支持的救援物资的类型、数量 23环境风险隐患自查查出的主要问题、整改措施及完成时间24附环境风险隐患自查监测报告（1） 废水（2） 废气（3） 噪声（4） 重金属等剧毒物质第 - 8 - 页