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1、-妇产科常用基本操作技能-第 40 页第十四章 妇产科基本操作技能第一节 外阴部检查及阴道窥器检查第二节 盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查第三节 产科四步触诊法第四节 骨盆外测量第五节 宫腔负压吸引术第六节 宫内节育器放置术第七节 宫内节育器取出术第八节 诊断性刮宫术第十四章 妇产科基本操作技能第一节 外阴部检查及阴道窥器检查【目的】通过检查，了解外阴、阴道、宫颈的情况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他系统、器官疾病之目的。【适应证】对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的女性患者以及进行常规妇科体格检查的人员，需要行外阴及阴道窥器检查。其中，阴道窥器检查适用于有性生活者。
2、1. 阴道分泌物检查的适应证（1） 进行阴道检查者，建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查。（2） 如受检者分泌物异常，应进行相应的病原体检查或培养。（3） 需要了解卵巢功能者，可行阴道脱落细胞涂片检查。（4） 需要判断月经周期中的不同阶段，可进行宫颈黏液涂片结晶检查。2. 宫颈细胞学检查的适应证（1） 宫颈癌常规筛查：有性生活的女性，建议在性生活开始后3年，或21岁后，开始宫颈癌的筛查，并结合HPV-DNA定期复查。（2） 有接触性出血、不规则阴道流血或有阴道排液者，临床检查发现宫颈异常者。（3） 妇科良性疾病拟行子宫切除手术之前。（4） 高危人群的复查：既往有过宫颈细胞学异
3、常、宫颈病变或宫颈癌治疗后的随访。【禁忌证】对无性生活史者禁止行阴道窥器检查，若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）【操作前准备】1.用物准备：（1）常规妇科检查所用材料：阴道窥器、消毒手套（或一次性手套）、妇科棉签、润滑液、洗手液、一次性垫单、模拟人（备选）。（2）相关取材所需物品：尖嘴长弯钳、干棉球、生理盐水、精密pH试纸、10%氢氧化钾溶液、滴管、消毒试管、培养管、95%酒精、载玻片、毛刷、含检查介质的细胞保存瓶、标记笔、试管架、显微镜等。2.操作者准备：（1）询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。（2) 与患者交流，
4、向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适。（3）清洁双手。（4）每检查一人更换一张臀部垫巾，一次性使用。3.患者准备：（1）排空膀胱。（2）体位：一般均取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍抬高，双手臂自然放置于检查床的两侧，腹肌放松。尿瘘患者有时需要取膝胸位进行检查。【操作步骤】操作者清洁双手，一手或双手戴消毒手套（或一次性手套），面向患者，站在患者的两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查（或可待病情稳定后再行检查），操作者站立于病床的右侧。1.外阴部检查：（1）观察外阴发育及阴毛的多少和分布情况(女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽，有无色素减退及质
5、地变化，有无增厚、变薄或萎缩。（2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口，查看黏膜色泽及有无赘生物。处女膜是否完整、有无闭锁或突出。（3）患者若考虑子宫脱垂，还应让患者屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂以及有无尿失禁等。（4）以一手的拇指与示指及中指触摸双侧前庭大腺部位，了解前庭大腺有无囊肿及其大小、质地、有无触痛，了解视诊时发现的肿物大小、质地、边界、活动度，有无触痛或压痛。2.阴道窥器放置：（1）根据患者的年龄及阴道宽窄度，选择合适大小的阴道窥器。（2）将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝。用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，以减轻插入患者阴道口时的不适感，避免损伤。冬日气
6、温较低时，最好将阴道窥器前端置入4045肥皂液中预先加温。若拟作阴道上1/3段涂片细胞学检查或宫颈刮片，则不宜用润滑液，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。（3）放置窥器前，先用左手示指和拇指分开双侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先准备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈。（4）若患者阴道壁松弛，宫颈难以暴露，此时有可能将窥器两叶前方松弛并鼓出的阴道前后壁误认为宫颈的前后唇。应调整窥器中部螺丝，以使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫
7、颈而导致宫颈出血。3.检查阴道：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁的黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天性畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿。注意阴道内分泌物的量、性质、色泽、有无臭味。建议常规进行pH值、阴道滴虫、假丝酵母菌及清洁度的检查。分泌物异常者，应进行相应的病原体检查或培养。4.检查宫颈：暴露宫颈后旋紧窥器的侧部螺丝，使窥器固定在阴道内。观察宫颈的大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块等，以及宫颈管内有无出血或分泌物。宫颈刮片（宫颈鳞柱上皮交界处）、宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。5.白带检查：自阴道深部、穹窿、宫颈管口等处
8、取材，患者信息标记，检查pH值、清洁度、假丝酵母菌、滴虫、细菌等。6.宫颈细胞学检查：注意宫颈鳞柱上皮交界处取材。刮片：刮板在宫颈鳞柱上皮交界处轻刮一周，其用力程度以刮一圈宫颈后，宫颈表面似有渗血状为适宜。TCT：需按照厂家提供的说明书进行操作，宫颈细胞取样器（毛刷）中间部分伸入宫颈管内，在宫颈鳞柱上皮交界处取材，一般为顺时针方向旋转45圈。玻片或标本瓶上标记患者信息。刮片：将刮片在清洁、编有号码的玻片上涂布，刮片与玻片需呈45度，由玻片的左边向右边方向，用力均匀的单方向依次涂布，之后将玻片放入95酒精液容器内，使细胞固定送检。TCT：将收取细胞后的毛刷在细胞储存液中充分震荡，旋紧瓶盖送检。7
9、.取出阴道窥器：取出阴道窥器之前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢后再行取出。无论在放入或取出阴道窥器的过程中，必须注意旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间，引起剧痛或其他不适。8.整理：帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。 【并发症】1.阴道壁组织夹伤：未旋紧阴道窥器中部螺丝，小阴唇和阴道壁黏膜被夹入窥器两叶侧壁间而引起剧痛或其他不适。2.宫颈损伤出血：阴道窥器两叶顶端直接碰伤宫颈，导致出血。【注意事项】1.常规操作注意事项（1）为消除患者的紧张情绪，操作者要关心体贴被检查者，态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性，对精神紧张的患者更要耐心
10、指导，使其合作。（2）检查前嘱患者排尿，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者，应先留取标本送检。大便充盈者应先排便或灌肠。（3）检查前必须确认有无性生活史，无性生活史者禁止作阴道窥器检查，如确有必要，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）（4）操作者要清洁双手，天气较冷时要设法使双手温热后开始检查。（5）应根据患者年龄、阴道壁松弛情况，选用大小适当的阴道窥器。（6）阴道分泌物检查以及宫颈细胞学检查，采集标本前2448小时内应禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗或阴道上药。（7）操作者检查手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中需有安慰患者的语言交流，操作完成后帮助患者整理
11、好衣服，根据需要协助其起身。2.特殊情况时操作注意事项（1）阴道流血量较多时，除特别需要，应暂缓进行宫颈涂片检查。（2）阴道炎症急性期：应先治疗阴道炎症后再进行宫颈涂片检查。项目考核要点操作前准备1.用物：常规妇科检查所用材料，以及相关取材所需物品。2.操作者：询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。清洁双手，检查前与患者沟通。臀部垫巾一次性使用。操作者面向患者，站在患者两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。3.患者：检查前排空膀胱，一般取膀胱截石位，使腹肌放松。 操作过程1.观察外阴内容：发育、婚产式、阴毛分布、赘生物、色泽等。触诊双侧前庭大腺部位。2.正确放置阴道窥
12、器：选择大小适当的阴道窥器，两叶闭合，操作者左手分开小阴唇，右手持阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，倾斜45沿阴道侧后壁缓慢插入患者阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，充分暴露宫颈。3.观察阴道的方法及内容：旋转阴道窥器，观察阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无畸形、赘生物，以及阴道分泌物的情况。4.观察宫颈内容：宫颈形状，有无出血，有无赘生物。5.正确取出阴道窥器：注意闭合取出。6. 阴道分泌物检查：自阴道深部、穹窿、宫颈管口等处取材，患者信息标记，检查pH值、清洁度、假丝酵母菌、滴虫、细菌等病原体或培养。7.宫颈细胞学检查：注意宫颈鳞柱上皮交界处取材。刮片：刮板在宫颈鳞柱上
13、皮交界处轻刮一周，其用力程度以刮一圈宫颈后，宫颈表面似有渗血状为适宜。TCT：按照厂家提供的说明书进行操作，一般毛刷在宫颈鳞柱上皮交界处（毛刷尖部伸入颈管）顺时针方向刷45圈。玻片或标本瓶上标记患者信息。8.检查后整理：完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，把一次性垫巾放入医疗垃圾袋。记录检查结果。总体要求操作熟练、动作轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流。【思考题】1.宫颈细胞学检查的目的是什么？2.如何防止阴道窥器检查损伤宫颈？3.外阴部检查应观察哪些指标？【答案】宫颈管脱落细胞的检查，进行宫颈癌前病变和宫颈癌的筛查、诊断。2.阴道窥器应避开敏感的尿道周围区，倾斜45沿阴道侧后壁缓
14、慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈。3. 外阴部检查:观察外阴发育，阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽，有无色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。观察尿道口和阴道口黏膜色泽，有无赘生物。若考虑子宫脱垂，还应让患者屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。第二节 盆腔双合诊、三合诊、直肠-腹部诊检查【目的】盆腔双合诊检查的目的是为了查清患者阴道、宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否存在异常。三合诊能更清楚地了解位于骨盆后部及直肠子宫陷凹部的肿物与子宫或直
15、肠之间的关系，也可以协助查清极度后屈的子宫、阴道直肠隔、宫颈旁以及宫骶韧带的病变。三合诊在女性生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症的检查时尤显重要。【适应证】盆腔双合诊、三合诊检查：女性，有性生活者。直肠-腹部诊检查：适用于无性生活、阴道闭锁或因其他原因不宜进行阴道检查的患者。【禁忌证】对未性生活史者禁作双合诊、三合诊检查，若确有检查必要时，应先征得患者本人签字同意后，方可检查。（未成年人需征得监护人签字同意）【操作前准备】 1.用物准备：检查床、无菌手套（或一次性手套）、润滑液、洗手液、垫巾、模拟人（备选）。2.操作者准备：（1)询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。（2)
16、与患者交流，向患者解释检查目的、方法及可能产生的不适。（3)清洁双手。（4)每检查一人更换一张臀部垫巾，一次性使用。 （5)操作者面向患者，站在患者的两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 (6)检查前一般应先行外阴及阴道窥器检查。（需排除禁忌证）3.患者准备：（1）排空膀胱。（2）体位：取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍抬高，双手臂自然放置于检查床的两侧，腹肌放松。【操作步骤】1.检查阴道（双合诊）：右手（或左手）戴好手套，食、中指涂润滑液后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道的松紧度、通畅度、深度、有无畸形，有无瘢痕、结节或肿块、有无触痛。2.检查宫颈：扪清宫颈大小、形状、
17、质地、宫颈外口形状，拨动宫颈有无举痛、摇摆痛，宫颈周围穹隆情况，注意有无子宫颈的脱垂、接触性出血。3.检查子宫（双合诊）：将阴道内两指放在宫颈后方，向上、向前抬举子宫颈，另一手于腹部轻轻向阴道方向下压，配合阴道内的手指协同检查。扪清子宫的位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛。4.检查附件（双合诊）：扪清子宫情况后，将阴道内的两指由宫颈后方移至一侧穹隆，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内的手指相互对合，以扪清子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块，应注意其位置、大小、形状、质地、活动度，与子宫的关系，有无压痛。同法检查对侧。输卵管正
18、常时不能扪及，卵巢偶可扪及，约4cm3cm1cm大小，可活动，触之稍有酸胀感。5.三合诊：一手示指放入阴道，中指插入直肠，检查步骤同双合诊。6.直肠-腹部诊：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。7.整理：帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。 8.盆腔检查记录：应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录如下：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详加描述。阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状以及有无异味。宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、质地、活动度，有无压痛等。附件：有无块物，有
19、无增厚或压痛。若扪及块物，需记录其位置、大小、质地，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。分别记录左右两侧情况。【并发症】1.感染：经期应避免进行盆腔检查。如为异常阴道流血者，必须建议检查，检查前需先消毒外阴，以减少感染的发生。2.出血：宫颈病变时，盆腔检查可能引起接触性出血。3.盆腔包块破裂：检查者用力过大，可能导致卵巢肿瘤、异位妊娠等包块破裂。4.流产：习惯性流产患者，检查者用力过大，可能导致流产。【注意事项】 1.常规操作注意事项 （1）为消除患者的紧张情绪，操作者要关心体贴被检查者，态度严肃、和蔼、动作轻柔；向患者解释检查的必要性，对精神紧张的患者更要耐心指导，使其合作。
20、 （2）操作前嘱患者排尿，必要时导尿排空膀胱；若需行尿液检查者，应先留取标本送检。大便充盈者应先排便或灌肠。 （3）操作前必须确认患者有无性生活史。无性生活者禁作双合诊、三合诊检查，可用食指放入直肠内行直肠-腹部诊。如确有必要，必须征得患者本人签字同意，方可经阴道扪诊或麻醉下行阴道内检查。（未成年人需征得监护人签字同意） （4）操作者要清洁双手，天气较冷时，要设法使双手温热后开始检查。（5）操作者检查手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流，完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。 （1）对疑有盆腔内病变，但因腹壁肥厚、高度紧张不合作，或无性生活者
21、而行盆腔检查不满意时，可肌注哌替啶，或必要时在静脉全麻下进行彻底的盆腔检查，以期做出正确的诊断。（2）经期应避免行盆腔检查。如为异常阴道流血者必须建议检查，检查前需先消毒外阴，戴无菌手套方可进行，以减少感染的发生。习惯性流产患者，如已明确诊断为宫内妊娠，且有先兆流产表现者，不宜进行双合诊或三合诊检查。 （3）行双合诊检查，操作者两手指放入患者阴道后，患者感到疼痛不适时，操作者可单用食指替代双指进行检查。 （4）行三合诊检查，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样，用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者的疼痛和不适感。 （5）若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放
22、松。 （6）当操作者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，而且往往徒劳无益，此时应停止检查。 （7）病情危重患者，除非必须立即进行盆腔检查以明确诊断，一般应待病情稳定后再进行盆腔双合诊、三合诊或直肠-腹部诊检查。项目考核要点操作前准备1.用物：检查床、无菌手套、润滑液、洗手液、垫巾、模拟人（备选）。2. 操作者：询问病情，确认患者信息，特别是有无性生活史，是否为月经期。清洁双手，检查前与患者沟通。臀部垫巾一人一换，一次性使用。操作者面向患者，站在患者两腿之间，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。3.患者：检查前排空膀胱，取膀胱截石位，使腹肌放松。 操作过程1.检查阴道：手指沿
23、后壁放入阴道，检查阴道的松紧度、通畅度、有无畸形、肿块等。2.检查宫颈：宫颈形状，有无举痛、摇摆痛，宫颈周围穹隆情况，有无接触性出血。3.子宫检查：位置、大小、质地、表明是否光滑、活动度、有无压痛等。4.附件检查：有无肿块，有无压痛。（如有块物，记录位置、大小、质地，活动度，有无压痛以及与子宫和盆壁的关系）5.无性生活者检查方法：直肠-腹部诊。7. 三合诊检查指证：后倾后屈子宫，盆腔子宫内膜异位症、炎症等盆腔粘连疾病，癌肿与盆壁关系等。7.检查后整理：检查完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。 8.按解剖部位的先后顺序记录检查结果。总体要求操作熟练、动作轻柔，操
24、作过程中有安慰患者的语言交流。【思考题】1. 盆腔检查记录通常应包括哪些内容？2. 如何预防盆腔检查的并发症？【答案】1.应将检查结果按解剖部位的先后顺序记录如下：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详加描述。阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味。宫颈：大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、质地、表面光滑与否、活动度，有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、质地，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子宫和盆壁的关系。分别记录左右两侧情况。2.注意动作轻柔，经期应避免行盆腔检查
25、。如为异常阴道流血者必须建议检查，检查前需先消毒外阴，戴无菌手套，以减少感染的发生。第三节 产科四步触诊法【目的】通过产科四步触诊法，检查孕妇的子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及胎先露是否衔接。【适应证】妊娠中、晚期孕妇（通常在孕24周后）。【禁忌证】无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有宫缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。【操作前准备】 1.用物准备：检查床、皮尺、洗手液、垫单、模拟人（备选）。2.操作者准备：（1）询问病情：有无异常情况出现，如头痛、腹痛、阴道流血、流液、胎动变化等。如有上述情况，需给予相应的处理。（2）清洁双手。3.孕妇准备：（1）排空膀胱（2）体位：取仰卧位，头部稍垫
26、高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。（3）操作前建议先测量孕妇的血压、体重，检查有无水肿及其他异常。操作前宜先测量子宫底的高度及腹围。【操作步骤】在做前三步手法时，操作者站于孕妇的右侧，面向孕妇脸部；在做第四步手法时，操作者面向孕妇足端。1.第一步手法：操作者双手置于子宫底部，手测子宫底高度，根据其高度估计胎儿的大小与妊娠周期是否相符。然后以双手指腹相对交替轻推，判断子宫底部的胎儿部分。若为胎头则圆而硬，且有浮球感；若为胎臀则柔软、宽且形状不规则。2.第二步手法：确定胎产式后，操作者两手掌分别放置于孕妇的腹壁左右侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，触及平坦饱满部分为胎背，
27、并可确定胎背的方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。3.第三步手法：操作者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方，握住胎儿先露部，再次复核是胎头或胎臀，左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。4.第四部手法：操作者两手分别放在孕妇胎先露部的两侧，沿着骨盆入口的方向向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部的入盆程度。先露为胎头时，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称之为胎头隆突。通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还
28、是胎臀难以确定时，可进行胎心听诊、B超检查以协助诊断。5.整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【并发症】无。【注意事项】1.为消除孕妇的紧张情绪，操作者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。2.操作者要清洁双手，天气较冷时要设法使双手温热后开始检查。询问孕妇孕周等基本信息，有无异常情况出现。4.对于孕妇子宫敏感或已经有宫缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。四步手法依序进行，动作需轻柔，操作过程中需有安慰孕妇的语言交流，操作完成后帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。【考核要点】项目考核要点操作前准备1.用物：检查床、皮尺、洗手液、垫巾、模拟人（备选）。2.操作者：询问孕妇孕周等基本
29、情况，有无异常情况出现，清洁双手，检查前与孕妇沟通。3.孕妇：检查前排空膀胱，取仰卧位，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。 操作过程1.体位：在做前三步手法时，操作者站于孕妇的右侧，面向孕妇脸部，在做第四步手法时，操作者面向孕妇足端。2.第一步：操作者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。3.第二步：操作者两手分别放于孕妇腹壁两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按，双手交替操作，仔细分辨胎背及胎儿肢体的位置。4.第三步：操作者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方，握住胎先露部
30、，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。5.第四步：操作者两手分别放置于在孕妇胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对胎先露部的入盆程度。6.报告出正确的胎方位。7.完成后帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身总体要求操作熟练、动作轻柔，四步依序进行，操作过程中有安慰孕妇的语言交流，能报告出正确的胎方位。【思考题】1. 如何判断胎先露部是否衔接？2. 产科四步触诊法，操作者应如何站位？【答案】 1.操作者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，左右推动判断是否衔接，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。2.在做前三步手法时，操作者站在孕妇右侧，面向孕妇脸部
31、，在做第四步手法时，操作者面向孕妇足端。第四节 骨盆外测量【目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，因此骨盆测量是产前检查不可缺少的项目之一。骨盆外测量虽然不能直接测量骨盆内径，但可以从骨盆外测量各条径线的比例中，评估骨盆的大小及形状，判断胎儿能否经阴道分娩。【适应证】 产前检查应常规行骨盆外测量。【禁忌证】 无绝对禁忌证，但需注意有无骨盆外伤史。【操作前准备】 1.用物准备：检查床、骨盆外测量器、盆骨出口测量器，洗手液、一次性手套、模拟人（备选）。2.操作者准备：（1）询问孕妇既往分娩情况及有无骨盆外伤史。（2）检查骨盆外测量器的可用性。（3）清洁双手。3.孕妇准备：（1
32、）排空膀胱 （2）体位：孕妇在开始检查时，取伸腿仰卧位。【操作步骤】1.孕妇排空膀胱，取伸腿仰卧位，操作者站立于孕妇的右侧。首先了解和观察孕妇骨盆有无畸形或外伤骨折史。2.备好骨盆外测量器，依次测量以下径线。（1）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘的外缘距离，正常值为2326cm。此径线可以间接推测骨盆的入口横径长度。（2）髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm。此径线也可以间接推测骨盆的入口横径长度。（3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的
33、上角，或髂嵴后联线与脊柱中线交点下处，此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质的厚薄相关，此径线值减去1/2尺桡周径（围绕右尺骨茎突、桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口的前后径值。（4）坐骨结节间径（带手套后检查）：孕妇取仰卧位，脱开一边裤腿，两腿向腹部弯曲，向两侧外上方充分展开，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为。也可以用检查者的手拳概测，若其间能够容纳成人横置手拳，则属正常。此径线可以直接测得骨盆出口的横径长度。若此值8cm时，应加测出口后矢状径。（5）耻骨弓角度（带手套后检查）：用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下
34、缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。测量两拇指间的角度，即耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。此角度可以反映骨盆出口的横径长度。3.整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。 【注意事项】1.为消除孕妇的紧张情绪，操作者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。2.检查前需询问既往分娩情况及有无骨盆外伤史。3.各条径线测量，定位需仔细、正确。4.测量坐骨结节间径、耻骨弓角度，需带手套后操作。5.操作过程中有安慰孕妇的语言交流，完成后帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。【并发症】无。【考核要点】项目考核要点操作前准备1.用物：检查床、骨盆测量器、洗手液、垫巾、
35、模拟人（备选）。2.操作者：询问孕妇既往分娩情况及有无骨盆外伤史。检查骨盆外测量器的可用性。清洁双手，检查前向孕妇解释操作的必要性。3.孕妇：检查前排空膀胱，取伸腿仰卧位。 操作过程1.体位：操作者站立于孕妇的右侧。2.髂棘间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘的外缘距离。正常值为2326cm。反应骨盆入口横径的长度。实测值误差1cm之内。3.髂嵴间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值为2528cm。反应骨盆入口横径的长度。实测值误差1cm之内。4.骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为1820cm。反应骨盆
36、入口前后径的长度。实测值误差1cm之内。5. 坐骨结节间径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。检查者需戴手套，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值为8.59.5cm。反应骨盆出口横径长度。实测值误差1cm之内。（如为不能测量的半身模型，可以口述）6. 耻骨弓角度：操作者需戴手套，用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。测量两拇指间的角度。正常值为90度，小于80度为不正常。此角度可以反映骨盆出口的横径长度。实测值误差10度之内。7.完成后帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身，并将垫巾放入医用垃圾袋。总体要求操作熟练、动作轻柔，测量过程依序进行，操作过程中有安慰孕
37、妇的语言交流，能报告出正确的骨盆径线。操作完成后，物品复原整理有序。【思考题】1. 骶耻外径测量时，第5腰椎棘突下如何定位？2. 简述骨盆外测量各条径线的正常值范围？【答案】1. 第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或髂嵴后联线与脊柱中线交点下处。（1） 髂棘间径：正常值为2326cm。（2） 髂嵴间径：正常值为2528cm。（3） 骶耻外径：正常值为1820cm。（4） 坐骨结节间径：正常值为8.59.5cm。（5） 耻骨弓角度：正常值为90度，小于80度为不正常。第五节 宫腔负压吸引术【目的】宫腔负压吸引术是手术终止妊娠的方法之一，适用于孕10周以内者，可以用吸管伸入宫腔，以负压将妊娠组
38、织吸出而终止妊娠。【适应证】1.妊娠在10周以内，要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因患有疾病不宜继续妊娠者。3.因患有家族性遗传病、孕早期使用过对胚胎发育有影响的药物或放射线接触史等不宜继续妊娠者。【禁忌证】1.生殖道急性炎症：如急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎，急性子宫内膜炎、宫腔积脓、急性盆腔炎等。2.全身情况不能耐受手术者：如患有严重的心、脑、肝、肾等主要器官疾病患者，患有严重血液病患者。各期急性传染病或慢性传染病的急性发作期。3.术前两次体温相隔4小时以上，均在37.5C以上者。【操作前准备】 1.用物准备：（1）手术床，负压吸引器（设有安全阀的负压储备装置）。（2）负压吸引包：阴道窥器（消毒
39、窥器、手术窥器各1个），宫颈钳1把、卵圆钳2把，子宫探针1支，宫颈扩张器、负压吸头1套，刮匙1把，镊子2把，弯盘2个，消毒棉球若干个、无菌纱布若干块，外包布一块(双层)、内包布一块、臀巾一条、裤腿2个、消毒孔巾l块。（3）洗手液、无菌手套、模拟人（备选）。（4）标本容器、10%福尔马林。（5）药品准备：局部麻醉药、镇静药、子宫收缩药、抢救药物等。2.操作者准备：（1）操作者确认患者信息、病情及辅助检查结果，确认适应证与排除禁忌证。（2）操作者向患者介绍手术目的、意义、风险，告知患者操作中可能会有不适，请其合作，签署知情同意书。（3）检查手术包的有效灭菌日期。（4）操作者穿洗手衣，戴口罩帽子、洗
40、手、穿手术衣。（5）打开无菌消毒包，操作者戴消毒手套，可以左手一只，右手两只，摆放器械。3.患者准备：（1）测血压、脉搏、体温。（2）术前3天禁性生活，紧急情况除外。（3）排空膀胱。（4）体位：取膀胱截石位。【操作步骤】对未产或精神紧张者可酌情使用镇静剂，处女膜周围局部浸润麻醉，阴部神经阻滞麻醉、骶管麻醉或静脉麻醉。1.外阴、阴道常规消毒，铺消毒孔巾。2.盆腔检查了解阴道、宫颈、子宫体、附件及宫旁组织情况，更换手套。3.正确放置阴道窥器，暴露阴道及宫颈，再次消毒。4.钳夹宫颈前唇或后唇，用子宫探针沿子宫方向，探测宫腔深度。5.以执笔式持宫颈扩张器，沿子宫方向，自小号开始，依次扩张至大于所使用的
41、吸管半号或一号。6.连接吸管至负压吸引器。7.负压吸引：将吸管沿子宫方向轻轻放入宫腔直至宫底，遇到阻力略向后退，吸管开口处对准孕卵着床处，开动负压，负压表的吸力一般在400500mmHg之间，顺时针或逆时针方向吸宫腔12圈，可以感觉到宫腔逐渐缩小，宫壁紧贴吸头，表示组织物已经吸净。此时，折叠导管，在无负压的情况下取出吸管。腔底部及两侧宫角。如果吸出组织物完整，也可以不再刮宫。9.探查术后宫腔的深度，宫腔内容物吸净后，宫腔深度应较术前减小。10.取出宫颈钳，再次消毒宫颈及阴道，正确取出阴道窥器。11.注意观察组织物的量、颜色、性状，有无绒毛组织，有无水泡状物。未见到绒毛或见到水泡状物时，标本应在
42、患者或家属过目后送病理检查。12.填写手术记录。13.嘱患者术后休息，保持外阴清洁，术后一周后取病理检查结果，一个月内禁忌性生活及盆浴，指导避孕。必要时术后使用抗生素预防感染。【并发症】1.阴道流血：不规则阴道流血是宫腔负压吸引术临床常见的并发症。2.感染：没有严格按照无菌操作，或患者生殖道存在感染灶，均有可能引起盆腔感染。3.子宫穿孔：手术器械损伤子宫壁，导致子宫穿孔。以下情况容易造成子宫穿孔：（1）术前未查清子宫的大小、位置、倾屈度，探针、吸管或刮匙沿错误方向进入宫腔而导致穿孔。（2）哺乳期子宫软，刮宫时用力不当，容易导致穿孔。（3）患者既往有剖宫产史或多次宫腔内操作史，刮宫时容易穿孔。4
43、.人工流产综合征：患者在术中或手术结束时出现心动过缓、心律不齐，血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者甚至发生昏厥或抽搐，其发生主要是由于患者宫颈和子宫遭受机械性的刺激，引起迷走神经兴奋所致，并与患者精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。5.吸宫不全或漏吸：为宫腔负压吸引术后常见的并发症之一。主要是部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。宫体过度屈曲或操作者技术欠熟练时，容易发生。术后阴道流血超过10日，血量过多，或阴道流血停止后又有较多量流血者，应考虑为吸宫不全，B超检查有助于诊断。6.宫颈宫腔粘连：宫腔负压吸引术伤及宫颈或子宫内膜，可造成子宫内膜炎或宫颈、宫腔粘连。7.闭经：
44、伤及宫颈或子宫内膜，可以造成宫颈、宫腔粘连，导致闭经。8.不孕不育：伤及子宫内膜基底层，可以造成子宫内膜炎或宫颈、宫腔粘连，导致不孕或不育。【注意事项】（1)为消除患者的紧张情绪，操作者要态度和蔼，并向患者解释操作的必要性。（2）有条件或病情允许时，可以先行B超检查，必要时在B超监测下行宫腔内负压吸引术。（3）严格无菌操作，进入宫腔的器械应避免与阴道壁接触。（4）操作轻柔，以减少人工流产综合征的发生。对于高危妇女更宜小心，以防子宫损伤。（5）操作时反复吸刮宫腔，容易伤及子宫内膜基底层，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经，应注意避免。（6）组织物未见绒毛或见到水泡样物，组织物应在患者或家属过目后
45、送病理检查。（7）操作完成后帮助患者整理好衣服，根据需要协助其起身。【考核要点】项目考核要点操作前准备1.用物：手术床，宫腔负压吸引包，洗手液、无菌手套、模拟人（备选），标本容器、10%福尔马林、药品准备等。2.操作者：确认患者信息、病情及辅助检查结果，确认适应证与排除禁忌证，向患者介绍手术目的、意义、风险，告知患者操作中可能会有不适，请其合作，签署知情同意书。3.患者：术前3天禁性生活，紧急情况除外。操作前需测量血压、脉搏、体温，排空膀胱，取膀胱截石位。 操作过程1.外阴、阴道常规消毒，铺消毒孔巾。2.双合诊：了解阴道、宫颈、子宫体、附件及宫旁组织情况，更换手套。3.正确放置阴道窥器，暴露宫
46、颈，消毒宫颈与宫颈管。4.探查宫腔：用子宫探针沿子宫方向，探测宫腔深度。5.扩张宫颈：自小号开始，依次扩张至大于所使用的吸管半号或一号。6.负压吸引：吸出宫腔组织物后，无负压情况下取出吸管。7.检查宫腔是否吸净：必要时以小刮匙轻刮宫腔底及两侧宫角。探查术后子宫腔深度。8.取出宫颈钳，再次消毒宫颈及阴道，正确取出阴道窥器。9.检查标本：必要时送病理检查。10.操作完成后，填写手术记录。嘱患者注意休息，禁忌性生活，保持外阴清洁。必要时术后使用抗生素预防感染。总体要求操作熟练、动作轻柔，操作过程中有安慰患者的语言交流。操作完成后，物品复原整理有序。【思考题】1. 什么是“人工流产综合征”？ 2.宫腔负压吸引术的常见并发症有哪些？【答案】1. 患者在术中或手术结束时出现心动过缓、心律不齐，血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者甚至发生昏厥或抽搐，其发生主要是由于患者宫颈和子宫遭受机械性的刺激，引起迷走神经兴奋所致，并与患者精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。因此，术前应给予精神安慰，操作力求轻柔，扩张宫颈不可施用暴力，吸宫时负压适当，宫腔组织物吸净后勿反复吸刮子宫壁。一旦患者出现心率减慢，肌注或静脉注射阿托品，效果满意。2.（1）阴道流血（2）感染（3）子