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1、医院法律风险 医疗事故法律责任处理实用指南第一章医疗事故相关概念及基本理论1第一节 医疗事故概念及构成一、医疗事故定义所谓医疗事故，依照医疗事故处理条例（以下简称条例）第2条，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害事故。二、医疗事故构成要素根据条例及相关法律法规规定，构成医疗事故应当具备以下5个构成要件：（一）主体要件：造成医疗事故行为人必须是医务人员或和医疗单位形成实际雇佣关系工作人员。 医务人员，是指完成卫生领域课程，掌握卫生技能并经过考核和卫生行政机关部门批准或承认，取得相应资格及执业证书卫生技术人员。在
2、我国，根据国家卫生部有关规定，医务人员按其业务性质可分为以下四类：（1）医疗防疫人员（包括中医、西医、卫生防疫、地方病及特种病防治、工业卫生、妇幼保健等技术人员）；（2）药剂人员（包括中药、西药技术人员）；（3)护理人员（包括护师、护士、护理员）；（4）其他技术人员（包括检验、理疗、病理、口腔、同位素、放射、营养等技术人员）。 医疗机构聘请其他工作人员，是指非医疗技术专业人员，包括洗衣、器械物品灭菌消毒、餐饮、机器维护、楼宇管理、清洁卫生、运送服务等工作人员，或者医疗机构和社会上服务公司订立服务合同，依该合同在医院服务公司员工。 只有属于上述人员之一者，在从事医疗活动过程中造成患者人身损害后果
3、，才属于医疗事故。因此，未经卫生行政部门批准而私自开业非法行医人员，在诊疗护理患者过程中造成患者死亡、残废、功能障碍等不良后果，就不能作为医疗事故处理，其法律责任只能依据其他相关法律规定予以追究。但在这里，值得注意一点是，并非医务人员任何造成患者人身损害结果行为都构成医疗事故，造成医疗事故医务人员必须处于正常工作状态之中。也就是说，医务人员只有在正常工作时间、医疗机构指定工作场所、本人工作职责范围内，在从事诊疗护理工作过程中，所造成患者人身损害事故，才能构成医疗事故。 案例1 病人从车床跌下，责任谁负2002年11月21日，患者刘某，男，73岁，因突发头痛，语言不清，左侧肢体活动障碍，入住广东
4、省佛山市某医院神经内科，诊为脑出血，高血压病，经过三周治疗，患者逐渐康复，能在辅助下简单步行几米。2003年2月3日刘某由运输公司工人用车床送康复科做物理康复治疗，途中患者刘某从车上跌下，致助骨骨折。骨折无移位，未造成气胸，由此患者和医院发生医疗纠纷。 在本院推车运送病人跌伤案例中，事故责任人既非医护人员，也不是医院职员，是服务公司运送工人。该服务公司和医院订立服务合同，约定由公司负责医院清洁卫生、病人餐饮配送、医院内物品及病员运送服务。从法律关系上看，医疗机构通过和该服务公司签订委托合同，委托服务公司代理医疗机构实施运送病人等民事法律行为。服务公司在代理权限内，以医疗机构名义实施运送病人服务
5、民事法律行为，医疗机构对服务公司代理行为，承担民事责任，对患者来说，医院作为社会医疗服务机构，在按正常手续接纳病人住院后，双方就形成了医疗服务关系，医院应履行对疾病诊疗全过程服务义务。由于在服务过程中过失而导致损害结果发生，该医疗事故责任主体应该是医疗机构。要注意问题是，随着医疗改革深入，许多医院后勤服务逐渐社会化，因此，作为医疗支持部分后勤服务人员，也该增强医疗安全防范意识。（二）主观要件：医务人员必须具有诊疗护理工作中过失。主观要件指是行为人主观状态，在医疗事故中，主观状态是过失。所谓过失，是指行为人应当预见自己行为可能发生一定行为后果，因疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免一种
6、心理状态。在医疗事故中，医务人员主观上过失存在以下两种情况： 1疏忽大意过失 在从事诊疗护理工作过程中，根据职务和岗位责任要求，医务人员应当预见到和可以预见到自己诊疗护理行为可能造成对患者危害结果（如死亡、残废、功能障碍等），由于疏忽大意而未能预见到；应当做到有效防范措施，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。 2过于自信过失 医务人员虽然己经预见到自己诊疗护理行为可能给患者造成危害结果，但是轻信借助自己技术、经验或者有利客观条件能够避免，因而导致了判断和行为上失误，致使对患者危害结果发生。 在医疗事故中是不存在“故意”。如果医务人员在从事诊疗护理工作过程中，故意造成患者死亡、残废、功能障碍等
7、人身损害后果，那么就已构成故意杀人或故意伤害，而非医疗事故了。 （三）客观要件： 医务人员必须具有违法行为，并且有严重损害后果发生构成医疗事故过失行为，必须同时具有违法性和危害性。“违法性”主要是指在诊疗护理过程中、违反国家法律法规规定，在这里，法律应当作广义理解，即既包括宪法、法律、法规，也包括卫生行政管理部门和医疗机构自己制定诊疗护理规章制度及技术操作规程。在实践中，这些制度或者规程可以是成文，也可以是约定俗成并得以普遍遵循习惯。如果医务人员诊疗护理行为是合法行为，即无违反法律、规章制度、操作规程、技术规范要求行为在主观上无过失；即使造成了事实上损害结果，也不构成医疗事故；无需承担医疗事故
8、赔偿责任。 实践中，违法行为表现形式是多种多样，从违背法律特征上加以划分，主要有作为和不作为两种基本形式，所谓“作为”是指在在诊疗护理过程中，医务人员以积极外部动作去实施（广义）法律所禁止对社会具有危害性行为。如果法律、法规、规章或医疗操作常规没有明文规定操作规范医疗行为造成了患者伤亡，就应以一个医师应有注意义务基准去判断。 案例2 术中损伤输尿管，是否违法患者黄某，女，44岁，因月经周期缩短一年，伴有持续阴道流血半年入住广东省佛山市某医院。身体检查：子宫颈直径3.5cm，光滑，颈管内伸出赘生物0.1cm，子宫体7.565cm，质地软，活动，无触及痛，子宫颈肿物病理活检，结果为：子宫内膜腺瘤样
9、增生，灶性癌变。SPE-CT检查：盆腔膀胱后上方子宫位置显示团状异常氟代脱氧葡萄糖(FDG)高代谢灶，提示子宫恶性病变，临床诊断为子宫内膜癌。手术前办理了“手术知情同意”签字后，妇产科医师为患者施行腹腔镜根治手术，手术过程中，误将一侧输尿管切断伤，将另一侧输尿管缝扎伤，致使患者术后一侧肾积液及另一侧尿屡。 在本案中，作为妇产科专科医师，依其职业经验或知识，在手术前应当预见腹腔镜操作下行子宫癌根治术范围大，常涉及输尿管边缘，如果有肿瘤组织浸润则易误伤输尿管，因此术前应做好防范工作，如留置双侧输尿导管，或者手术操作过程中应当预见该手术操作，可能会造成输尿管损伤，在切除组织时候应该确认避开输尿管。由
10、于疏忽大意而未能预见到，或者违反了手术操作规范，术前应有效防范输尿管损伤有效措施（即术前置入输尿导管），因为疏忽大意而未做，致使双侧输尿管因手术操作而损伤，属于一种以积极方式实施违反注意义务行为，虽然手术前签订了手术知情同意书，书中告之手术有可能损伤输尿管风险，但该约定不能构成免责抗辩，本案构成医疗事故。提醒注意问题：严格执行医疗常规和规范是防止医疗事故发生最有效措施，手术前、手术后应该遵循常规因疏忽大意而未遵循常常会对患者造成损害同时，也为医者带来深刻教训。所谓“不作为”，是指医务人员应该按法律和规章制度规定履行诊疗、护理职责实施某种特定行为，而消极地不去实施或不积极又不主动行为。案例3 车
11、祸致伤抢救无效，医生是否有疏忽患者任某，男，35岁，2003年3月某日6时，在驾驶小型面包车运送食品时被泥头车（大型货车）从恻面碰创，致使全身多处受伤，伤后立即被送到离肇事地点仅600米远该市某医院。在急诊抢救室进行了四肢伤口包扎、骨折固定，静脉输注平衡液1000毫升及代血浆500毫升，配血和X光照片检查，头部、腹部CT检查，诊断为左侧第二、四肋骨折，锁骨骨折，左侧气胸，左肺压缩5%，右侧胫腓骨粉碎性骨折，左侧桡骨骨折，头皮挫裂伤、失血性休克。一小时后，患者被护送到骨科病房做进一步抢救治疗。到病房时患者极度烦躁，病房医师检查患者伤情、询问其受伤经过及详细阅读X光照片、邀请神经外科医师对头皮外伤
12、进行会诊、并给予颈部深静脉穿刺、输血等诊疗措施，此时（患者被送到病房后一个半小时），患者出现呼吸微弱，血压测不到、双侧瞳孔散大、对光反射消失，生命垂危，即给予气管插管，人工呼吸等积极抢救措施，但仍无法挽救患者生命。6小时后，任某死亡。家属认为医院有疏忽才导致病人未得到及时抢救而死亡，投诉引发医疗纠纷。 本案中，患者受伤后约1O分钟内即破送到医院，在急诊科采取检查抢救措施是及时，只花了一个小时时间即完咸了刨伤肢体伤口包扎、骨折固定、输液、配血及X光检查等抢救工作。但在骨科病房，医师却没有紧迫感，病人包扎肢体敷料渗透了血液，甚至滴到床单上，却未进一步处理。在骨科病房一个半小时时间内，医师没有为患者
13、进行手术止血、输血等有效抢救工作，直到出现呼吸困难时才输血，医师这种漫不经心行为拖延了时间，使患者丧失了抢救时机。这里，骨科医生漫不经心医疗行为在主观上具有疏忽，属予一种不作为违法行为。须提醒注意问题是，在繁忙日常医疗工作中，对患者抢救应该按照病情缓急轻重进行，对急危重应给予重点看护，尤其是车祸重症外伤患者入院旱期病情观察治疗处理，更不能忽视，本案医生漫不经心工作态度，引起了患者家属对医生强烈不满和不信任，因此，医生工作态靡和责任心问题常常是患者及其家属不满和投诉焦点，一旦出现损害情形，就会引发医疗纠纷，这个方面应引起所有医务人员重视。 实践中，医务人员在诊疗护理工作中因不作为而造咸损害结果，
14、主要有以下几种情况：（1）属予临床各科诊治范围急、危、重病患，医务人员借故推诿、拒绝收治；或者借口因某种条件所限，搂诊医生对病患未做任何检查和处理，便转科、转院，以致延误、丧失有效抢救时机而造成损害结果； （2）值班医师擅离职守；或者因工作粗心大意，不仔细检查病员，不清楚了解病史、草率进行医疗处理；或者因病员病情急剧恶化，医生接到通知后无故不予诊视或者不予处理，延误抢救时机，造咸损害结果； （3）属予急、危、重病员，虽非本科急诊范围，按当时条件及医师技术水平，可以也应该积极进行抢救，或者及时请其他科窒迸行会珍或者治疗，本来可以避免造成损害结果，却因推诿、不负责任而延误抢救、治疗时机，遭成损害结
15、果。所谓“危害”，主要是指在诊疗护理实践中，不能因为从事诊疗护理医务人员有一般过失行为就构成医疗事故，必须视其行为在实际上是否造成了对患者严重损害结果，即损害结果要达到“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度才能认定为医疗事故，没有达到这种严重程度，不能简单认定为医疗事故。 在实践中，认定“严重损害结果”时应当注意以下两个问题：（1)该损害结果必须是客观存在，而非主观臆断、虚构。（2）在评定损害程度时，必须坚持实事求是科学态度，对于损害事实进行具体分析和研究。在认定损害程度时，一般应当以损害当时实际病情诊断为主，结合考虑治疗后相关情况，作出比较全面、合理结论。由于有些损害情况比
16、较复杂（如内脏器官损伤、慢性疾病等），一时难以确诊，需要经过特定时间之后才能予以确定。 案例4 患者手足被捆绑，状告侵害人身自由权2002年1月，女青年黄某因发热一周，伴头痛、头晕、肢体抽搐等症状，被送往某市医院住院治疗，门诊初步诊断为病毒性脑炎。3小时后黄某出现烦燥、表情淡漠、惊恐状、并有怕风，扇风时呈抽泣样呼吸、乏力等表现，经传染科主治医师会诊后诊断为狂犬病，并收传染科住院，发出病危（重）通知书。和此同时，医生对其采取抗病毒治疗和约束肢体措施，以防跌伤或伤及他人，并报告市疾控中心。入院第二天，黄某家属强行将患者黄某办理出院并转到其他医院治疗，经一月治疗后痊愈出院。黄某出院后以某市医院诊断错
17、误，在医院治疗期间被捆绑手脚，人身自由受限制，人身权受侵犯为由，向法院提起诉讼，要求该医院向她赔礼道歉，恢复名誉，赔偿经济损失及精神抚慰金10万元。 此案所涉及狂犬病是法定二类传染性疾病，其特点：（1）患狂犬病患者绝大多数有被爬行动物咬伤史，尤其是被未经注射疫苗猫、狗咬伤历史；（2）人被这些爬行动物咬伤后，狂犬病毒从动物唾液经伤口感染人体并侵害脑组织而发病，临床上对此病诊断目前主要是依靠患者临床表现和病史；（3）在发病早期和一般病毒性脑炎很相似，实际上狂犬病也是一种病毒性脑炎；（4）狂犬病死亡率极高，达到98以上；（5）狂犬病患者具有传染性，其传染途径也特殊，即被者咬伤或抓伤就有可能被传染，并
18、且绝大多数健康人群对狂犬病毒均无免疫力，均为易感者。 由于狂犬病具有上述特点，本案中，医务人员向患者亲属发出病危（重）通知书是一种书面病情告知；约束患者肢体是因为患者惊恐、烦躁、不配合治疗，为防止患者堕床自伤而使用医用约束带对其四肢进行必要固定，属于保护性治疗，符合医疗常规；同时也为防止患者咬伤或抓伤他人而将狂犬病毒传染给易感者，是保护患者、也是保护易感人群行为；将疫情通报疾病控制中心是法定疫情报告制度。因此，在此狂犬病案例中，医务人员医疗行为并不存在“危害性”，也未造成任何损害结果。在此案中医疗行为，即对患者进行约束及隔离是基于传染病防治法有关对传染病控制授权，不构成侵害人身自由权。本案审理
19、结果，法院依传染病防治法第3条、第21条及其他法律规定，判决驳回黄某诉讼请求。 在诊疗护理实践中，医务人员为抢救病人而造成一些损害结果，医务人员所实施这类行为是否具有违法性以及认定此类行为性质，对于正确认定是否属于医疗事故具有极为重要现实意义。抢救行为是指医务人员为了挽救病人生命、治疗疾病，在采取其他措施都不可能达到挽救和治疗目时，迫不得已而冒一定风险，甚至不得不采取损害病人一个较小利益，以保护其较大利益免遭损害行为。 实施抢救行为时，必须符合以下几个条件：（1）必须是病人患有某种疾病，具有生命危险，为了挽救其生命、治疗疾病，才能实施抢救行为；（2）病人生命危险必须是明显而存在，而不是假想、尚
20、未发生或者已经过去，才能实施抢救行为；（3）必须是在迫不得已情况之下，即采取其他措施都不足以使病人脱离危险境地时，才能实施抢救行为；（4）采取抢救行为而造成病人损害结果不能超过必要限度，即牺牲最小利益来保全最大合法利益。从客观方面来看，抢救行为虽然给病人造成了一定损害结果，但其最终目是为了维持病人生命和保护病人健康；从主观方面来看，医务人员实施抢救行为，虽然损害了病人一定合法利益，但这只是迫不得已而采取措施，其目是为了使病人能够脱离危险。医务人员在抢教过程中不存在有过失心理状态。因此，抢救行为是一种有益予病人和社会、排除社会危害性行为。对于抢救行为，只要医务人员没有超过必要限度而造成不必要损害
21、结果，就不用承担任何法律上责任。案例5 未经同意气管切开，医生有无过错1999年3月，刘某在家具城因火灾被烧伤，头、面部、四肢皮肤烧伤面积达50，深2度，伴严重吸入性损伤、休克，被送往广东省佛山市某医院烧伤科救治。由于刘某在入院不久就即出现呼吸困难，需要气管切开以改善呼吸，由于病情危急，在未经刘某及家属同意情况下，值班医师立即为刘某施行气管切开手术。 在此重度烧伤案例中，医师对严重吸入性损伤（呼吸道烧伤）患者实施气管切开手术行为就是抢救行为。它符合抢救行为构成条件：（1）患者患有呼吸道吸入性损伤，这种损伤可使呼吸道水肿，分泌物增多进而堵塞呼吸道；（2）患者吸入性损伤对生命危险是明显存在，它可导
22、致呼吸困难、窒息，甚至危及生命；（3）实施气管切开手术是在追不得已情况下，而且时机还应当把握好，要在呼吸困难早期或在呼吸困难出现之前实施；（4）实施气管切开手术不能造成患者其他损害，如损伤声带等，才是牺牲最小利益来保全最大利益。本案中，医师虽然未经患者及其家属同意施行气管切开手术，但该医疗行为属于抢救行为，符合条例第33条规定不属于医疗事故情形，“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果”，因此，该气管切开医疗行为是紧急抢救行为，医师并无过错。（四）医务人员行为和损害结果必须具有因果关系 因果关系原本是一个哲学范畴，即引起某一现象现象，称之为原因，而被某种现象所引起现象，称
23、之为结果。客观现象之间这种引起和被引起关系，就是事物因果关系。在医疗事故案件中，因果关系仅指违法行为和损害结果之间因果关系。在诊疗护理过程中，医务人员是否对所发生病员死亡或残废等损害结果承担责任、必须在查明损害结果是否由医务人员过失行为所致，即医务人员过失行为和损害结果之间具有因果关系基础上，才能认定为医疗事故，医务人员才能承担相应法律责任。通常而言，在医疗损害中，对于医务人员行为和病人死亡或者伤残之间是否存在因果关系，可归为以下几类：（1）一因一果，即一个损害结果是由一个违法行为所造成。这是最简单一种因果关系。（2)一因多果，即一个违法行为同时引起多个损害结果。这里多个损害结果，即可以是多个
24、受害者同时受到损害，也可以是一个受害者受到多种损害。（3)多因一果，即一个损害结果是由多个违法行为造成。这一类型因果关系又包括以下几种具体情况：多个医务人员行为共同导致一个损害结果发生；医务人员行为和病人及家属行为共同导致一个损害结果发生；第三者行为和医务人员行为共同导致一个损害结果发生；客观原因和医务人员违法行为结合导致损害结果发生。这里客观原因包括外界客观原因和病人病情发展内在客观原因。外界客观原因通常是指在诊疗护理过程中，由于某种非人力外界因素介入（如诊疗护理仪器故障等），加上医务人员违法行为，而导致病人损害结果发生。在这种情况之下，通常可以视具体情况减轻医务人员法律责任。病人病情发展内
25、在客观原因，实际上就是疾病自然转归情形，当其和医务人员违法行为共同导致病人损害结果时，通常是医务人员违法行为只是加速了病人损害结果。因此，在这种情况之下，一般应当视具体情况减轻或者免除医务人员法律责任；复合型多因一果，即上述各种情况结合在一起导致一个损害结果。（4）多因多果，即多条违法行为共同造成多个损害结果发生。 对于以上多因两种类型因果关系，在分析并认定医务人员责任时，还应当注意以下几方面问题：（l）区分直接原因和间接原因。直接原因是指不需要和其他因素相结合，就可以直接引起损害结果发生原因。间接原因是指只有其他因素介入，才可能产生损害结果。最典型间接原因就是病人先受到他人伤害，后来就医时因
26、医务人员失误而造成死亡、伤残等损害结果。（2）区分主要原因和次要原因。在直接原因为多个原因时，还要恰当地分清主次，才能准确、公正、合理地确定各自责任。（3）区分原因和条件。行为人行为引起并足以使损害结果发生，是原因；行为人行为仅是促进损害结果发生，则只是条件。两者区别在于：原因是结果得以产生内在动因，而条件则只能对结果起到促进作用。 因果关系问题作为认定医疗事故构成要件之一，是处理医疗事故时必须明确认定；而在实践中又极难认定问题。这就要求纠纷处理者和纠纷当事人，既掌握因果关系基本知识，又要了解因果关系在实践中各种类型以及应当注意一些细节问题。只有做到全面严谨，才能正确认定是否构成医疗事故并做好
27、相应处理工作。 案例6 术中输血染丙肝，究竟谁之过1994年，徐某上学途中被汽车撞伤，致右股骨中段粉碎性骨折，当即被送往解放军某医院住院治疗，徐某做手术时，被输入了武汉某中心血站供给新鲜血液300毫升。手术前解放军某医院只对徐某进行了甲型、乙型肝炎和血性检查，未进行丙肝抗体检查。20天以后，解放军某医院对徐某伤情进行复查，其向主治医生反映出院后食欲差、乏力等症状，医院当日对徐某进行了抽血化验检查，又经10日，抽血报告结果为丙肝抗体阳性（即患有丙肝）。5日后徐某住进武汉市某传染病医院，并进入院病情检查，结果为丙肝抗体阳性，诊断为急性无黄疸丙型病毒性肝炎。经治疗于半个月后出院。 本案中，患者徐某住
28、院期间曾输血治疗，之后又患丙肝，有理由怀凝该丙肝是由输血引起。但输血只是感染丙肝一种途径，不是惟一途径。如何确定输血和丙肝之间有无因果关系，血站只有在被证明输血和感染丙肝之间有因果关系时才承担责任。 根据必然因果关系理论：侵权行为或违约行为同损害结果之间应当具有内在、本质、必然联系，如果病人不能举证证明直接因果关系是输入患者体内血液带有丙肝病毒，则血站不承担责任。但是，近几年来司法实践中，必然因果关系理论逐渐被“相关因果关系理论”代替，相关因果关系理论主要内容是：必然因果关系是哲学上因果关系理论，注重是事物之间逻辑联系，因而在现实中，受制于人知识、经验和能力，难以把握某一特定行为同某一特定结果
29、之间是否存在客观、本质、必然联系。 而根据相关因果关系理论，只需要依一般社会知识，按照当时社会所能达到知识和经验，判明违法行为同损害结果之间在通常情形下存在联系可能性。根据相关因果关系理论去认定输血同感染丙肝之间因果关系，只要举证证明曾输过血站提供血液，并在丙肝潜伏期内（一般为2周至6个月）感染上丙肝，而血站又不能举证证明该输入徐某身体内血液不带有丙肝病毒，或丙肝是通过其他途径感染，就可以认定输血同感染丙肝之间具有因果关系，本案依相关因果关系理论就可推定徐某染丙肝是由输血引起，责任应由血站承担。三、和医疗事故相关几种情形 在诊疗护理过程中发生损害结果，并非均为医疗事故，只有符合医疗事故构成要件
30、才能认定为医疗事故。因此，在实践中，准确认定不属于医疗事故情形就显得异常重要了。依照条例第33条中规定了：有下列情形之一，不属于医疗事故：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果；(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果；(四)无过错输血感染造成不良后果； (五)因患方原因延误诊疗导致不良后果； (六)因不可抗力造成不良后果。 在医疗实践中，主要存在几种不属于医疗事故情形，在临床上将其称之为医疗差错、医疗意外、并发症、患方不配合治疗及疾病自然转归等。 正确理解法规条文规定精神，对
31、于准确地区分医疗事故和非医疗事故具有重要现实意义。(一)医疗差错 医疗差错，是指在诊疗护理过程中，虽然由于医务人员过失行为而给病员造成了一定程度损害结果，但尚未达到条例中所规定严重程度。有学者认为，医疗差错是指因诊疗护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外一般损害和痛苦。具体来说，医疗差错就是由于诊疗护理中过失行为而给病员造成低于四级医疗事故损害结果。也就是说，医疗差错和医疗事故行为性质是一样，只是由于前者并未达到法规规定严重程度，而不能被认定为医疗事故。医疗差错本身又分为严重差错和一般差错。 一般医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病员身体健康造成损害，也
32、没有任何不良后果。严重医疗差错是指在诊疗护理过程中，由于医务人员诊疗护理过失行为，给病员身体健康造成了一定损害结果，延长了治疗期间，给病员带来了痛苦，但并未造成病员其他不良后果。 在医疗实践中，区分严重医疗差错和一般医疗差错关键是对病员身体健康是否造成影响，造成一定影响，就属于严重医疗差错；未造成影响，则属于一般医疗差错。 案例7 反反复复4次手术，是否构成医疗事故患者曾某，男，29岁，2003年1月开摩托车途中和小汽车相撞，致头部、肢体多处受伤，被送往广东省佛山市某医院急救，经X光照片检查及CT检查结果为颅脑损伤，右侧额叶脑挫伤、颅内蛛网膜下腔出血，头皮挫裂伤、股骨右尺骨粉碎性骨折。由于颅脑
33、损伤严重，患者先住入颅脑外科抢救，肢体骨折暂时行外固定治疗。3天后颅脑损伤病情控制，病人转移到骨科并行第一次手术冶疗，进行右尺骨骨折钢板内固定，右股骨骨折髓内钉内固定。手术后右前臂石膏托外固定。术后第14天患者自行下地活动，被医务人员发现后给予批评，同时嘱咐：未经医务人员批准不得下地活动，否则易造成骨折移位，影响愈合。曾某下地活动后第二天手术伤口渗血，呈持续性外渗，局部伤口给予加压包扎仍不能完全控制，并伴有发热症状，医师考虑有骨折创面血管损伤或细菌感染决定给患者进行第二次手术。手术中清除伤口内血块约600毫升，并将清除之血块进行细茵培养，结果为尿肠球茵生长，此种细茵对大部分抗生素均有耐药表现，
34、仅对万古霉素药物敏感，检查原手术伤口，未发现有活动性出血。第二次手术后16天又再出现类似伤口渗血，医师认为有小血管损伤未修复才导致反复出血，于是又再次从原手术伤口进路进行第三次手术止血。此次将原手术伤口（右大腿外侧）扩大达30cm长，仍未发现伤口内有血管损伤所致活动性出血征象。第三欢手术后伤口仍有渗血现象，持续两周，患者体质渐差，严重贫血，营养不良，食欲、睡眠极差，在此情况下，给予输血、营养支持治疗外，考虑伤口内有血管损伤出血，进行血管造影检查及彩色B超检查，仍未能明确是否有血管损伤。由于出血原因不能确定，医院组织全院大会诊，色括血管外科、显微整形外科、普外科、感染科、骨科等部门，会诊结果认为
35、出血原因可能是第一次手术后患者，下地话动时，骨折碎片移动，刺伤血管所致，或者伤口内感染致出血，决定还是要通过手术冶疗。会诊后第二天进行第四次手术，此次考虑到有血管被刺伤可能，决定从右侧大腿内侧进路而不从原手术伤口、大腿外侧进路，手术过程中再进行动脉造影，结果显示在大腿中下段股深动脉分枝有三处血管损伤出血，经采用右股深动脉介入海绵、栓塞动脉及股深动脉结扎止血，并对右大腿外侧伤口清除血块清洗创面。此次手术后，伤口出血控制，病情稳定，患者逐渐康复。 在本案中，患者原本只需经历一次手术即可康复，但却经历了4次手术，历时6周，经济上多花了约4万元。分析原因，有三种情形：（1）患者违反医嘱，擅自下地活动，
36、导致骨折碎片移位而刺伤血管致手术伤口渗血，属予患方责任；或（2）从第二次手术中清除之血块进行细菌培养结果看骨折手术刨面有感染细菌为尿肠球菌（一种人体大肠内寄生细菌），有可能是自身肠内细菌，经血液循环而感染了手术伤口，属于并发症；或（3）由于第一次手术操作上误伤血管而引起。 该患者经治疗后痊愈出院，没有造成身体损害结果。根据条例第4条规定：根据对患者人身造成损害程度，医疗事故分为四缀：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：造成愚者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身损害其他后果。此案例结
37、果未达到医疗事故损害最低标准，朱构成医疗事故。但在该医疗过程中，医师医疗行为存在过失，使患者反反复复手术4次，延长了治疗时间，增加医疗费用，并造成一定痛苦，应属于严重医疗差错。 构成医疗事故应当达到一定人身损害程度，有些损害尽管尚不构成医疗事故，但在医疗过程中有明显过失，并给患者造成一定程度损害后果，包括经济上损害等，属于医疗差错，医疗机构也应当承担相应过错民事责任。在医疗纠纷中不构成医疗事故，并非就是医疗机构在对患者实施医疗过程中没有过错。患者到医院就诊，同医院建立了一种医疗服务合约关系，医院应为患者提供医疗服务，当这种服务存在瑕疵时，在法律上就认定为医疗机构存在过错，就应当承担相应法律责任
38、。(二)医疗意外 医疗意外是指在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生了不良后果，以及在现有医学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果。由此可以看出，医疗意外发生，并非医务人员过失行为所引起，而是由于病员自身体质变化或特殊病情所导致，其发生不是医务人员通过现代医学科学技术所能够预见和避免。条例第33条规定“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范不良后果”，属于医疗意外。 案例8 术中呼吸骤停，医疗意外？抑或医疗事故2003年11月5日，患者梁某，女，52岁，因反复右上腹部隐痛10年，伴低热、黄疽8天入住佛
39、山市某市医院，患者30年前曾因胆囊炎施行胆囊切除手术。经核磁共振、B型超声波及X线胆道造影等检查明确诊断为慢性胆道炎症，肝内胆管多发性结石，决定行手术治疗。手术过程中由于肝内胆管结石多，部分难以用胆道镜等器械取出，为了尽量取出肝内胆管里结石，手术医师采用3双氧水冲洗肝内胆管，这时患者突然呼吸停止，血压急剧下降，血氧饱和度为零，瞳孔散大，仅有微弱心跳，即出现肺栓塞严重医疗意外，患者处于死亡边缘。当时，麻醉医师立即用人工辅助呼吸，强心药及静脉注射无水酒精等抢救措施，患者恢复血压，再经高压氧等针对缺血缺氧性脑病抢救冶疗，两周后患者得以完全康复。 在本案中，患者能从死亡边缘抢救回来，并非是偶然巧合因素
40、，而是该医院医疗技术水平、管理水平综合体现。首先是对患者麻醉采用了气管插管、呼吸机辅助呼吸，手术过程中麻醉医师寸步不离，密切监测患者各种生命体征数据，在患者呼吸停止，血氧饱和度降低至零时，能准确判断出是肺空气（氧气）栓塞引起，采用人工辅助呼吸及静脉注射无水酒精等抢救措施及时正确，包括急救后针对脑缺血缺氧性脑病高压氧治疗等一系列措施，才使医疗意外出现没有导致医疗损害结果。此例患者呼吸骤停是在手术过程中突然发生，是医务人员难以预料和防范，属于医疗意外。 医疗意外具有以下两个基本特征：（I）病人死亡、残废或功能障碍不良后果发生在诊疗护理过程中；但医疗意外发生并不必然导致医疗损害结果。（2）不良后果发
41、生，是医务人员难以预料和防范；或者说是他们不能抗拒或者不能预见原因引起。 医疗意外和医疗事故中疏忽大意过失极为相似，两者均为对损害患者人身结果出现没能预见，在实践中很难加以区分，因此，严格区分两者对于解决实际上出现医患关系问题具有非常重要现实意义。尽管两者具有某些相似之处，但仍存在明显区别。医务人员对于危害结果发生不能预见或者难以预见情况，属于医疗意外；医务人员对于损害事实出现应当预见和能够预见却没有预见到情况，则属于疏忽大意过失。其中，对于能够预见和难以预见界定，应当根据医务人员客观技术条件和岗位责任制要求以及其个人经验和以往病例来加以判断。(三)并发症 并发症是指某一种疾病在诊疗护理过程中
42、，发生了和该种疾病相关其他一种或者几种疾病病理状态。这里所说并发症，则是指在诊疗护理过程中，由于一种疾病并发另外一种或者几种疾病，而后者发生是医务人员难以预料和防范。因此，如果并非医务人员诊疗护理过失所致，一种疾病并发另一种或者几种疾病所导致不良后果，由于缺乏医疗事故主观构成要件，不属于医疗事故。 归纳起来，并发症具有以下三个基本特征：(1)后一种或者几种疾病发生是由前一种疾病所引起；(2)后一种疾病出现具有突发性，即前后疾病之间不具有自然规律上必然因果关系，只具有偶然因果关系；(3)后一种疾病出现并非由于医务人员过失所导致。 案例9 巨大肿瘤切除遭遇大出血，起死回生论及并发症2003年9月1
43、2日，夏某，女，46岁，因下腹部肿物20年，伴便血，头晕不适一年而到市某医院住院。入院皖检查下腹部有一手术疤痕8厘米长，下腹部触及肿物约12x18厘米移动性差，质地中，化验结果血红蛋白828克/升，核磁共振检查结果盆腔肿物11.6x13.7x16厘米，子宫、膀胱、直肠均受压、移位。肛镜检查齿线上3、6、9点粘腹隆起、充血。临床诊断为：（1）腹部肿物（肿物性质待查）；（2）混合痔；（3）失血性贫血。既往病史：20年前曾做剖腹产手术，手术过程即发现盆腔有肿物，但由于当时医师无把握切除肿物而放弃。2003年10月17日在静脉复合全身麻醉下行腹部探查拟行盆腔肿物切除手术，切除肿物病理检查为神经瘤（一种
44、易出血或难以止血肿瘤）。在分离肿物时因肿物包膜血管破裂出血或者是骶前静脉丛破损出血，出血量达15000毫升（相当于正常人体总血量3倍），并发休克，弥谩性血管凝血（DIC）等严重并发症，患者处于死亡边缘。经大量输血及止血、抗休克等措施抢救才脱离危险。 本案例手术过程大量出血，导致失血性休克，弥漫性血管内凝血等严重情况。尽管术前病历资料显示，从肿物紧贴盆腔及骶骨前间隙判断，已经预料到万一损伤骶前静脉丛就会导致大出血后果，并做了相应术前准备工作，但手术复杂性、难度以及出血量远远超出术前预计，此种情况是医务人员难以预料和防范，符合并发症特征，此案属于并发症。 类似本案情况在20世纪80年代初期，该医院
45、也曾发生，当时手术中也是损伤骶前静脉丛，致大出血并发症，在用完血库血源后，有医师护士都参和了献血来抢救病人，但仍回天乏术，眼睁睁在手术台上看着病人死亡，因此，在临床工作中，对一些检查治疗措施如胃镜检查、肠镶检查，肝脏肾脏穿刺检查、手术治疗、介入治疗等，可能在原有疾病基础上引起并发症发生，在检查治疗前应做好充分准备工作。如：组织手术医师、麻醉医师、输血科医师、病理科医师、影像科医师等讨论病情，制定详细且具体手术计划和步骤，并对可能发生大出血制定抢救预案，例如控制血压麻醉、充足血源准备、减少损伤出血微波手术刀等等，甚至还可计划在手术过程中仅部分切除肿物或不切除肿物仅做病理检查保守治疗方案筹，以确保
46、检查治疗安全。(四)患方不配合治疗 患方不配合治疗是指因患者及其家属原因延误诊疗而导致了不良后果。在医疗实践中，经常出现某些患者及其家属在医务人员诊疗护理过程中，不如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药，不接受做必要检查治疗等情况。因此，使得医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因，以至于延误治疗或者抢救时机，给病人自身造成不良后果。在这种情况下，由于医务人员不具有主观上过失，因此不构成医疗事故，自然也就不应当承担法律上责任。 案例10 私自服药猝死，责任谁负患者甲，男，56岁，因左胸痛、呼吸困难3小时入院。患者自己陈述，入院前3天练气功后左胸痛、胸闷、心悸、气短、大
47、汗不止、口唇发绀，既往有肺结核30年、肺气肿10年病史。经X光检查，诊断为慢性纤维空洞型肺结核并左侧自发性气胸。在患者住院期间，未经医生允许，家属自行给患者口服心得安。服药后立即昏迷，口唇及面部发绀，呼吸困难。立即进行人工呼吸，心脏复苏等措施，抢救无效死亡。患者死亡后，其家属对治疗过程产生怀疑，认为医院抢救不力，遂形成医疗纠纷。该病例经调查，查明患者在住院期间曾服用心得安药导致呼吸衰竭而死，院方对此不应负有责任。经医院向患者家属详细解释，家属后悔莫及。 此案例属于患者不遵守医院有关规章制度而引起医疗以外原因纠纷。因为按照医院规定患者在接受医院治疗过程中，未经医院允许，不得自行服用药物；患者自行
48、服药不仅影响治疗方案及效果，而且具有极大危险性，在出现不良后果时，医院无法负责，只能由患者本人及其家属自己负责。 应提醒注意是，对于一些患有严重疾病特别是有器官功能障碍患者，像高血压、心脏病、糖尿病等，医务人员应当特别提醒患者及亲属，配合治疗还包括在日常生活饮食、起居等方面要注意事项。(五)医用产品损害 医用产品损害是指因医疗机构使用医用产品而导致了不良后果。在医疗过程中，经常需要使用植入人体内部产品，常见如骨折内固定材料，如果这类产品质量、灭菌、生物活性等指标有缺陷，植人人体后就可导致不良后果。 案例11 置入人工关节断裂，责任谁担患者梁某，女，60岁，1996年7月15日，在家洗澡时不小心跌倒，伤后左侧下肢活动障碍，疼痛，被送到某医院就医，X光照片检查显示左侧股骨颈管折，医院为医生施行人工全髋关节置换手术，置入某进口品牌人工全髋关节假体，手术效果理想，术后患者下肢功能恢复，行走自如。7年后，即2003年6月起在无外伤等情况下，患者出现左侧髋关节疼痛、乏力、跛行等症状，圣X光检查结果为髋关节人工假体断裂。患者以手术