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1、-孕产妇产产后随访服务记录表-第 5 页第1次产前随访服务记录表 姓名： 联系方式：填表日期年 月 日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经年 月 日 或不详预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 /个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 /妇科手术史1无有 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高cm体重Kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 妇科
2、检查外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 宫颈：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 /阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原
3、 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 B超*总体评估 1 未见异常 2异常 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 /转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日随访医生签名第25次产前随访服务记录表 姓名： 联系方式：项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主 诉体重 （kg）产科检查宫底高度（cm） 腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟） 血压（mmHg）/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分 类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1
4、未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导5其他 8其他 8其他 转 诊1无2有 原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名产后访视记录表 姓名： 联系方式：随访日期年月日体温一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 6其他 /转 诊1无 2有原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表说明1本
5、表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填 写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后42天健康检查记录表 姓名： 联系方式：随访日期年月日一般健康情况一般心理状况 血 压 /mmHg 乳 房1未见异常
6、2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1已恢复 2未恢复 指 导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他 /处 理1结案2转诊原因： 机构及科室： 随访医生签名 填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。