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1、备注：每一项检查内容后数字代表2011综合医院评审细则对应检查项目第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理和持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）-4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血和药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准和措施-4.2.1.23、完善医疗质量管理制度-13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-4.2.2.1
2、；4.2.2.24、有完善各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。-4.2.2.35、医疗风险管理（目是防范不良事件发生）-预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）-3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核-4.5
3、.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。-4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日影响因素及改进措施-4.5.7.46、对住院超过30天患者住院管理有分析、持续改进。查看住院时间超过30天患者管理登记表-4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况-4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-4.6.23、术前知情同意-4.6.34、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）-4.6.45、手术记录及术后首次病程及时、完整-4.6.6.16、离体组织必须病理检查-4.6.6.27、合理术后医疗、护理、病情评估-4.6.7.18、手术后并发症
4、风险评估和预防措施到位-4.6.7.29、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-4.6.8.3 第二节 医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取和以下内容相关数据围手术期管理和手术分级管理、各类手术和介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷和纠纷（不良事件？）等-4.2.7.1二、临床路径监测指标平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症和合并症-4.4.4.1三、医院对全部科室质控指标：-4.5.7.2 (具体计算方法见第七章)A:住院重点疾病总例数、死亡例数、两周和一个月内再住院、非预期手术例数等；B:患者安全类指标
5、（HQMS需细化到科室）；C:单病种质量监测定期分析持续改进。- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）四、手术科室质控指标：-4.6.8.2(具体计算方法见第七章)（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改）（4）围术期预防性抗菌药使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。（5）单病种过程（核心）质量管理病种。五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每
6、年统计分析）（全院总指标）（一）住院患者医疗质量和安全监测指标1、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周和1 月内再住院例数、平均住院日和平均住院费用。2、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日和平均住院费用。3、麻醉4、手术并发症和患者安全指标（二）单病种质控指标（）（三）ICU监测指标六、其他专科性指标：1、急诊科-4.8.6.22、精神科-4.14.6.23、血液净化（肾内）-4.22.7.24、介入（DSA室相关科室皆查）-4.21.6.25、中医科-4.11.4.1第三节 质控相关专项检查和他科协作 一、医疗技术管理-准入审核、年度单项检查。-4.3主要针对
7、第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度进行质量管理二、和病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。第四节 医疗质量控制职能部门（医务处或质控处）资料（公共部分）主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。所以医疗质量管理部门最重要一块工作是“落实对临床全部考核内容检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。故对临床检查指标分析、反馈即是质控办工作内容，其余还需做好以下工作。一、医疗质量管理和持续改进1、
8、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。-4.1.1；4.1.22、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施-4.2.1.13、制定全面医疗制度，对核心制度执行情况有督导检查和整改，体现持续改进4.2.2.4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理和医疗相关一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）-3.6.1；4.2.4.26、有全员质量和安全教育和培训-4.2.6.17、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库-4.2.7.1二
9、、医疗技术管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求-4.3.1.12、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作-4.3.1.2（新技术伦理审核没做？）3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容P24-4.3.2.14、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录-4.3.2.15、二、三类技术审批文件-4.3.2.16、医疗技术管理档案资料完整：A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档-4321B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目全程监管资料-4.3.2.17、提交器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告-4.3.2.1
10、8、废止医疗技术目录-4.3.2.19、医疗技术追踪管理，尤其是高风险医疗技术-即检查方法中6条内容4.3.2.110、对新技术、新项目、临床科研项目追踪管理11、新技术医疗风险处置和损害处置预案4.3.3.112、对新技术分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.113、有可能影响到医疗质量和安全条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术相关规定。4.3.3.114、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.215、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.216、对新技术、新项目安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理
11、和随访评价4.3.3.217、主管部门有完整新技术档案资料，包括项目阶段总结和监管资料4.3.3.218、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.219、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术人员实行授权管理制度和审批程序4.3.5.120、有需要授权许可高风险诊疗技术项目目录21、有相应资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2三、临床路径和单病种管理1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.12、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.13、对相关科室人员实施“临床路径和单
12、病种质量管理”教育、培训和考核，包括患者知情同意4.4.2.14、有临床路径和单病种质量管理信息平台4.4.3.15、对临床路径和单病种质量管理实时监测4.4.3.16、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在问题和缺陷，7、通过医疗、护理、质控等部门联席会议对存在问题和缺陷进行总结分析，提出改进措施8、每季度对监测信息进行汇总和分析。提出持续改进措施4.4.4.19、对执行临床路径管理相关医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.110、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2四、住院诊疗管理和持续改进1、有对医务人员进行患者病情评估相关培训4.5.1.12、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养监管。4.5.2.3五、手术治疗管理和持续改进1、有手术医师分级授权目录4.6.1.12、有手术医师定期业务能力评价和再授权档案资料4.6.1.23、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育和培训4.6.6